閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)閉孔神經(jīng)反射及并發(fā)癥發(fā)生率影響的Meta分析

葉慧紅,王亞靜,趙建力

(1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系,太原　380000;2山西醫(yī)科大學(xué)生理教研室;3山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科)

膀胱腫瘤是泌尿外科常見(jiàn)的腫瘤之一,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transuretheal resection of lateral bladder wall tumor,TUR-BT)是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要治療手段,可以使其得到治愈。在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行TUR-BT時(shí)常會(huì)出現(xiàn)閉孔反射,進(jìn)而影響手術(shù),甚至發(fā)生膀胱穿孔、大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

閉孔神經(jīng)由腰2-4脊神經(jīng)前支組成，跨過(guò)腰肌走行于盆側(cè)壁進(jìn)入閉孔[1]，由于膀胱腫瘤好發(fā)位置位于膀胱側(cè)壁及三角區(qū)，行TUR-BT手術(shù)時(shí)，高頻電流通過(guò)電切環(huán)會(huì)刺激膀胱側(cè)壁外附近行經(jīng)的閉孔神經(jīng)，引起大腿內(nèi)側(cè)肌群的急劇收縮，即發(fā)生閉孔反射，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致膀胱穿孔，大出血等[2]。在椎管內(nèi)麻醉下,阻滯腰脊神經(jīng)根,使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用.但是當(dāng)緊貼膀胱外壁漿膜面走行的閉孔神經(jīng)受到刺激時(shí),沖動(dòng)雖不能傳到中樞,但可以傳向所支配的大腿內(nèi)收肌群,使之出現(xiàn)不隨意收縮,只有在受刺激部位的遠(yuǎn)端加以阻滯后,才能有效阻滯閉孔神經(jīng)受到刺激后引起的興奮傳導(dǎo)[3]。有報(bào)道腰麻和硬膜外麻醉不能防止閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生[4],因此,鑒于閉孔神經(jīng)反射及其并發(fā)癥的發(fā)生,臨床開(kāi)展了椎管內(nèi)麻醉加閉孔神經(jīng)阻滯以降低TUR-BT中閉孔反射的發(fā)生率,但是其是否有效及其有效率缺乏系統(tǒng)的報(bào)道,本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1　資料與方法

1.1　檢索策略

兩位研究人員獨(dú)立地檢索了從建庫(kù)至2017年7月的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(包括PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、CBM、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù))公開(kāi)發(fā)表的所有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)且沒(méi)有發(fā)表年限的限制。檢索式是“閉孔神經(jīng)阻滯AND閉孔神經(jīng)反射”或“obturator nerve block AND obturator nerve reflex”。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

①遵循隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)且有閉孔神經(jīng)阻滯;③結(jié)果中存在相關(guān)閉孔反射報(bào)道;④試驗(yàn)組與對(duì)照組的麻醉方法一致;⑤手術(shù)方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

1.3　排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述文獻(xiàn);②重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn);③無(wú)對(duì)照組病例報(bào)道;④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用Revman5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析(軟件來(lái)自Cochrane協(xié)作網(wǎng)),計(jì)數(shù)資料的描述采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和其可信區(qū)間(95%CI),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)(檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05)及隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如異質(zhì)性不大于50%,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖形進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1　文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過(guò)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、CBM、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù),有228篇文獻(xiàn)。首先,通過(guò)瀏覽文章題目排除了118篇,其中有87篇沒(méi)有采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),31篇重復(fù)為重復(fù)報(bào)道;在110篇文獻(xiàn)中,通過(guò)摘要分析后,排除67篇與所研究?jī)?nèi)容無(wú)關(guān)的,排除7篇病例報(bào)道及6篇綜述;在符合要求的30篇文獻(xiàn)中進(jìn)一步排除11篇試驗(yàn)組和對(duì)照組的麻醉方式不一致,最終19篇文獻(xiàn)滿足選擇標(biāo)準(zhǔn)被納入(見(jiàn)圖1)。納入文獻(xiàn)特征見(jiàn)表1。

2.2　文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

2.2.1納入和排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)兩位作者通過(guò)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了篩選,在文獻(xiàn)篩選過(guò)程中有不同意見(jiàn)時(shí)通過(guò)所有作者共同討論解決。

表1納入文獻(xiàn)特點(diǎn)

Table1Characteristicsofincludedrandomizedcontrolledtrials

作者年份 麻醉方式 n腫瘤直徑(cm)腫瘤數(shù)量單多閉孔反射膀胱穿孔出血量(ml)年內(nèi)復(fù)發(fā)率(%)葉明寶等[5]2017年CSEA+ONB262.8±0.61791025.6±2.7-CSEA262.6±0.41977232.6±3.8-肖建芳等[6]2016年ONB+靜脈18---100-ONB+SA18---200-SA18---900-王帥彬等[7]2016年椎管內(nèi)+ONB46---30-8.7椎管內(nèi)74---2614-12.2于洪波等[8]2015年硬膜外+ONB35-211400--硬膜外34-201454--劉軍等[9]2015年椎管內(nèi)+ONB30---200-椎管內(nèi)30---900-全麻30---200-周高峰等[10]2014年CSEA+ONB113-367783-21.2CSEA101-2972914-26.7李曉波等[11]2014年硬膜外+ONB25---20--硬膜外25---130--田香[12]2014年SA+ONB402.6±1.2--0019.0±3.2-SA402.7±1.6--18230.0±2.7-王帥彬[13]2014年SA或CSEA+ONB32-102210-0SA或CSEA69-21482412-14.4范地兵[14]2012年椎管內(nèi)+ONB34---21-8.82椎管內(nèi)30---97-30.0湛海倫等[15]2011年硬膜外+ONB352.7±1.2--0022.5±5.25.71硬膜外322.6±1.5--7430.7±6.86.25黃修鴻[16]2008年CSEA+ONB17---20--CSEA15---156--陳志文等[17]2007年硬膜外+ONB31-22931--硬膜外46-3115258--袁彤等[18]2006年連續(xù)硬膜外+ONB19---30--CSEA+ONB8---10--CSEA5---53--Erbay等[19]2016年SA+ONB47-39830-14.9SA49-3712282-34.7Bolat等[20]2015年SA+ONB353.9±2.8--400-SA353.6±1.9--1420-Tekgül等[21]2013年SA+ONB322.0±0.7--00-9.38SA361.7±0.8--11-25.0Khorrami等[22]2010年SA+ONB30---10--SA30---70--Patel等[23]2004年SA+ONB25---10--SA25---253--

ONB:閉孔神經(jīng)阻滯;CSEA:腰硬聯(lián)合麻醉;SA:蛛網(wǎng)膜下隙麻醉;-表示納入文獻(xiàn)中未報(bào)道

圖1　文獻(xiàn)納入和排除過(guò)程的流程圖Figure 1　Flow diagram of the inclusion and exclusion process

2.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的簡(jiǎn)單評(píng)估方法,評(píng)價(jià)條目包括評(píng)價(jià)試驗(yàn)內(nèi)部真實(shí)性的關(guān)鍵指標(biāo):隨機(jī)方法是否正確、分配隱藏是否正確、是否實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否報(bào)告失訪和退出。

2.3　統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.3.1閉孔神經(jīng)反射19篇文獻(xiàn)[5-23](包括1 397例患者)比較了閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率。與對(duì)照組相比,閉孔神經(jīng)阻滯組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率明顯降低(RR=0.15,95%CI 0.11-0.21,P<0.000 01,見(jiàn)圖2)。

圖2　ONB用于TUR-BT的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率的Meta分析Figure 2　Results of Meta analysis of the incidence of obturator nerve reflex during TUR-BT

2.3.2并發(fā)癥比較19篇文獻(xiàn)[5-23]中膀胱穿孔的發(fā)生率。閉孔神經(jīng)阻滯組膀胱穿孔的發(fā)生率與對(duì)照組相比明顯降低(RR=0.18,95%CI 0.10-0.31,P<0.000 01,見(jiàn)圖3)。

同時(shí),葉明寶等[5][閉孔神經(jīng)阻滯組術(shù)中出血量(25.6±2.7)ml;對(duì)照組(32.6±3.8)ml],田香等[12][閉孔神經(jīng)阻滯組(19.0±3.2)ml;對(duì)照組(30.0±2.7)ml],湛海倫等[15][閉孔神經(jīng)阻滯組(22.5±5.2)ml;對(duì)照組(30.7±6.8)ml]文獻(xiàn)包括199個(gè)病人,結(jié)果顯示閉孔神經(jīng)阻滯組術(shù)中出血量較少。

2.3.3麻醉方式對(duì)閉孔神經(jīng)阻滯有效率的影響在硬膜外麻醉(RR=0.13,95%CI 0.06-0.29,P<0.000 01)、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉(RR=0.11,95%CI 0.07-0.20,P<0.000 01)和腰硬聯(lián)合麻醉(RR=0.24,95%CI 0.15-0.41,P<0.000 01)下,閉孔神經(jīng)阻滯均能降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率(見(jiàn)圖4)。

2.3.4閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率的影響比較7篇文獻(xiàn)[7,10,13-15,19,21]共730例中1年內(nèi)的術(shù)后復(fù)發(fā)率,Meta結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組1年內(nèi)的術(shù)后復(fù)發(fā)率降低(RR=0.56,95%CI 0.40-0.78,P=0.000 8,見(jiàn)圖5)。

2.4　發(fā)表偏倚

本研究用漏斗圖來(lái)評(píng)估納入文獻(xiàn)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的發(fā)表偏倚，漏斗圖分析表明無(wú)明顯的發(fā)表偏倚(見(jiàn)圖6)。

圖3　閉孔神經(jīng)阻滯用于TUR-BT的并發(fā)癥膀胱穿孔發(fā)生率的Meta分析Figure 3　Results of subgroup analysis of the incidence of bladder perforation

CESA、SA、硬膜外前的序號(hào)是對(duì)麻醉方式的亞組分析的序號(hào)圖4　麻醉方式對(duì)ONB抑制TUR-BT中的閉孔反射發(fā)生率的Meta分析Figure 4　Results of subgroup analysis of the incidence of obturator nerve reflex in different anesthesia types

2.5　敏感性分析

在所納入的文獻(xiàn)中有9篇文獻(xiàn)[6,8,11,12,14,16,18,20,23]的影響因子較低,剔除后重新進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,敏感性分析結(jié)果表明剔除影響因子低的文獻(xiàn)后閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率不受影響。對(duì)納入文獻(xiàn)的語(yǔ)種進(jìn)行敏感性分析其結(jié)果表明剔除后不影響閉孔神經(jīng)的發(fā)生率。對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行敏感性分析其結(jié)果表明剔除后不影響閉孔神經(jīng)的發(fā)生率。

圖5　1年內(nèi)術(shù)后復(fù)發(fā)率的Meta分析Figure 5　Results of Meta analysis of the incidence of the recurrence rate of bladder wall tumor within one year

圖6　納入文獻(xiàn)發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的發(fā)表偏倚的評(píng)估Figure 6　Evaluation of publication bias of the included stu-dies in the incidence of obturator nerve reflex

3　討論

閉孔神經(jīng)反射在椎管內(nèi)麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)中經(jīng)常發(fā)生,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生膀胱穿孔、大出血等并發(fā)癥。因此,抑制閉孔神經(jīng)反射非常必要。閉孔神經(jīng)在骨盆中沿骨盆側(cè)壁行走,緊貼于膀胱外側(cè)壁肌膜層,在行膀胱側(cè)壁腫瘤電切時(shí),極易因產(chǎn)生的低頻電流刺激而引起反射,從而引起閉孔神經(jīng)所支配的股內(nèi)收肌群急劇收縮[24,25],易導(dǎo)致切破膀胱,并造成膀胱周圍組織及臟器的損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[26]。而過(guò)分地為了預(yù)防閉孔神經(jīng)反射出現(xiàn),則極易導(dǎo)致腫瘤組織切除不徹底,引起復(fù)發(fā)[22,27]。如何有效地預(yù)防閉孔神經(jīng)反射對(duì)安全實(shí)施TUR-BT具有重要意義,目前臨床上常采用的預(yù)防TUR-BT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的方法有全麻加用神經(jīng)肌肉阻滯劑法[28,29]、低功率電切或凝切法[30]等多種方法,這些方法有一定的可行性[31],但其有效性、可重復(fù)性較差,并且存在著技術(shù)上的不確定性或設(shè)備成本較高等因素,在臨床上使用不多。鑒于目前閉孔神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用廣泛,我們通過(guò)對(duì)處理方法及其并發(fā)癥及影響因素進(jìn)行文獻(xiàn)系統(tǒng)分析研究,以期對(duì)臨床應(yīng)用進(jìn)一步提供指導(dǎo)價(jià)值。

在所納入的19篇文獻(xiàn)中,9篇文獻(xiàn)[5,6,10-12,16,18,20,22]有隨機(jī)分組描述。由于在臨床工作中手術(shù)和麻醉前都應(yīng)該取得病人及家屬對(duì)手術(shù)及麻醉方式的知情同意,只有2篇文獻(xiàn)[20,22]提到對(duì)研究結(jié)果的記錄者實(shí)施盲法。19篇文獻(xiàn)報(bào)告的研究結(jié)果數(shù)據(jù)是完整的,無(wú)失訪及退出者。

從劉軍等[24]的文獻(xiàn)的結(jié)果中可以觀察到椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉與全麻對(duì)比,其閉孔神經(jīng)反射發(fā)生概率相當(dāng),均為6.7%。但全身麻醉費(fèi)用高,而且對(duì)于一些合并心、腦血管疾病的老年患者術(shù)中有一定的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后由于肌松要求高而導(dǎo)致蘇醒延遲。椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)伴有合并癥的患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

葉明寶等[5]、田香等[12]、湛海倫等[15]的文獻(xiàn)包括199個(gè)病人,可以發(fā)現(xiàn)閉孔神經(jīng)阻滯組術(shù)中出血量是明顯減少的。但是由于文獻(xiàn)數(shù)量較少,不能作為一個(gè)亞組進(jìn)行分析得到比較確切的結(jié)論。

然而,本Meta分析不足之處在于:由于包含腫瘤直徑及腫瘤所在位置的文獻(xiàn)數(shù)量較少,未將其列入評(píng)估項(xiàng)目。

從本篇研究可以看出經(jīng)閉孔神經(jīng)阻滯輔助下行膀胱腫瘤電切術(shù),在手術(shù)并發(fā)癥、療效等方面明顯優(yōu)于膀胱腫瘤直接電切術(shù),能有效降低患者術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率,臨床療效顯著,相對(duì)于全麻費(fèi)用較低,值得臨床推廣應(yīng)用。

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