兒童原發(fā)性腎病綜合征激素治療前后血清蛋白及血脂的變化特點(diǎn)

任　娜,王　艷,焦　宏,王國(guó)亮,宋文琪

(國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科,北京　100045;*通訊作者,E-mail:wgl163@126.com;#共同通訊作者,E-mail:songwenqi1218@163.com)

原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome,PNS)是常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病,病理表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性升高,致使血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的綜合征,可由多種原因引起[1]。臨床上PNS以大量蛋白尿、低蛋白血癥以及高脂血癥等為主要表現(xiàn)[2],多數(shù)患者經(jīng)合理的激素治療4-8周后緩解,少部分則表現(xiàn)為激素治療不敏感[3]。本文對(duì)近兩年北京兒童醫(yī)院收治的93例PNS患兒進(jìn)行了回顧性分析,比較了患兒治療前后血清蛋白和血脂的變化特點(diǎn),以期為PNS患兒的病情監(jiān)測(cè)和療效判斷提供臨床參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

納入2015-09～2016-06首次就診于北京兒童醫(yī)院并接受至少8周規(guī)范化激素治療的腎病綜合征患兒,全部病例均符合《小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療》[2]中PNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。收集上述患兒的血生化檢測(cè)結(jié)果,排除血清鈣磷異常(以鈣2-2.75 mmol/L、磷1.1-1.8 mmol/L為正常標(biāo)準(zhǔn))、血糖異常(3.9-6.2 mmol/L為正常標(biāo)準(zhǔn))、肝功異常(以ALT和AST介于5-40 U/L為正常標(biāo)準(zhǔn))、腎功能低下(Cr高于84 umol/L)等情況,最終入選93例原發(fā)性NS患兒。

1.2　研究?jī)?nèi)容

以患者的血清生化檢測(cè)結(jié)果為基礎(chǔ),評(píng)價(jià)患者治療前和治療后血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)以及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的變化特點(diǎn)。

1.3　指標(biāo)檢測(cè)方法

儀器:Beckman AU5821全自動(dòng)生化分析儀。

試劑及方法:外周靜脈血經(jīng)離心后取血清上機(jī)檢測(cè)?？偟鞍譚P檢測(cè)采用雙縮脲法,白蛋白ALB檢測(cè)采用溴甲酚綠法,由貝克曼庫(kù)爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)(蘇州)有限公司提供相應(yīng)試劑;甘油三酯TG檢測(cè)采用GPO-PAP法,HDL-C和LDL-C檢測(cè)采用直接法,由柏定生物工程(北京)有限公司提供相應(yīng)試劑。

1.4　統(tǒng)計(jì)處理

2　結(jié)果

2.1　患者一般情況

93例PNS患兒,年齡介于1-17歲,平均年齡(6.34±3.93)歲。PNS的高發(fā)年齡為2-7歲,占全部PNS患兒的61.3%。男性66例(平均年齡6.00±3.89歲),女性27例(平均年齡7.19±3.95歲),男性患兒多于女性患兒(男性患兒占68.7%),男性患兒與女性患兒的平均年齡無(wú)顯著差異(t檢驗(yàn),P<0.05)。PNS患兒的具體年齡及性別構(gòu)成見(jiàn)圖1。

2.2　PNS患者治療前后血清蛋白及脂類的含量比較

單從總體平均值看,患者治療前及治療后各指標(biāo)的變化均無(wú)顯著性差異(見(jiàn)表1)。為了進(jìn)一步分析患者治療前后血清蛋白及脂類各指標(biāo)的變化,我們以治療前的數(shù)據(jù)為基準(zhǔn),將血清蛋白(TP和ALB)分為降低組和未降低組(含正常值和升高),將血脂(TG、CHO、HDL-C和LDL-C)分為升高組和未升高組,以進(jìn)一步比較治療前后的變化特點(diǎn)?？梢钥闯?血清蛋白降低組經(jīng)治療后TP和ALB的平均值顯著升高(TP降低組t=2.994,P=0.005 5;ALB降低組t=2.950,P=0.009 0),而血清蛋白未降低組經(jīng)治療后顯著下降。同樣,血脂各指標(biāo)的升高組經(jīng)治療后各指標(biāo)的平均值均顯著下降(TG升高組t=-3.687,P=0.002 0;CHO升高組t=-5.094,P<0.000 1;HDL-C升高組t=-3.509,P=0.000 9;LDL-C升高組t=-5.328,P=0.000 2),而未升高組(除LDL-C外)均顯著升高。

圖1　腎病綜合征患兒的年齡和性別構(gòu)成Figure 1　Age and gender of children with nephrotic syndrome

　　　項(xiàng)目n治療前治療后tPTP總體936195±6596171±691-0287607743　降低組(<60g/L)315448±3505873±719299400055　未降低組(≥60g/L)626568±4136320±632-286200058ALB總體934014±5914015±6030018709852　降低組(<35g/L)183056±3173679±760295000090　未降低組(≥35g/L)754244±3674096±535-217700327TG總體93122±073122±0770020709835　升高組(>17mmol/L)17243±083151±091-368700020　未升高組(≤17mmol/L)76095±032116±073244300169CHO總體93489±170469±165-0879803813　升高組(>52mmol/L)32677±146478±172-5094<00001　未升高組(≤52mmol/L)61391±068464±163348900009HDL?C總體93179±059170±054-113102609　升高組(>155mmol/L)55214±053177±052-350900009　未升高組(≤155mmol/L)38128±017160±055343000015LDL?C總體93233±102224±105-059305546　升高組(>336mmol/L)12444±055251±106-532800002　未升高組(≤336mmol/L)81201±062220±104151701333

2.3　PNS患者血清蛋白及脂類的治療反應(yīng)性

以治療前各指標(biāo)超出正常范圍的患者例數(shù)為基準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療8周后各指標(biāo)仍未達(dá)到正常值標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù),計(jì)算出該指標(biāo)的好轉(zhuǎn)率,為PNS患者在該指標(biāo)的治療反應(yīng)率。經(jīng)常規(guī)治療后,血清蛋白及脂類各指標(biāo)的治療反應(yīng)性表現(xiàn)了較大的差異。血清蛋白的兩個(gè)指標(biāo),TP的治療反應(yīng)率明顯低于ALB。血脂的4個(gè)指標(biāo),TG、CHO和LDL-C表現(xiàn)了一致且較高的治療反應(yīng)率,而HDL-C的治療反應(yīng)率較低(見(jiàn)表2)。

表2PNS患者血清蛋白及脂類的治療反應(yīng)性

Table2TreatmentresponseofserumproteinsandlipidsinpatientswithPNS

　　項(xiàng)目異常(例)治療前治療后反應(yīng)率(%)TP降低31193871ALB降低1857222TG升高1747647CHO升高3287500HDL?C升高55334000LDL?C升高1228333

3　討論

PNS是兒童腎臟疾病的常見(jiàn)類型,約占同期科室收治患者總數(shù)的20%,是導(dǎo)致兒童慢性腎臟疾病的重要原因之一[4]。PNS時(shí)的大量蛋白尿?qū)е卵h(huán)血中的蛋白丟失,尤其是分子量較小的白蛋白大量丟失,表現(xiàn)低蛋白血癥。相應(yīng)地,肝臟蛋白合成加強(qiáng),血中分子量較大的膽固醇、甘油三酯和脂蛋白等增多,表現(xiàn)高脂血癥。雖然大部分PNS患兒經(jīng)激素治療可以獲得緩解,仍有部分患者對(duì)激素治療不敏感。兒童PNS激素效應(yīng)的準(zhǔn)確判斷,對(duì)于患兒的指導(dǎo)治療和預(yù)后判定等具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。本研究通過(guò)對(duì)PNS患兒治療前后血清蛋白和脂類的比較分析,希望對(duì)患兒激素效應(yīng)的判斷提供臨床參考。

血清蛋白和脂類受多種因素的影響,為了準(zhǔn)確分析PNS患兒治療前后血清蛋白和脂類的變化特征,我們?cè)谌脒x的患兒中分別排除了血清鈣磷異常、血糖異常、肝功異常以及腎功能低下等情況,最終納入了93例PNS患兒,年齡介于1-17歲,平均年齡(6.34±3.93)歲。性別組成上,本研究男性患兒占68.7%,明顯多于女性患兒,男性患兒與女性患兒的平均年齡無(wú)顯著差異,這與近年國(guó)內(nèi)外的報(bào)道相一致[4,5],提示性別因素與PNS的發(fā)病存在關(guān)聯(lián)。

本研究的數(shù)據(jù),單從總體平均值看,患者治療前后各指標(biāo)的變化均無(wú)顯著性差異。這一方面提示患者治療前所處的疾病階段存在差異,不同患者對(duì)疾病表現(xiàn)的反應(yīng)性存在差異;同時(shí),不同患者對(duì)激素治療的敏感性也存在差異。我們以治療前的數(shù)據(jù)為基準(zhǔn),將血清蛋白和血脂進(jìn)一步分組后,各組在治療前后均發(fā)生了顯著性變化。從血清蛋白看,TP降低組和ALB降低組經(jīng)治療后均顯著升高,統(tǒng)計(jì)結(jié)果也較一致(TPP=0.005 5;ALBP=0.009 0);但用計(jì)數(shù)的方式比較TP和ALB的治療反應(yīng)性,ALB的治療反應(yīng)率(72.22%)顯著高于TP(38.71%)。同樣,TP未降低組和ALB未降低組經(jīng)治療后均顯著下降,但均值尚在正常范圍;二者的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性程度存在差異(TPP=0.005 8;ALBP=0.032 7)。因此,作為觀察指標(biāo)用以反映患者病情和療效等方面,ALB要優(yōu)于TP。

血清脂類,TG、CHO、HDL-C和LDL-C的升高組經(jīng)治療后均顯著下降。血脂各指標(biāo)的未升高組治療后顯示了較大的差異,TG(P=0.016 9)、CHO(P=0.000 9)和HDL-C(P=0.001 5)治療后顯著升高;LDL-C的未升高組經(jīng)治療后僅輕微升高,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.133 3)。從治療反應(yīng)性來(lái)看,TG、CHO和LDL-C表現(xiàn)了一致且較高的治療反應(yīng)率,而HDL-C的治療反應(yīng)率相對(duì)較低。綜合本組結(jié)果,TG、CHO和LDL-C可較好地反映患者的病情和療效等,尤其CHO要優(yōu)于TG和LDL-C。

臨床上衡量PNS患者的治療效果以及激素反應(yīng)性主要依據(jù)患者24 h尿蛋白定量的結(jié)果[3,5],少有基于血清指標(biāo)進(jìn)行分析的報(bào)道。本研究結(jié)果提示ALB、TG、CHO和LDL-C也可較好地反映兒童PNS治療效果及激素敏感性,治療前這四項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生異常的患者在治療后顯示了相似的反應(yīng)性;這四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)治療反應(yīng)性的平均值(76.75%)與報(bào)道的兒童PNS激素治療有效率(80%左右)基本一致[5,6]。

兒童PNS激素治療敏感性與許多因素有關(guān)。首先,腎病綜合征不是一獨(dú)立性疾病,而是腎小球疾病中的一組臨床癥候群。PNS常見(jiàn)的病理類型有微小病變性腎病、系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管增生性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等[4],各種病理類型的發(fā)病機(jī)制不盡相同,對(duì)激素治療的敏感性也不同[6]。其次,遺傳因素對(duì)PNS激素治療的敏感性具有重要影響。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)10多個(gè)基因的變異與PNS相關(guān),具有基因變異的PNS患者往往表現(xiàn)對(duì)激素治療的不敏感[6-8]。另外,PNS往往伴隨免疫學(xué)的異常,患者自身的免疫狀態(tài)以及免疫抑制劑的使用對(duì)激素治療的效果具有重要影響。因此,在評(píng)價(jià)兒童PNS激素治療前后血脂及血清蛋白的變化時(shí)也應(yīng)綜合考慮患者的病理類型、遺傳和免疫等因素。同時(shí),遺傳因素對(duì)人體的血脂水平也具有重要的影響[9,10],PNS患兒如果發(fā)生了難以用常規(guī)因素解釋的高脂血癥時(shí),也應(yīng)考慮是否伴隨相應(yīng)的基因異常。

總之,高脂血癥和低蛋白血癥是PNS的重要特征。PNS患兒治療前后血清蛋白及脂類的變化可作為反映患者病情及治療效果的重要依據(jù)。血清ALB、TG、CHO和LDL-C濃度對(duì)PNS患兒治療效果的評(píng)價(jià)具有重要參考價(jià)值。對(duì)PNS患兒激素治療敏感性的評(píng)價(jià)需要綜合考慮患者的病理類型、遺傳和免疫等因素。

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