血清糖類抗原125和鐵蛋白等檢測(cè)水平與肺結(jié)核病灶侵及胸膜的相關(guān)性分析

唐天弼　王建萍　武棟　高永革　范榮

繼發(fā)性肺結(jié)核是成年人肺結(jié)核中最常見類型，是由于初次結(jié)核感染后，體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病，少數(shù)可為外源性再感染，特別是并發(fā)HIV感染或AIDS時(shí)[1]。肺部影像學(xué)、痰涂片分枝桿菌抗酸染色鏡檢(簡(jiǎn)稱“痰涂片”)、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(簡(jiǎn)稱“痰培養(yǎng)”)及γ-干擾素釋放試驗(yàn)(infterferon-γ release assays，IGRA)等檢查是繼發(fā)性肺結(jié)核診斷和治療的重要臨床參考依據(jù)，但這些傳統(tǒng)方法在臨床應(yīng)用中存在著一些不足，尋找方便快捷及高敏感度的檢測(cè)方法一直是臨床追求的目標(biāo)。有學(xué)者研究表明，血清糖類抗原125(CA125)和鐵蛋白(serum ferritin，SF)水平在繼發(fā)性肺結(jié)核患者中初診時(shí)均有不同程度的升高[2-3]，抗結(jié)核藥物治療后則較治療前有所降低，可作為繼發(fā)性肺結(jié)核診斷及治療效果的判別指標(biāo)[4-6]；但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，并不是所有繼發(fā)性肺結(jié)核患者初診時(shí)的CA125和SF水平均升高。為明確繼發(fā)性肺結(jié)核患者CA125和SF指標(biāo)是否增高及增高原因，筆者收集張家口市傳染病醫(yī)院296例初治繼發(fā)性肺結(jié)核患者，觀察所有患者CA125、SF、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[包括血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)]的變化情況，并探索各指標(biāo)的變化情況與肺結(jié)核浸潤(rùn)病變侵及胸膜間的關(guān)系，進(jìn)一步分析評(píng)價(jià)肺結(jié)核浸潤(rùn)性病變侵及范圍在病情評(píng)估中的實(shí)際意義。

資料和方法

1.一般資料：收集2013年11月至2017年4月入住張家口市傳染病醫(yī)院的初治繼發(fā)性肺結(jié)核患者296例，其中男143例(48.3%),女153例(51.7%)；年齡15～81歲，平均(50.8±17.9)歲。依據(jù)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病變是否侵及胸膜將患者分為未侵及胸膜組(89例)，其中男 37例(47.6%)、女52例(52.4%)，平均(49.4±17.1)歲；侵及胸膜組(207例)，其中男106例(51.2%)、女101例(48.8%)，平均(52.5±18.8)歲。所有患者均經(jīng)知情同意并簽署《治療藥物及檢查知情同意書》。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；營(yíng)養(yǎng)狀況(Hb、ALB、PA)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；具體見表1。肺實(shí)質(zhì)病變是否侵及胸膜與BMI指標(biāo)經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.11，P=0.283)，但與Hb、ALB、PA指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)(分別為r=-0.33，P=0.001；r=-0.52，P=0.000；r=-0.52，P=0.000)。

表1　兩組患者一般情況比較

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：考慮到臨床上CA125和SF指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果受其他疾病等因素影響較大，其應(yīng)用價(jià)值和臨床指導(dǎo)意義可能會(huì)受到局限，故在患者的選擇和排除方面謹(jǐn)慎納入。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初治繼發(fā)性肺結(jié)核患者；(2)患者有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核癥狀；(3)患者胸部CT掃描可見肺實(shí)質(zhì)改變，表現(xiàn)為肺內(nèi)有滲出性和滲出增生性病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞(除凈化空洞外)等活動(dòng)性肺結(jié)核征象；(4)患者痰菌檢查陽(yáng)性，即痰涂片、痰培養(yǎng)、支氣管鏡下刷檢分枝桿菌涂片及培養(yǎng)，以及IGRA檢測(cè)，其中一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性；(5)患者血尿常規(guī)、肝腎功能均正常；(6)患者無(wú)青光眼和精神異常，無(wú)癲癇，非妊娠期，無(wú)長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)治耐藥肺結(jié)核患者；(2)并發(fā)糖尿病、AIDS、矽肺等痰抗酸桿菌陽(yáng)性高檢出率的肺結(jié)核患者;(3)患者入院前院外接受阿莫西林、氟喹諾酮等抗生素治療和祛痰治療(該類患者因反復(fù)抗感染治療無(wú)效仍伴有結(jié)核中毒癥狀才懷疑肺結(jié)核而轉(zhuǎn)診，會(huì)導(dǎo)致痰結(jié)核抗酸桿菌檢測(cè)呈低陽(yáng)性檢出率)；(4)白血病、卵巢癌及其他惡性腫瘤患者；(5)非惡性腫瘤患者，但應(yīng)予以排除如下情況，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、卵巢囊腫、胰腺炎、肝炎、肝硬化、妊娠、腹膜炎、心包積液、心臟或腎臟功能不全、腎病綜合征、貧血、原發(fā)性血色病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；(6)其他非結(jié)核性肺部疾病患者；(7)對(duì)任何一種抗結(jié)核藥物耐藥，或藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果提示為耐多藥結(jié)核病或廣泛耐藥結(jié)核病患者。

3.分組標(biāo)準(zhǔn)：本研究考慮到若依據(jù)肺結(jié)核浸潤(rùn)病變累及肺葉分組，則侵及胸膜患者的肺結(jié)核病變會(huì)多見多葉分布及出現(xiàn)空洞等影像，而未侵及胸膜的患者的肺結(jié)核病變則會(huì)多見局限單側(cè)肺尖浸潤(rùn)影，病灶分布范圍更為局限，導(dǎo)致痰分枝桿菌抗酸染色陽(yáng)性檢出率更低，不利于統(tǒng)計(jì)分析；故以肺結(jié)核病變是否累及胸膜進(jìn)行分組。分組標(biāo)準(zhǔn)參照《協(xié)和呼吸病學(xué)》[7]肺炎旁胸腔積液病理分期第一期和臨床分型中第一類診斷標(biāo)準(zhǔn)(此階段不發(fā)生胸腔積液)。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義：(1)肺結(jié)核：符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]。(2)繼發(fā)性肺結(jié)核[1]：由于初次結(jié)核感染后，在原發(fā)病變已靜止甚至痊愈一定時(shí)期后，體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)和釋放而再次發(fā)生的活動(dòng)性肺結(jié)核，經(jīng)痰涂片、培養(yǎng)或快速診斷試劑檢驗(yàn)為陽(yáng)性者，并具有相應(yīng)臨床特征和X線表現(xiàn)；或不符合細(xì)菌學(xué)確診標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)影像學(xué)、組織病理學(xué)等其他臨床檢查結(jié)果考慮為活動(dòng)性肺結(jié)核患者。(3)侵及胸膜：為胸部CT掃描和胸腔超聲檢查顯示肺實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶為浸潤(rùn)病變，并累及臟層胸膜，導(dǎo)致局部胸膜反應(yīng)，但不伴有胸腔積液及胸膜肥厚粘連。

5.檢查方法：本研究痰涂片采用抗酸桿菌Ziehl-Neelsen(萋-尼)染色法(簡(jiǎn)稱“涂片法”)，痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)采用MGIT 960快速液體培養(yǎng)。痰菌檢查為涂片法和MGIT 960培養(yǎng)至少1項(xiàng)陽(yáng)性。IGRA檢測(cè)判讀標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)N<400 ng/L，T-N≥14 ng/L且≥N/4時(shí)為陽(yáng)性(表示測(cè)試樣本中含有針對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，存在結(jié)核感染)，否則為陰性；其中N為陰性對(duì)照反應(yīng)水平，T為結(jié)核特異抗原刺激水平。結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥檢測(cè)為Xpert MTB/RIF基因快速分子生物學(xué)檢測(cè)。

治療前抽取空腹靜脈血測(cè)定血常規(guī)、生化全項(xiàng)、hs-CRP、血清SF及CA125等腫瘤指標(biāo)和IGRA檢測(cè)；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析檢測(cè)血清CA125和SF水平。治療后每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、hs-CRP、SF和CA125。所用試劑均為相應(yīng)配套試劑，嚴(yán)格按說明書操作。

胸部CT掃描檢查的意義：(1)區(qū)分胸膜病變與肺實(shí)質(zhì)病變。(2)評(píng)價(jià)肺實(shí)質(zhì)病變嚴(yán)重程度。(3)觀察胸腔積液有無(wú)分隔。(4)發(fā)現(xiàn)胸膜表面病變。(5)指導(dǎo)和評(píng)價(jià)治療。

6．治療方法：對(duì)所選患者均給予口服2H-R-E-Z/4H-R-E抗結(jié)核方案治療(H：異煙肼， 0.3 g/次，1次/d；R：利福平， 0.45 g/次，1次/d；Z：吡嗪酰胺， 0.5 g/次，3次/d；E：乙胺丁醇， 0.75 g/次，1次/d)。給予晨起空腹口服抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月。治療前無(wú)肝腎功能損傷及耐藥患者。

兩組患者的CA125、SF、hs-CRP、IGRA指標(biāo)，及痰菌檢查結(jié)果與侵及胸膜采用Spearman相關(guān)性分析。采用logistic逐步回歸篩選變量并建立肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)侵及胸膜預(yù)測(cè)概率值回歸方程logit(P)=1/[1+EXP(0.099X1+0.009X2+1.772X3-5.471)]。新變量logit(P)聯(lián)合檢測(cè)變量，篩選出與疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素并控制混雜因素的影響。新變量及各單項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)分析，曲線下面積(AUC)采用梯形面積之和計(jì)算，并計(jì)算約登指數(shù)(約登指數(shù)=敏感度+特異度-1)。

參照多田氏顱內(nèi)血腫計(jì)算公式[9]，通過胸部CT掃描估算肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病變侵及胸膜面積，多處侵及累計(jì)相加總和；其中：胸膜面積(Y)=π×長(zhǎng)徑(L)×層數(shù)(N)×層厚(S)/4，長(zhǎng)徑(L)=肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病變侵及胸膜最大長(zhǎng)徑，層數(shù)(N)=顯示侵及層面總數(shù)，層厚(S)=侵及層面之間的厚度。將侵及胸膜面積(Y)、CA125和SF指標(biāo)原始數(shù)據(jù)的自然對(duì)數(shù)(ln)進(jìn)行轉(zhuǎn)換變量以實(shí)現(xiàn)近似正態(tài)分布，建立線性回歸分析和變量回歸方程，分析lnCA125、lnSF與侵及胸膜的相關(guān)性(ln=logeX，為以e為底的自然對(duì)數(shù)，實(shí)現(xiàn)原始數(shù)據(jù)近似正態(tài)分布，從而符合回歸分析)。

結(jié)　　果

1.治療前兩組患者檢查指標(biāo)的比較：89例未侵及胸膜患者和207例侵及胸膜患者的CA125、SF、hs-CRP比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，但I(xiàn)GRA檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組痰結(jié)核分枝桿菌檢查陽(yáng)性和陰性例數(shù)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=296.00，P=0.000)，見表2。兩組患者的CA125、SF、hs-CRP指標(biāo)與是否侵及胸膜經(jīng)Spearman相關(guān)性分析存在明顯相關(guān)性(r值分別為0.38、0.32、0.64，P值均=0.000)，而IGRA水平與是否侵及胸膜無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.14，P=0.386)。

未侵及胸膜組與侵及胸膜組中痰結(jié)核分枝桿菌檢查陽(yáng)性與CA125、SF、IGRA、hs-CRP指標(biāo)，經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，均無(wú)相關(guān)性(未侵及胸膜組：rCA125=0.13，P=0.361；rSF=0.20，P=0.147；rIGRA=-0.14，P=0.386；rhs-CRP=0.08，P=0.614。侵及胸膜組：rCA125=0.00，P=0.971；rSF=0.00，P=0.976；rIGRA=0.09，P=0.937；rhs-CRP=0.05，P=0.750)。

2.兩組患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)的logistic逐步回歸分析：設(shè)X1=CA125，X2=SF，X3=痰結(jié)核分枝桿菌檢查，肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)侵及胸膜預(yù)測(cè)概率值回歸方程為logit(P)=1/[1+EXP(0.099X1+0.009X2+1.772X3-5.471)]，生成一組新變量logit(P)。CA125、SF、痰菌檢查與侵及胸膜具有相關(guān)性(P值分別為0.001、0.005、0.025)，而IGRA與侵及胸膜無(wú)相關(guān)性(P=0.692)，見表3。

表2　各檢測(cè)項(xiàng)目的結(jié)果在兩組患者中的比較

注CA125、SF、IGRA、hs-CRP等計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示；痰菌檢查陽(yáng)性為痰涂片和痰培養(yǎng)任一陽(yáng)性結(jié)果

表3　兩組患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)的logistic回歸分析結(jié)果

注“-”為缺失值

3.CA125、SF指標(biāo)和新變量logit(P)的ROC曲線分析：新變量logit(P)的AUC(0.88)>CA125的AUC(0.78)=SF的AUC(0.78)。新變量logit(P)、CA125和SF的各項(xiàng)分析數(shù)據(jù)見表4。新變量logit(P) 、CA125和SF指標(biāo)ROC曲線見圖1。

圖1　新變量logit(P) 、CA125和SF指標(biāo)ROC曲線

4.通過胸部CT掃描估算肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病變侵及胸膜面積 (cm2) 的相關(guān)分析和線性回歸分析：CA125、SF指標(biāo)與侵及胸膜面積(Y)經(jīng)Spearman相關(guān)系數(shù)分析，存在明顯相關(guān)性(r值分別為0.69、0.55，P值均=0.000);而痰菌檢查與侵及胸膜面積(Y)無(wú)明顯相關(guān)(r=-0.07，P=0.568)。CA125指標(biāo)回歸方程為lnCA125=2.758+0.324lnY，SF指標(biāo)回歸方程為lnSF=4.951+0.252lnY。轉(zhuǎn)換變量CA125=15.768×Y0.324，SF=141.316×Y0.252。

討　　論

繼發(fā)性結(jié)核病再次發(fā)病有兩種可能，一為陳舊性原發(fā)病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌又重新活動(dòng)，引起病灶復(fù)燃，稱內(nèi)源性復(fù)發(fā)；一為原發(fā)感染已治愈后再次由外界感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)病，稱外源性重染。多見于12歲以上年長(zhǎng)兒童、少年及成年人，主要病型為浸潤(rùn)型肺結(jié)核。有研究報(bào)道，繼發(fā)性肺結(jié)核患者中CA125和SF指標(biāo)水平可無(wú)升高的情況，而結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液及其血清中CA125和SF指標(biāo)明顯升高[10-15]，因此推測(cè)CA125和SF升高可能與肺結(jié)核肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變侵及胸膜有關(guān)。本研究依據(jù)繼發(fā)性肺結(jié)核肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病變是否侵及胸膜將患者分為兩組，分析CA125和SF指標(biāo)與肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病變是否侵及胸膜，以及與侵及胸膜面積的相關(guān)性。

表4　CA125、SF與新變量logit(P)的預(yù)測(cè)概率情況

注表內(nèi)數(shù)據(jù)按照曲線下的面積數(shù)據(jù)結(jié)果順序列表

表5　血清CA125、SF檢測(cè)結(jié)果的線性回歸分析

本研究結(jié)果顯示，未侵及胸膜組和侵及胸膜組的痰結(jié)核分枝桿菌檢查、hs-CRP、CA125、SF指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，但I(xiàn)GRA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的CA125、SF、hs-CRP指標(biāo)與是否侵及胸膜經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，均呈明顯相關(guān)性(P值均<0.05)，與IGRA指標(biāo)無(wú)明顯相關(guān)性。兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步經(jīng)logistic逐步回歸分析，是否侵及胸膜與痰結(jié)核分枝桿菌檢查、CA125及SF指標(biāo)具有相關(guān)性(P值均<0.05)，與IGRA無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。Kim等[10]分析CA125的升高主要與痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性、結(jié)核感染的活動(dòng)性和嚴(yán)重程度有關(guān)。但由于本研究采用與之不同的分組方式，導(dǎo)致兩組患者中痰結(jié)核分枝桿菌檢查陽(yáng)性與CA125、SF、IGRA、hs-CRP指標(biāo)均無(wú)明顯相關(guān)性(P值均>0.05)。Kalantri等[16]分析，當(dāng)肺結(jié)核病灶不累及胸膜上皮時(shí)，不會(huì)引起CA125的升高釋放。本研究顯示，痰結(jié)核分枝桿菌檢查陽(yáng)性結(jié)果、CA125及SF指標(biāo)升高與侵及胸膜有關(guān)，可能與胸膜受到結(jié)核分枝桿菌刺激，釋放大量的CA125和SF[5,17]，經(jīng)胸膜吸收后進(jìn)入血循環(huán)有關(guān)。另外，肺結(jié)核患者肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病變蔓延至胸膜，結(jié)核感染范圍外延擴(kuò)大，較未侵及胸膜者感染更為嚴(yán)重，痰結(jié)核分枝桿菌更易被檢出。由于IGRA檢查不能區(qū)分潛伏性結(jié)核感染和活動(dòng)性結(jié)核病，與肺實(shí)質(zhì)結(jié)核浸潤(rùn)病變是否侵及胸膜及結(jié)核感染嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性。CRP指標(biāo)是評(píng)估疾病活動(dòng)性和療效監(jiān)測(cè)的良好指標(biāo)，CRP升高的程度能夠反映炎癥組織的嚴(yán)重程度或活動(dòng)性；在急性炎性感染時(shí)，CRP與疾病活動(dòng)性有良好的相關(guān)性，但無(wú)特異性，不適用于疾病診斷。有研究表明，hs-CRP指標(biāo)的明顯升高可作為結(jié)核病活動(dòng)性和嚴(yán)重程度的指標(biāo)，并可預(yù)測(cè)病情發(fā)展[18-20]，本研究中侵及胸膜組患者的hs-CRP指標(biāo)明顯高于未侵及胸膜組，與之相符。

肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良是結(jié)核病的一個(gè)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)損傷，是結(jié)核病發(fā)生和發(fā)展的重要原因之一[22]。本研究顯示，侵及胸膜組的營(yíng)養(yǎng)狀況水平(Hb、ALB、PA) 明顯低于未侵及胸膜組，與肺內(nèi)結(jié)核浸潤(rùn)病變侵及胸膜存在負(fù)相關(guān)。SF是人體重要的鐵貯存蛋白，參與造血和免疫系統(tǒng)的調(diào)控，SF水平可反映鐵貯備情況及機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)狀況與肺內(nèi)結(jié)核浸潤(rùn)病變嚴(yán)重程度相關(guān)，ALB、PA在炎性狀態(tài)期間減少，未治療的肺結(jié)核患者的ALB、PA水平降低[23]，WHO結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)指南[24]建議抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

有學(xué)者研究表明，肺結(jié)核患者治療前CA125水平升高，治療期間可下降到正常值，提示痰菌陰性的患者可采用CA125測(cè)定[2,25]。本研究經(jīng)logistic逐步回歸和ROC曲線綜合分析顯示，擬合的新變量Y的ROC曲線下面積大于任何單一指標(biāo)的曲線下面積，CA125最佳臨界值27.10 kU/L，SF最佳臨界值284.95 μg/L；未侵及胸膜組的CA125和SF指標(biāo)無(wú)明顯升高，且痰結(jié)核分枝桿菌檢查多數(shù)為陰性，而侵及胸膜組痰結(jié)核分枝桿菌檢查陰性患者可利用CA125和SF指標(biāo)判斷治療效果。

本研究參照多田氏顱內(nèi)血腫計(jì)算公式，通過胸部CT掃描建立估算肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病變侵及胸膜面積公式(Y)。因侵及胸膜長(zhǎng)短徑不等且形狀不規(guī)則而采用橢圓面積公式，侵及胸膜面積估算(Y)=π×長(zhǎng)徑(L)×層數(shù)(N)×層厚(S)/4。侵及胸膜面積(Y)與CA125、SF指標(biāo)水平均呈明顯相關(guān)性(r分別為0.69、0.55，P值均<0.01)。Azza等[26]分析將CA125作為評(píng)估結(jié)核病嚴(yán)重程度的參數(shù)之一，CA125和影像學(xué)病變范圍呈正相關(guān)。本研究中CA125、SF指標(biāo)升高與肺浸潤(rùn)病變侵及胸膜面積呈正相關(guān)，表明侵及胸膜面積越大結(jié)核感染越嚴(yán)重。侵及胸膜面積估算(Y)、CA125指標(biāo)和SF指標(biāo)原始數(shù)據(jù)自然對(duì)數(shù)(ln)轉(zhuǎn)換變量后符合線性正態(tài)分布并進(jìn)行線性回歸模型Anova分析，侵及胸膜面積估算(Y)與CA125指標(biāo)和SF指標(biāo)有線性依存關(guān)系(lnCA125：F=68.65,P<0.01；lnSF：F=29.45,P<0.01)。結(jié)核分枝桿菌刺激胸膜使CA125和SF升高并通過回吸收進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)致血清指標(biāo)升高，抗結(jié)核藥物治療有效可使肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病變侵及胸膜面積減少，CA125和SF也隨之逐漸降低，肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病變可消失，以及無(wú)胸膜侵及、胸膜肥厚遺留粘連或胸膜鈣化，CA125和SF指標(biāo)表現(xiàn)為治療后較治療前降低[4-6]或下降到正常值[24]。侵及胸膜面積(Y)與痰結(jié)核分枝桿菌檢查無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.07，P=0.568)。本研究顯示，痰結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性與肺浸潤(rùn)病變侵及胸膜面積大小無(wú)相關(guān)性，但與是否侵及胸膜相關(guān)。

綜上所述，肺結(jié)核患者痰結(jié)核分枝桿菌檢查陽(yáng)性、hs-CRP、CA125和SF指標(biāo)升高與肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病變侵及胸膜呈正相關(guān)，IGRA與肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病變侵及胸膜無(wú)相關(guān)性，提示IGRA指標(biāo)不宜作為肺結(jié)核活動(dòng)性、嚴(yán)重性參考指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)狀況(Hb、ALB、PA)與肺結(jié)核浸潤(rùn)病變侵及胸膜呈負(fù)相關(guān)。肺結(jié)核CA125、SF指標(biāo)升高與肺浸潤(rùn)病變侵及胸膜面積呈正相關(guān)。本研究依據(jù)胸膜為參照分組方式為進(jìn)一步相關(guān)研究提供新的可參考的方法和思路。CA125和SF指標(biāo)檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)。臨床中明確肺結(jié)核患者CA125和SF腫瘤指標(biāo)增高原因，可以減少患者不必要顧慮，同時(shí)避免過度檢查，如肺結(jié)核患者的其他血清腫瘤指標(biāo)明顯升高則需要警惕并發(fā)肺癌可能。合理觀察CA125、SF、hs-CRP和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化與肺結(jié)核浸潤(rùn)病變侵及胸膜關(guān)系可作為肺結(jié)核活動(dòng)性、嚴(yán)重性、病變累及范圍良好輔助判斷指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持治療和病情評(píng)估有一定的實(shí)際意義。

本研究不足之處是研究對(duì)象分組數(shù)據(jù)中排除了結(jié)核性胸膜炎、肺外結(jié)核、復(fù)治耐藥及并發(fā)癥等痰結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性檢出率高的肺結(jié)核患者，今后需增加納入患者種類進(jìn)一步分析說明。侵及胸膜面積為估算值，變量回歸方程只作為臨床參考；數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布及方差齊性標(biāo)準(zhǔn)，因此選擇非參數(shù)檢驗(yàn)，降低了檢驗(yàn)效率。

志謝本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果由東北大學(xué)王雷震教授審核

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