癌痛放療中止痛藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)淺談

余宗艷,邵秋菊,齊宇紅,周蘇娜,梁　軍

(空軍軍醫(yī)大學(xué)(原第四軍醫(yī)大學(xué))唐都醫(yī)院放射治療科,西安　710038;*通訊作者,E-mail:liangjun1964@126.com)

我國每天惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)已達(dá)到1 200例,而癌痛作為腫瘤最常見伴隨癥狀,治療現(xiàn)狀不容樂觀。癌痛亦可引起機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致體內(nèi)多種應(yīng)激激素的釋放,影響機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的功能,使病情惡化,嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量,而在癌痛患者中有56%-82.3%的患者疼痛沒有得到規(guī)范有效的治療[1]。實(shí)際上,癌痛患者需要接受綜合治療、精準(zhǔn)治療以及相對(duì)個(gè)體化的治療。關(guān)于癌痛治療方式及現(xiàn)狀的文獻(xiàn)不計(jì)其數(shù),但是,關(guān)于癌痛患者在接受放射治療期間如何與藥物有效配合的問題,并未有太多文獻(xiàn)參考或共識(shí)?，F(xiàn)將我科多年來癌痛患者放療與藥物治療配合過程中遇到的問題及取得的成績回顧性分析總結(jié)如下。

1　癌痛的藥物治療

隨著鎮(zhèn)痛理念的不斷發(fā)展,癌痛管理在我國越來越受到重視,管理水平也在逐步提高。并且隨著三階梯癌痛治療原則的應(yīng)用與發(fā)展,我國醫(yī)師在用藥方面也發(fā)生了如下演化:首先,對(duì)疼痛評(píng)估的深化。全面、及時(shí)、準(zhǔn)確的癌痛評(píng)估是確保止痛適宜治療的前提條件,也是判斷癌痛療效的必要基礎(chǔ)。其次,對(duì)第2階梯用藥的淡化。第三,對(duì)某些傳統(tǒng)代表性止痛藥物(阿司匹林、可待因)的邊緣化。第四,對(duì)第2,3階梯阿片類藥物選擇的多樣化。第五,使用強(qiáng)阿片類藥物止痛有條件的全程化(用于各個(gè)階梯)。第六,癌痛治療使用輔助性藥物的專業(yè)化。隨著對(duì)止痛藥物研究的不斷深化,用藥的經(jīng)驗(yàn)日益豐富,更加個(gè)體化的整體止痛治療必將使患者獲益[2]。

癌痛治療過程中,還要強(qiáng)調(diào)其伴隨癥狀的輔助治療。因?yàn)樘弁纯蓮纳?、心理、社?huì)和精神等多個(gè)方面影響患者的生活質(zhì)量[3],并且癌痛治療不足時(shí),可直接影響患者的生活質(zhì)量,并成為焦慮抑郁情緒的主要原因,需要給予必要的心理支持和干預(yù)治療[4]。根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則,輔助藥物可以用于癌痛治療的任何一個(gè)階梯,與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、減輕阿片類藥物不良反應(yīng)的作用,尤其適用于對(duì)阿片類藥物部分敏感的神經(jīng)病理性疼痛。常用的輔助鎮(zhèn)痛藥物包括:抗抑郁藥(TCAs代表藥物包括:阿米替林及去甲替林等)、抗驚厥藥(加巴噴丁、卡馬西平)、皮質(zhì)類固醇激素(地塞米松)及NMDA受體拮抗劑(氯胺酮)等[5],此外配合瀉藥(乳果糖、番瀉葉)及中醫(yī)(中藥、針灸與推拿)針對(duì)惡心、嘔吐及便秘等不良反應(yīng)的預(yù)防和處理。

2　癌痛的放射治療

中國腫瘤患者中約有70%接受放療,據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì),約有45%的惡性腫瘤可以治愈,22%為手術(shù)治愈,18%為放療治愈,5%為藥物治愈[6]。放療有較手術(shù)有更廣泛的適應(yīng)證,根據(jù)NCCN指南(美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，National Comprehensive Cancer Network),放療可作為部分腫瘤的首選治療、或者術(shù)后治療、或者術(shù)前治療、或同步放化療等。

在此處,強(qiáng)調(diào)放射治療對(duì)于那些癌癥晚期并伴有明顯癌痛患者的治療作用。諸如鼻咽癌、顱內(nèi)原發(fā)腫瘤、腦轉(zhuǎn)移癌引起的頭痛;肺癌、縱隔腫瘤、胸膜間皮瘤等引起的胸痛;可切除或不可切除的中晚期胰腺癌、肝癌、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌引起的腹痛。癌痛的放療不僅包括原發(fā)腫瘤的治療,使原發(fā)病灶縮小,從而減輕或消除腫瘤浸潤、壓迫引起的疼痛,而且包括可以有效緩解骨轉(zhuǎn)移癌所致的病理性、神經(jīng)性疼痛[7]。下面將以我科收治的疼痛最明顯的骨轉(zhuǎn)移癌和胰腺癌所致的癌痛治療為例簡(jiǎn)單闡述。

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的一個(gè)重要的并發(fā)癥,放射治療的主要目標(biāo)是緩解疼痛,減小腫瘤體積,保護(hù)相鄰神經(jīng)不適,從而改善患者生活質(zhì)量。放療對(duì)于骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛緩解率在85%以上,約50%能完全消失;50%以上的疼痛在放療1-2周內(nèi)開始緩解,90%的疼痛能在3個(gè)月內(nèi)緩解[8]。此外,已被證實(shí)骨痛癥狀緩解后24 h內(nèi)初始放療,可以減少炎癥細(xì)胞和化學(xué)疼痛介質(zhì)參與這種快速反應(yīng)[9]。

體外放療及近距離放療在胰腺癌的癌痛治療中療效顯著,有研究表明放療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí),許多患者的疼痛也得到了緩解[10-12]。Wang等[13]腹腔鏡引導(dǎo)下對(duì)14例晚期胰腺癌患者進(jìn)行放療,除治療腫瘤外,87.5%的患者疼痛癥狀得到緩解。Jin等[14]關(guān)于22例晚期胰腺癌患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡下給予近距離放療并聯(lián)合化療的研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn),故放射治療在胰腺癌治療中可以有效緩解患者癌痛癥狀,進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

綜上所述,盡管放射治療對(duì)諸如中晚期胰腺癌、骨轉(zhuǎn)移瘤等原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶所致的癌痛療效顯著,但在治療過程中,我們常常需要面對(duì)那些因癌痛而無法完成放療定位,更無法配合后續(xù)每日一次的治療擺位的困境。這時(shí)需要配合藥物治療,關(guān)于癌痛患者的放療與止痛藥物究竟應(yīng)如何配合,目前尚未達(dá)成共識(shí)。

3　放射治療與藥物治療有效配合

基于我科76例癌痛患者的數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)在放療定位、擺位后患者NRS評(píng)分升高,爆發(fā)痛次數(shù)增加(見圖1,2),這會(huì)增加患者對(duì)治療的抗拒性,因此需要在放療期間提高癌痛控制。我科參考癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)經(jīng)驗(yàn),制定了《唐都醫(yī)院放射治療科癌痛患者規(guī)范化治療臨床路徑》及《唐都醫(yī)院放療科癌痛藥物配合指南》。

圖1　定位前后、擺位前后NRS評(píng)分變化

圖2　定位前后、擺位前后爆發(fā)痛次數(shù)變化

《唐都醫(yī)院放療科癌痛藥物配合指南》如下:首先進(jìn)行疼痛評(píng)估,若未使用長效鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)滴定,依據(jù)WHO三階梯止痛原則及EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會(huì))指南中口服給藥首選原則[15,16],我們選擇鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定)進(jìn)行滴定,起始劑量為20 mg,12 h一次,若給藥后NRS評(píng)分為2-3分直接安排定位,隨后安排放療;若奧施康定給藥后NRS評(píng)分仍大于4分,定位前20 min給予口服即釋嗎啡片10 mg,若NRS評(píng)分下降超過2分,給予安排定位,若NRS評(píng)分下降小于2分,再次給予口服即釋嗎啡20 mg,1 h后評(píng)估,NRS評(píng)分下降超過2分,則給予安排定位,隨后安排放療。在定位及擺位過程中,爆發(fā)痛的次數(shù)增加,依據(jù)“TIME”原則加量(見圖3)。

圖3　放療科癌痛藥物配合指南(此指南版權(quán)歸唐都醫(yī)院放療科)

自我科放療與藥物配合指南建立以來,放療患者(尤其是伴癌痛患者)明顯獲益。首先,治療依從性顯著提高;其次,因疼痛控制不佳原因?qū)е碌姆暖煏和，F(xiàn)象明顯減少;第三,患者對(duì)放療的滿意度較高;最后,隨著上述問題的改善,可以明顯減少因多次定位所致體模資源消耗,可以縮短技術(shù)員治療擺位時(shí)間,縮短患者總放療時(shí)間,為后續(xù)有效的抗腫瘤治療提供更多機(jī)會(huì)。

2011年在衛(wèi)計(jì)委的推動(dòng)下各地都在進(jìn)行《癌痛規(guī)范化治療示范病房》的建設(shè),不論從技術(shù),還是從政策等方面都提高和保證了癌痛治療的規(guī)范化。癌痛藥物治療在種類、用藥途徑、輔助用藥和減少副作用等方面都取得了較大的進(jìn)展,有效地減輕疼痛及癌癥治療帶來的身體及心理負(fù)擔(dān),維護(hù)和提高了患者的生活質(zhì)量。治療體會(huì)主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面:首先,強(qiáng)調(diào)改變醫(yī)生的觀念,塑造治病全局觀。我們需要明白癌痛治療與抗腫瘤治療同等重要。不僅僅治病,更要求救人,讓患者在放療或治療過程中感受到愛與希望,實(shí)現(xiàn)真正無痛[17]。其次,盡早對(duì)癌痛患者進(jìn)行常規(guī)、量化、動(dòng)態(tài)及全面評(píng)估并詳細(xì)記錄。要求尊重患者的感受,相信患者的主訴。我科要求對(duì)于來診患者3 h內(nèi)完成疼痛評(píng)估,強(qiáng)調(diào)對(duì)疼痛病因及類型、發(fā)作情況、止痛治療、重要器官功能、心理精神、家庭及社會(huì)功能及既往史的了解,做到常規(guī)評(píng)估、量化評(píng)估、動(dòng)態(tài)評(píng)估、全面評(píng)估并記錄。第三,強(qiáng)調(diào)對(duì)患者及家屬關(guān)于癌痛的健康教育、知識(shí)宣教及康復(fù)指導(dǎo)。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)成人癌痛指南明確指出健康教育能帶領(lǐng)家屬及患者走出疼痛誤區(qū),增加疼痛相關(guān)知識(shí)的了解及治療依從性,改善患者生活質(zhì)量。在患者癌痛治療過程中,我們常常發(fā)現(xiàn)家屬未能做到輔助督促作用,存在著部分患者私自減少服藥次數(shù)或用藥劑量、不按時(shí)服藥或自行改服其他止痛藥物等現(xiàn)象,導(dǎo)致疼痛無法理想控制[18]。并且對(duì)于初診患者、老年患者、低文化水平患者由于知識(shí)掌握少、溝通交流能力低下也容易導(dǎo)致其用藥依從性低下,所以疼痛目標(biāo)管理需要醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬三方共同協(xié)作來完成。使癌痛患者在放療過程中能有較好的心理狀態(tài),使患者感受被家人關(guān)愛,更好地配合治療與護(hù)理,從而提高了患者的生活質(zhì)量[19]。第四,強(qiáng)調(diào)輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用。最后,希望能推行放療患者的標(biāo)準(zhǔn)化共識(shí)。只有我們每一個(gè)人都做到癌痛的規(guī)范化治療,才能提高患者的獲益。希望通過我們共同的努力,能讓患者實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)離癌痛,善待生命的美好愿望。

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