以貧血為首發(fā)表現(xiàn)的兒童腸結(jié)核一例

張劍坤　任琳　陳佳

兒童腸結(jié)核是以腹痛、腹瀉、便秘及腹部腫塊為主要表現(xiàn)的兒童消化道傳染病。腸結(jié)核是消化道結(jié)核最常見者，主要通過腸外結(jié)核傳播及食用被結(jié)核分枝桿菌污染食物所引起。典型腸結(jié)核除腹瀉、腹痛、便血及腹部包塊等癥狀及體征外，常并發(fā)有不明原因發(fā)熱、慢性消耗性消瘦等非特異性全身癥狀，因此不難做出診斷。不典型腸結(jié)核卻表現(xiàn)各異，且難以獲取直接病原學(xué)證據(jù)，容易誤診、誤治。臨床上以貧血為首發(fā)癥狀的兒童腸結(jié)核尤為少見[1-2]，筆者就1例以貧血為起病表現(xiàn)，最終確診為腸道結(jié)核感染的兒童病例予以介紹，供廣大同仁學(xué)習(xí)。

臨床資料

一、入院及診治經(jīng)過

患兒，男，11歲，2017年3月13日因“發(fā)現(xiàn)面色蒼白伴血紅蛋白下降2個月”入院。患兒家屬2個月前即發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白，但患兒不伴有發(fā)熱、乏力、納差，無明顯消瘦，無咳嗽、血便、腹痛等表現(xiàn)；至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)提示血紅蛋白(Hb)為98 g/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)為150 mg/L，考慮輕度貧血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補鐵口服液治療(具體用藥不詳)。經(jīng)上述診治，患兒面色仍然無好轉(zhuǎn)，病程中無發(fā)熱、乏力、盜汗消瘦，無腹痛、腹瀉、便血等表現(xiàn)。遂至四川省綿陽市中心醫(yī)院門診就診，血常規(guī)檢查顯示：白細(xì)胞(WBC)為10.13×109/L，紅細(xì)胞(RBC)為3.4×1012/L，Hb為78 g/L，血小板(PLT)為407×109/L，紅細(xì)胞平均體積(MCV)為82.1 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)為22.9 pg，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)為280 g/L，CRP為142.1 mg/L，遂以貧血待查收治入院。

入院后查體：神志清楚，應(yīng)答切題，查體配合，左上臂可見接種卡痕，體型偏瘦，輕度營養(yǎng)不良，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音及哮鳴音，腹部軟，全腹無壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC 8.58×109/L，RBC 3.12×1012/L，Hb 71 g/L，PLT 383×109/L，MCV 83 fL，MCH 22.8 pg，MCHC 274 g/L，CRP 67.72 mg/L，紅細(xì)胞沉降率(ESR) 96 mm/1 h。糞便常規(guī)檢查提示隱血陽性。肝功能：總蛋白 53.9 g/L，球蛋白33.59 g/L，白蛋白 20.31 g/L。腹腔彩色多普勒超聲檢查提示腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大，胸部X線攝影檢查提示心肺未見異常。尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、貧血三項檢查(鐵蛋白、葉酸、維生素B12)、輸血前檢查、免疫全套(IgG、IgA、IgE、IgM，補體C3、C4，類風(fēng)濕因子，抗核抗體等)、血培養(yǎng)均未見明顯異常，地中海貧血基因篩查陰性。骨髓涂片提示幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵減少。初步考慮診斷為(1)中度貧血原因待查：①營養(yǎng)性貧血？②慢性失血性貧血(消化道出血)？(2)腸系膜淋巴結(jié)炎。

入院后給予“頭孢替安抗感染、酚磺乙胺止血”等治療，患兒于住院第3天出現(xiàn)發(fā)熱，隨訪CRP 91.85 mg/L，抗生素升級為“頭孢曲松抗感染”治療，患兒體溫每日均有波動，入院第5天出現(xiàn)腹痛癥狀，予以完善胃鏡、腸鏡、腹部增強CT掃描，以及結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD試驗)、γ干擾素釋放試驗等檢查后診斷為“腸結(jié)核”。給予“利福平膠囊+異煙肼片+吡嗪酰胺”聯(lián)合抗結(jié)核治療5 d，患兒體溫恢復(fù)正常，未再訴腹痛。復(fù)查血常規(guī)：WBC 10.6×109/L，RBC 3.43×1012/L，Hb 81 g/L，PLT 475×109/L，CRP 63.6 mg/L。病情穩(wěn)定后于2017年4月1日自行轉(zhuǎn)入傳染病?？漆t(yī)院進一步就診。電話隨訪病情，患兒轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院后，繼續(xù)予三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療6個月，現(xiàn)停藥后復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.2×109/L，RBC 3.74×1012/L，Hb 115 g/L，PLT 363×109/L，CRP 4.5 mg/L，ESR 17 mm/1 h。糞便常規(guī)復(fù)查，提示隱血試驗陰性，病情恢復(fù)良好。

二、主要檢查手段及結(jié)果

1.消化內(nèi)鏡檢查：患兒以貧血為起病表現(xiàn)，入院后予以完善血液系統(tǒng)?？茩z查及常規(guī)檢查，其中發(fā)現(xiàn)1處“陽性”結(jié)果，即糞便常規(guī)檢查提示隱血試驗陽性，提示可疑消化道出血。根據(jù)這一線索，予以胃鏡及無痛腸鏡檢查。胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎伴膽汁返流(圖1)。腸鏡檢查提示直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸脾曲位置黏膜光滑、血管紋理清晰，結(jié)腸段結(jié)腸袋規(guī)整，未見潰瘍及新生物。橫結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、回盲部、回腸末段可見黏膜呈點片狀糜爛(呈節(jié)段性)，表面凹凸不平，周圍充血腫脹明顯(圖2，3)。

圖1～3　患兒，男，11歲，以貧血為主要表現(xiàn)腸結(jié)核。圖1為胃鏡檢查，提示慢性淺表性胃炎伴膽汁返流。圖2為腸鏡檢查，提示回腸末段黏膜呈點片狀糜爛。圖3為腸鏡檢查提示升結(jié)腸黏膜呈點片狀糜爛伴充血腫脹

2.病理學(xué)、病原學(xué)及分子生物學(xué)檢查：腸鏡下于回盲部取活檢標(biāo)本2份。病理學(xué)檢查提示少許炎性壞死組織。免疫組織化學(xué)檢查提示慢性潰瘍，淋巴組織增生，伴微膿腫形成。進一步做病理切片抗酸染色檢測結(jié)果為弱陽性。痰及胃液查找抗酸桿菌陰性。PPD試驗72 h后提示為強陽性。γ干擾素釋放試驗檢測結(jié)果陽性。病理及分子生物學(xué)診斷考慮為腸結(jié)核。結(jié)合感染科會診意見，需完善腹部CT掃描，除外腹腔淋巴瘤可能。

圖4～6　患兒，男，11歲。以貧血為主要表現(xiàn)的腸結(jié)核。圖4為胸部X線攝影檢查，未見明顯異常。圖5、6為CT掃描，見回腸遠端至結(jié)腸肝曲、局部橫結(jié)腸壁增厚，漿膜面稍毛糙，增強掃描呈明顯強化，周圍見多個結(jié)節(jié)影及絮狀低密度影

3.影像學(xué)檢查：入院初完善胸部X線攝影檢查，未見明顯異常(圖4)。經(jīng)腸鏡檢查及分子生物學(xué)檢查陽性結(jié)果情況下，完善全腹部CT增強掃描，發(fā)現(xiàn)回腸遠端至結(jié)腸肝曲、局部橫結(jié)腸壁增厚，漿膜面稍毛糙，增強掃描呈明顯強化，周圍見多個結(jié)節(jié)影及絮狀低密度影，考慮炎性病變，結(jié)核？克羅恩??？見圖5、6。

討　　論

兒童腸結(jié)核90%以上由人型結(jié)核分枝桿菌引起，僅約10%為牛型結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致。目前，兒童腸結(jié)核診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需滿足以下條件之一[3]：(1)于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有病灶，活檢證實為結(jié)核病變；(2)病變組織病理檢查證實有結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣病變；(3)病變組織中找到結(jié)核分枝桿菌；(4)病變組織經(jīng)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)或動物接種證實有結(jié)核分枝桿菌生長。腸結(jié)核臨床分為潰瘍型和增生型，潰瘍型表現(xiàn)為慢性腹瀉、腹痛及便秘；增生型表現(xiàn)為腸梗阻及腹部包塊。臨床上以貧血為突出表現(xiàn)者較為少見[1-2]。本例患兒病程達2個月余，以貧血為首發(fā)表現(xiàn)，病程長，起病隱匿。入院完善檢查后，發(fā)現(xiàn)糞便隱血陽性這一重要線索，根據(jù)這一線索，安排完善消化內(nèi)鏡檢查。腸鏡檢查結(jié)果顯示回腸末端、回盲部、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲彌漫性病變，但病變并不典型，病理檢查并非結(jié)核病典型的“干酪樣”炎性病變。在PPD試驗、γ干擾素釋放試驗等輔助檢查下，最終依據(jù)病理切片提示抗酸染色結(jié)果考慮診斷為腸結(jié)核，結(jié)合予以診斷性抗結(jié)核藥物治療有效，最終確診。患兒腸結(jié)核診斷成立后，追問病史：患兒出生后有明確卡介苗接種史，且家中無結(jié)核感染患者，患兒父母亦于我院門診完善胸部X線攝影檢查，未發(fā)現(xiàn)陽性。現(xiàn)回顧患兒診斷經(jīng)過，有如下體會。

第一， 本例患兒檢查結(jié)果中還有2個陽性發(fā)現(xiàn)：(1)CRP明顯升高。CRP能與肺炎球菌莢膜的C-多糖物質(zhì)發(fā)生沉淀反應(yīng)。在細(xì)菌感染、外傷及部分免疫性疾病等因素影響下CRP可明顯升高。(2)ESR明顯升高。在慢性炎癥如結(jié)核感染時，ESR通常增快，且通常以其增快速度來判斷結(jié)核感染有無活動性及其動態(tài)變化[4]。本例患兒起病初期CRP明顯升高，但不伴有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等感染性癥狀，至2個月后于我院門診就診，復(fù)查CRP仍為142.1 mg/L，ESR 96 mm/1 h。且入院后給予抗生素抗感染后，指標(biāo)下降并不明顯，種種證據(jù)表明其升高并不能用感染來解釋。曾林海等[5]研究表明，結(jié)核感染者即使在排除普通細(xì)菌感染后，其CRP及ESR亦有明顯升高。并且他們將結(jié)核活動期患者指標(biāo)與結(jié)核非活動期患者指標(biāo)進行比較，發(fā)現(xiàn)CRP及ESR的升高亦具有統(tǒng)計學(xué)意義，也說明了此2項指標(biāo)升高程度可作為判斷結(jié)核活動性的指標(biāo)。因此，根據(jù)該患兒檢測結(jié)果，需高度懷疑結(jié)核感染的可能。但也有研究指出，外周血中CRP及ESR升高，并不是腸結(jié)核的特異性線索，異常升高的CRP及ESR(常與外周血PLT及IgE水平相關(guān))在腸結(jié)核及炎癥性腸病，尤其是克羅恩病中普遍可見。但在腸結(jié)核中，此二者指標(biāo)升高不僅與結(jié)核感染及病情進展密切相關(guān)[6]，而且參與了炎性血管及消化道損害的過程[7]。結(jié)合患兒病程中CRP及ESR變化及治療反應(yīng)來看，該2項指標(biāo)考慮與患兒感染結(jié)核分枝桿菌及病情進展密切相關(guān)。

第二，由該患兒表現(xiàn)可看出，早期腸結(jié)核大多缺乏特異性表現(xiàn)，甚至無消化道表現(xiàn)，隨著病情進展，患兒可能出現(xiàn)消化道癥狀，但由于癥狀不典型，也極易與其他疾病相混淆。尤其在綜合醫(yī)院，由于醫(yī)生接觸傳染病患兒機會較少，對該病往往警惕性不高。即使患兒出現(xiàn)消化道癥狀或發(fā)現(xiàn)腸鏡檢查異常，往往首先考慮炎癥性腸病。裴寧和盧水華[8]對27例腸結(jié)核患兒的回顧性分析顯示，首診將腸結(jié)核誤診為克羅恩病的誤診率高達60%以上。由于診斷上的錯誤，必然也導(dǎo)致使用錯誤的治療方案。將腸結(jié)核誤診為克羅恩病，則導(dǎo)致患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，后果是導(dǎo)致患兒結(jié)核擴散，病情惡化；若將克羅恩病誤診為腸結(jié)核，則會導(dǎo)致不必要的抗結(jié)核藥物治療，既會增加抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，增加患者及家屬精神壓力，也會延誤克羅恩病的及時診治[8]。

第三，腸鏡檢查是診斷腸結(jié)核的基礎(chǔ)，在篩查定位病變至腸道后，建議盡早進行腸鏡檢查。因腸結(jié)核好發(fā)部位為回盲部，腸鏡檢查時若于回盲部發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則環(huán)形潰瘍、活檢發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫，則應(yīng)高度警惕。由于直接獲取病原學(xué)證據(jù)困難，故病理檢查除常規(guī)病理分析外，抗酸染色檢查是確診腸結(jié)核的重要手段。據(jù)報道，對于未直接獲取病原的結(jié)核患兒，其病變組織抗酸染色陽性率可達60%以上，因此，對病變組織行抗酸染色仍是診斷結(jié)核病比較準(zhǔn)確可行的方法[9]。臨床上對于結(jié)核病的輔助診斷手段主要包括痰涂片抗酸染色、血清結(jié)核抗體檢測，以及PPD試驗，但診斷準(zhǔn)確性并不理想。近年興起的診斷技術(shù)可能提高疑難結(jié)核感染患兒的檢出率，如結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)，以及本例患者所用的γ干擾素釋放試驗。報道表明，對于確診的結(jié)核病患者，γ干擾素釋放試驗檢出率可達85%以上[10]。

綜上所述，兒童腸結(jié)核在臨床上表現(xiàn)可極為不典型，給醫(yī)生(尤其是綜合醫(yī)院醫(yī)生)診斷帶來較高難度。由于病原學(xué)檢查陽性率低，因此，恰當(dāng)?shù)呐R床診斷流程及最新診斷技術(shù)的應(yīng)用均有助于提高不典型腸結(jié)核的診療效率。高度懷疑腸結(jié)核時，可予以診斷性治療，但需密切隨訪指標(biāo)，警惕藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

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