單點注射A型肉毒素矯正咬肌肥大的作用評估

蔣邦紅,宋培軍,張逸超,徐　靜,張　莉*

(1蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院整形外科,蚌埠　233000;2蚌埠市第二人民醫(yī)院超聲科;*通訊作者,E-mail:drzhangli65@163.com)

隨著現(xiàn)代審美觀念的發(fā)展,亞洲女性越來越偏愛“瓜子臉”型,這種臉型呈橢圓狀,線條柔和,更能體現(xiàn)出柔美的面部外型,因此被大眾所追捧。對于咬肌肥大而呈現(xiàn)的“方臉”外型,傳統(tǒng)的矯正方法是以外科手術將咬肌組織部分切除、離斷為主[1],但具有一定的風險,術后也可能會出現(xiàn)血腫、感染、神經血管損傷、咀嚼無力等并發(fā)癥[2]。自1994年Smyth等[3]和Moore等[4]首先報道將A型肉毒素運用到良性咬肌肥大患者的矯正,A型肉毒素注射矯正咬肌肥大的方法很快推廣到全世界并在臨床中廣泛應用。在臨床治療中,注射方法并沒有統(tǒng)一的標準,目前以單點注射和多點注射為主[5]。本研究收集2016-2017年接受A型肉毒素注射矯正咬肌肥大的患者45例資料,從注射前后正面照片、B超測量咬肌厚度、患者痛覺評價及滿意度三個方面進行對比觀察,旨在評價設計出一種操作方便、效果確切的注射方法。

1　資料與方法

1.1　研究對象

收集2016-01～2017-01于我科室就診的雙側咬肌肥大患者,共45例,男女不限,年齡18-39歲,身體健康,既往無注射A型肉毒素史及其他慢性病史。告知本次實驗內容及目的,取得患者同意后分成兩組,其中實驗組15例患者行單點注射法,對照組30例患者行多點注射法治療。隨訪時間為3-6個月。

1.2　注射方法

將A型肉毒素(蘭州生物制藥生產,100 U/瓶,4 ℃冰箱保存凍干粉劑)加入0.9%生理鹽水2 ml稀釋,輕輕搖晃直至完全溶解,取2支1 ml注射器,每支吸取1 ml備用。75%醫(yī)用酒精消毒患者兩側面頰。

單點注射:囑患者用力咬合,觸摸咬肌形態(tài)及膨大范圍。口角至耳垂連線至下頜緣上方,觸及咬肌最隆起部位標記為注射點(如圖1A中“1”點所示)。垂直肌纖維方向進針,至有明顯阻力處回抽無出血后推注0.2 ml混合液,即10 U,后退針至皮下脂肪層,用上述方法分別于中心點上下左右1 cm處輻射狀注射,每點0.2 ml混合液,即10 U,單側劑量50 U,雙側共100 U。注射過程中只刺破皮膚一次。

多點注射:口角至耳垂連線下方的咬肌范圍內標記注射點,最膨大處標記1點,此點外下方及內下方約1.5 cm處,標記第2,3點,兩點間距約2.0-3.0 cm,方向平行于下頜緣。1點處注射0.4 ml混合液,即20 U,2,3點處注射0.3 ml混合液,即15 U。單側劑量50 U,雙側共100 U。注射過程中刺破皮膚3次(如圖1B中“1、2、3”點所示),兩側注射劑量可按Xie等[6]給出的標準進行調整。

圖1　兩種注射方法操作示意圖Figure 1　Diagram of injection of two methods

1.3　觀察指標及方法

1.3.1注射前后正面照片告知患者照片資料的用處,于術前及術后1個月經同意后拍攝,其中6位病人隨訪困難,囑病人自行拍照留檔,統(tǒng)一背景顏色,光源為白熾燈,距離人像1 m,正位照,鼻背居照片正中。拍攝時囑患者放松咬肌。

1.3.2B超測量注射前后不同時期咬肌厚度B型超聲(GE,VIVID7,美國)分別于注射前、注射后1個月、3個月、6個月測量咬肌在放松時最厚處的厚度,范圍位于口角與耳垂連線下方,下頜緣上方。

1.3.3患者痛覺評價及滿意度調查術后即刻詢問患者有無不適,用NRS(數字評定量表)將疼痛程度分為0-10分[7],由11個整數組成,“0”代表沒有疼痛,“10代表”最難以想象的疼痛,按此方法采集患者的疼痛評價結果。

術后第1個月,3個月、6個月進行隨訪,詢問療效,不良反應及面型變化等情況,調查患者滿意度。評價指標分為非常滿意、一般、不滿意。

1.4　數據統(tǒng)計

2　結果

2.1　注射前后正面照片

45例患者注射后均取得滿意效果,手術前后對比照片見兩側面頰寬度明顯縮小,面部輪廓更加柔和,患者主訴的“方臉”得到有效的改善(見圖2)。其中有19例患者主訴注射后1周內曾有輕微咬合無力感,無特殊處理后可自行緩解。

圖2　A型肉毒素注射肥大咬肌前后對比Figure 2　Comparison of photograph before and after injection of botulinum toxin type A

2.2　B超測量咬肌厚度

同一操作醫(yī)生對45例患者進行B超檢測,采集不同時期兩種方法注射前后的咬肌厚度。兩種方法測得的咬肌厚度在注射后第1，3，6個月與注射前相比均明顯變小,各時期差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。但相同隨訪時期兩種注射方法所得的數據間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

注射方法注射前術后1個月術后3個月術后6個月單點注射法113±239103±19575±11393±118多點注射法121±174104±18779±13695±122

兩組間相同時期咬肌厚度比較,P>0.05。不同時期所測得咬肌厚度比較,F單點注射=12.46,P<0.001;F多點注射=38.66,P<0.001;不同時期兩兩比較,P<0.05

2.3　患者痛覺評價及滿意度調查

采用單點注射法的患者自述注射過程較輕松,沒有明顯的疼痛感,僅推注藥物時有酸脹感,15例患者的痛覺評分的均值為1.4分,且注射后幾乎無出血,術后無一例出現(xiàn)局部淤青或紅腫,其中非常滿意的患者為14人,占93.3%,一般的患者為1人,不滿意患者為0人;采用多點注射法的患者自述注射過程疼痛感較明顯,其中有1例患者注射后出現(xiàn)惡心,頭暈,休息后緩解。30例多點注射患者的痛覺評分的均值為5.3分,有5例患者注射后局部出現(xiàn)淤青或紅斑,無特殊處理后1周內緩解。多點注射的滿意度調查結果中非常滿意的患者為21人,占70%,一般的患者為6人,不滿意的患者有3人(見表2)。

表2患者痛覺評價及滿意度調查結果

Table2Painassessmentscoreandsatisfactionsurveyresults

注射方法痛覺評分非常滿意(%)一般(%)不滿意(%)單點注射法14±025933670多點注射法53±020700200100

兩組間患者痛覺評分采用t檢驗,P<0.001;滿意度調查應用行×列表資料的χ2檢驗,x2=19.505,P<0.01

3　討論

肉毒素以抗原不同可以分為A、B、C、D、E、F、G 7種亞型,其中以A型肉毒素的毒力最強,穩(wěn)定性最好,臨床上應用得最廣泛[8]。A型肉毒素治療咬肌肥大,不需要住院及手術,術后恢復快,不影響患者的日常生活及工作,目前越來越受到求美者的青睞。Xie等[6]在2014對于不同分型及厚度的咬肌肥大病例,提出了較為完整的注射劑量參考標準:對于咬肌厚度在10 mm以下的病例,單側注射劑量應于20-25 U之間;咬肌厚度在10-13.9 mm范圍內,單側注射劑量應于25-30 U之間,咬肌厚度大于14 mm的病例,單側注射劑量應于30-40 U之間[6]。但是對于注射方法,臨床上沒有統(tǒng)一的注射標準,注射方法也很多。筆者對現(xiàn)在臨床上運用最廣泛的兩種方法,即單點注射法和多點注射法進行多方面比較,希望得出一種不僅效果肯定且患者最容易接受的注射方法。

通過對注射前后照片以及B超測量結果對比,A型肉毒素注射治療良性咬肌肥大效果肯定,下面部輪廓都有著不同程度的改善,面部線條得以修飾,咬肌厚度也有明顯的減小,這一變化在注射后第3個月最為明顯,注射后第6個月咬肌厚度便逐漸有所恢復,但與注射前相比仍明顯減小。但兩種注射方法所得數據對比后,差異并無統(tǒng)計學意義,也就意味著兩種方法都有著同樣的矯正效果。

患者術后痛覺評價和滿意度隨訪調查中,多點注射法痛覺評分為5.3分,而單點注射組僅有1.4分。單點注射因其在手法上只刺破皮膚一次,而且將總藥量平均分為5份,這樣不僅減少了每個方向注射的藥量,使患者因藥物注射而產生的酸脹感明顯減小,而且由于其注射方向呈“米”字型,輻射“上、下、左、右、中間”五個方向,從而使藥物更均勻地彌散到整個咬肌。多點注射法因需要刺破皮膚多次,則會產生更多的疼痛感。此外,在滿意度調查中,單點注射組“非常滿意”患者比例比多點注射組高23.3%。多點注射法后注射點滲血以及局部瘀血和紅腫的發(fā)生率也較高,達16.7%,明顯高于單點注射組。在多點注射組的隨訪患者中,有2例表示對結果不滿意,原因都是注射時太過疼痛,而且術后出現(xiàn)淤青,影響到患者的心理及工作。

當下求美者女性占絕大多數,臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn),對于注射美容很多求美者都產生畏懼的問題之一是“疼痛”。所以既輕松又安全有效的注射方法是我們整形外科醫(yī)生的追求目標。本文的研究結果顯示,單點注射A型肉毒素矯正良性咬肌肥大,效果顯著,操作簡單,不良反應少,且具有較高的患者滿意度,對于痛覺敏感的患者,建議推薦使用此注射方法。

參考文獻：

[1]Klein FHdMdS, Brenner FM, Sato MS,etal.Lower facial remodeling with botulinum toxin type A for the treatment of masseter hypertrophy[J]. An Bras Dermatol, 2014,89(6):878-884.

[2]薛紫涵,陶然,韓巖.A型肉毒毒素注射治療良性咬肌肥大的主觀療效評價[J].解放軍醫(yī)學院學報,2016,37(12):1270-1272.

[3]Smyth AG. Botulinum toxin treatment of bilateral masseteric hypertrophy[J]. Br J Oral Maxillofac Surg,1994,32(1):29-33.

[4]Moore AP, Wood GD. The medical management of masseteric hypertrophy with botulinum toxin type A[J]. Br J Oral Maxillofac Surg,1994,32(1):26-28.

[5]鄭旭東,柳大烈,麥躍.鈍針扇形連續(xù)注射法在肉毒毒素治療咬肌肥大中的應用[J].中國美容醫(yī)學雜志,2013,22(22):2183-2185.

[6]Xie Y, Zhou J, Li H,etal. Classification of masseter hypertrophy for tailored botulinum toxin type A treatment[J]. Plast Reconstr Surg,2014,134(2):209e-218e.

[7]Ferreira-Valente MA, Pais-Ribeiro JL, Jensen MP. Validity of four pain intensity rating scales[J]. Pain,2011,152(10):2399-2404.

[8]趙艷,魏林郁.A型肉毒素注射治療咬肌肥大的療效評價[J].中外醫(yī)療,2015(3):92-93.