微結(jié)節(jié)性胸腺瘤伴有淋巴樣間質(zhì)1例的臨床病理觀(guān)察并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐五琴,汪向明,盧林明

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院病理科,蕪湖　241000;*通訊作者,E-mail:LLM7172@sina.com)

微結(jié)節(jié)性胸腺瘤伴有淋巴樣間質(zhì)(micronodular thymoma with lymphoid stroma,MNT)是一種十分罕見(jiàn)的胸腺腫瘤,1999年由Suster等[1]首先報(bào)道發(fā)現(xiàn)。該腫瘤大約占所有胸腺瘤的1.0%-1.4%,國(guó)內(nèi)外報(bào)道均不多見(jiàn)[2],目前已發(fā)表的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道僅9例[3-7]。本文現(xiàn)報(bào)道我院確診的1例MNT,探討其臨床病理特征及免疫學(xué)表型。

1　病例討論

1.1　材料與方法

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院手術(shù)切除的MNT標(biāo)本1例。收集病例獲患者知情同意,并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者，女性,60歲;主訴體檢發(fā)現(xiàn)縱隔占位5 d余入院,偶有咳嗽咳痰,有低熱,近來(lái)體質(zhì)量下降約2 kg,無(wú)自身免疫性疾病及重癥肌無(wú)力癥狀;有直腸癌及雙側(cè)鼻竇手術(shù)史;胸部CT顯示前中縱隔左緣見(jiàn)一類(lèi)圓形軟組織樣塊狀影,邊緣清楚,密度欠均勻,考慮胸腺占位,胸腺瘤可能大。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于胸腺左極體部,大小5 cm×4 cm×4 cm,實(shí)性病變,有包膜(見(jiàn)圖1)。

標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定,石蠟包埋,4μm連續(xù)切片,HE染色,光鏡觀(guān)察。應(yīng)用EnVision法行免疫組織化學(xué)染色,一抗包括:AE1/AE3、EMA、CK5/6、CK19、CD1a、CD117、CD5、TdT、CD20、p63、TTF-1、Syn、CgA、ki-67等,均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司。免疫組化操作按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行,設(shè)置陰性對(duì)照。

前縱隔左極見(jiàn)一腫物,邊緣清楚,囊實(shí)性圖1　MNT患者胸部CT影像表現(xiàn)

1.2　大體觀(guān)察

類(lèi)圓形腫物一枚,大小5 cm×4 cm×3.2 cm,表面光滑,見(jiàn)少量脂肪組織;切面呈囊實(shí)性,包膜完整;囊呈多房,直徑約0.3-2.2 cm,囊內(nèi)含淡黃色液體,部分呈膠凍樣;實(shí)性區(qū)灰白,質(zhì)軟,未見(jiàn)出血及壞死,直徑約0.4-1.0 cm(見(jiàn)圖2)。

A.顯示腫物呈類(lèi)圓形,表面光滑,見(jiàn)少量脂肪;B.腫物切面呈囊實(shí)性,包膜完整,囊呈多房,部分囊內(nèi)容物呈膠凍樣圖2　腫物的大體觀(guān)察

1.3　鏡檢

腫瘤鏡下境界清楚。實(shí)性區(qū)域見(jiàn)上皮樣細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀分布,部分結(jié)節(jié)可融合。上皮樣細(xì)胞呈短梭形或卵圓形,核仁不明顯,無(wú)明顯異型性,核分裂像罕見(jiàn),無(wú)明顯出血、壞死,未見(jiàn)確切胸腺小體及血管周間隙;部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)少量散在的小淋巴細(xì)胞;囊性區(qū)域被覆少量上皮樣細(xì)胞,與實(shí)性區(qū)上皮樣細(xì)胞類(lèi)似;結(jié)節(jié)間散在豐富的淋巴細(xì)胞,可見(jiàn)具有明顯生發(fā)中心的濾泡形成,生發(fā)中心可見(jiàn)套區(qū)和增寬的邊緣區(qū),間質(zhì)中混有數(shù)量不等的成熟漿細(xì)胞(見(jiàn)圖3)。

A.實(shí)性區(qū)見(jiàn)大量淋巴樣間質(zhì)分隔的上皮性結(jié)節(jié),部分結(jié)節(jié)可融合(HE,×40);B.局灶可見(jiàn)淋巴濾泡形成,囊性區(qū)被覆少量上皮細(xì)胞(HE,×100);C.上皮細(xì)胞呈短梭形,無(wú)明顯異型性,核仁不明顯(HE,×200)圖3　腫物HE染色的鏡下觀(guān)察

1.4　免疫表型

免疫組化分別標(biāo)記上皮細(xì)胞和上皮周淋巴細(xì)胞。本病例中實(shí)性區(qū)上皮細(xì)胞AE1/AE3、CK19、CK5/6、p63均陽(yáng)性(見(jiàn)圖4A、B、C),而EMA陰性(見(jiàn)圖4D);CD1a在上皮細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)散在少數(shù)陽(yáng)性(見(jiàn)圖4E),Ki-67增殖指數(shù)約1%;上皮細(xì)胞周散在的T淋巴細(xì)胞CD1a、CD5、TdT均呈陽(yáng)性,B淋巴細(xì)胞CD20陽(yáng)性(見(jiàn)圖4F),Ki-67顯示生發(fā)中心存在;囊性區(qū)被覆上皮細(xì)胞EMA均陽(yáng)性,而p63陰性;上皮細(xì)胞及其周淋巴細(xì)胞CD117、TTF-1、Syn及CgA均陰性。

A. CK19在梭形上皮腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性(EnVision,×200); B.CK5/6在梭形上皮腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性(EnVision,×200);C. p63在梭形上皮腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性(EnVision,×200);D. EMA在囊性被覆上皮細(xì)胞陽(yáng)性,梭形上皮腫瘤細(xì)胞和間質(zhì)淋巴細(xì)胞均陰性(EnVision,×100);E. CD1a在間質(zhì)淋巴細(xì)胞陽(yáng)性,梭形上皮腫瘤細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)散在少量陽(yáng)性細(xì)胞(EnVision,×200);F. CD20在間質(zhì)淋巴細(xì)胞陽(yáng)性,主要表達(dá)于B淋巴細(xì)胞(EnVision,×100)圖4　腫物免疫組組織化學(xué)染色的鏡下觀(guān)察

1.5　病理診斷及隨訪(fǎng)

結(jié)合各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo),最終病理診斷為:(前縱隔腫瘤)微結(jié)節(jié)性胸腺瘤伴有淋巴樣間質(zhì)。

本例行胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù),術(shù)后未進(jìn)行其他治療,術(shù)后電話(huà)隨訪(fǎng)3個(gè)月,門(mén)診復(fù)查1次,目前身體狀況良好,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2　討論

MNT是一種極其罕見(jiàn)并有獨(dú)特組織學(xué)形態(tài)的胸腺原發(fā)腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道僅60余例,其中國(guó)內(nèi)報(bào)道9例[3-7]?？偨Y(jié)所有報(bào)道病例發(fā)現(xiàn):MNT無(wú)明顯性別差異性,診斷時(shí)年齡集中在中老年,未見(jiàn)報(bào)道兒童或青少年。幾乎所有的腫瘤均發(fā)生于前縱隔,僅1例發(fā)生在頸后側(cè),可能為異位的MNT[8]。多數(shù)患者臨床癥狀不明顯,通常為無(wú)意或體檢發(fā)現(xiàn),少數(shù)患者有胸痛等癥狀,有時(shí)可以伴有涎腺的損傷、心臟黏液瘤或胸腺囊腫等癥狀[8-10]。該腫瘤表現(xiàn)的臨床癥狀與大小和局部侵犯有關(guān)[10]。在國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道中,僅極少數(shù)患者伴有重癥肌無(wú)力[11,12]。

MNT大體直徑約3.0-15.0 cm,切面常為囊實(shí)性,包膜完整,囊性區(qū)多呈多房囊[13]。鏡下特征性結(jié)構(gòu)是多發(fā)性散在或局部融合的上皮性結(jié)節(jié),細(xì)胞呈短縮形或卵圓形,核仁不明顯,無(wú)明顯異型性,核分裂像少見(jiàn),結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)少量散在的淋巴細(xì)胞,無(wú)胸腺小體,上皮成分與A型胸腺瘤和AB型胸腺瘤較為相似;上皮性結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)豐富的淋巴細(xì)胞,可出現(xiàn)具有明顯生發(fā)中心的淋巴濾泡,生發(fā)中心有明顯的套區(qū)環(huán)繞和邊緣區(qū)淋巴細(xì)胞,灶區(qū)可見(jiàn)多克隆增生的漿細(xì)胞浸潤(rùn),但有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)間質(zhì)內(nèi)增生的B淋巴細(xì)胞可成單克隆增生,表現(xiàn)出低級(jí)別的淋巴瘤特征,如MAL型和濾泡性淋巴瘤[12]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道MNT可出現(xiàn)腺樣或花環(huán)結(jié)構(gòu)[14],國(guó)內(nèi)目前僅見(jiàn)1例報(bào)道存在這樣的結(jié)構(gòu)[4]。本例報(bào)道未出現(xiàn)這種結(jié)構(gòu),可見(jiàn)出現(xiàn)這樣結(jié)構(gòu)的病例非常罕見(jiàn)。

MNT結(jié)合免疫組織化學(xué)基本能夠確診。腫瘤結(jié)節(jié)性上皮細(xì)胞常表達(dá)上皮標(biāo)記,如AE1/AE3、CK5/6、CK19、CD57等,囊腫上皮細(xì)胞AE1/AE3、CK5/6、CK19、EMA常陽(yáng)性,而p63常陰性;結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)少量散在淋巴細(xì)胞。本例中結(jié)節(jié)性上皮細(xì)胞除了CK19、AE1/AE3陽(yáng)性外,CK5/6和p63均彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性,而EMA表達(dá)呈陰性,提示該腫瘤可能來(lái)源于胸腺髓質(zhì)上皮細(xì)胞[4]。腫瘤間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞多為CD20陽(yáng)性的B淋巴細(xì)胞,周?chē)⒃谏倭緾D3、CD5等陽(yáng)性的T淋巴細(xì)胞,其中可見(jiàn)TdT、CD1a、ki-67等陽(yáng)性的未成熟的胸腺細(xì)胞,局限于圍繞上皮細(xì)胞的狹窄帶;間質(zhì)B淋巴細(xì)胞可形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡,常表達(dá)CD20、CD10等,本例的免疫組化標(biāo)記結(jié)果與各文獻(xiàn)報(bào)道的基本吻合。

結(jié)合三維模型的計(jì)算結(jié)果以及對(duì)套管瓷套斷裂原因的分析，要從根本上解決此問(wèn)題，重點(diǎn)在于減少變壓器箱壁的變形或改善瓷套表面所受應(yīng)力的分布狀況，考慮改變套管安裝結(jié)構(gòu)，并利用加大的法蘭來(lái)減少應(yīng)力分布，起到加強(qiáng)油箱壁局部壓強(qiáng)的作用。

MNT的鑒別診斷:①常見(jiàn)的其他類(lèi)型的胸腺瘤,如A型胸腺瘤或AB型胸腺瘤,但A型胸腺瘤或AB型胸腺瘤中上皮細(xì)胞約半數(shù)常表達(dá)CD20;B型胸腺瘤亦可見(jiàn)少量的上皮細(xì)胞,但通常表達(dá)CD5;此外AB型胸腺瘤上皮內(nèi)?；祀s有豐富的淋巴細(xì)胞。②胸腺癌,通常以鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn),常表達(dá)CD117、CD5和p63,有64%的胸腺癌局部表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌的標(biāo)記物,MNT通常除上皮細(xì)胞表達(dá)p63外,不表達(dá)其他上述標(biāo)記。③胸腺原發(fā)的黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue;MALT)淋巴瘤或?yàn)V泡性淋巴瘤,常可見(jiàn)殘留的胸腺上皮細(xì)胞和胸腺小體,可通過(guò)免疫組化或基因重排以進(jìn)一步鑒別。但需要注意的是MNT可伴有低級(jí)別的淋巴瘤特征。

MNT是一類(lèi)病因不明的生物學(xué)行為不確定、交界性或未定的腫瘤,Ishikawa等[15]認(rèn)為通過(guò)免疫誘導(dǎo)方式可以改善病人預(yù)后。但目前國(guó)內(nèi)均以手術(shù)切除為主,且尚未見(jiàn)到死亡的報(bào)道,僅國(guó)外1例文獻(xiàn)報(bào)道患者術(shù)后因嚴(yán)重左心室功能下降而死亡。有報(bào)道[16]顯示若該腫瘤上皮細(xì)胞異性明顯,可納入胸腺癌的范疇,預(yù)后可能相對(duì)較差。本例病人經(jīng)3個(gè)月隨訪(fǎng),尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā),身體狀況良好。

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