風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染的臨床特征分析

鄧國(guó)防　王玉香　陳濤　王慶文　鄭俊峰　譚潔　張培澤

風(fēng)濕免疫性疾病為自身免疫性疾病，患者本身免疫系統(tǒng)常存在功能紊亂或低下，且糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用會(huì)降低患者的免疫力，因此易并發(fā)病原菌感染。風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核潛伏感染的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但未見有風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)活動(dòng)性和非活動(dòng)性結(jié)核感染特點(diǎn)的文獻(xiàn)報(bào)道?；诖耍P者對(duì)2011年1月至2015年12月深圳市第三人民醫(yī)院和北京大學(xué)深圳醫(yī)院診斷為風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染(結(jié)核潛伏感染、活動(dòng)性和非活動(dòng)性結(jié)核)的患者特點(diǎn)進(jìn)行分析，以了解其感染特點(diǎn)，為臨床診治提供更多信息。

資料和方法

一、研究對(duì)象

2011年1月至2015年12月，深圳市第三人民醫(yī)院和北京大學(xué)深圳醫(yī)院診斷為風(fēng)濕免疫性疾病的患者1638例。全部患者均按美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(American College of Rheumatology, ACR)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-5]，由風(fēng)濕病專科醫(yī)生進(jìn)行診斷。其中，1218例患者進(jìn)行了結(jié)核感染的篩查。 1218例風(fēng)濕免疫性疾病患者中，共篩查出并發(fā)結(jié)核感染的患者300例。300例患者中，風(fēng)濕免疫性疾病的病程最短5個(gè)月，最長(zhǎng)7.8 年，中位數(shù)3.7年。其中，結(jié)核潛伏感染(LTBI)患者259例，活動(dòng)性結(jié)核病(ATB)患者14例，非活動(dòng)性結(jié)核病(IATB)患者27例；男164例(54.7%)，女136例(45.3%)，年齡14～85歲，平均年齡(45.5±27.9)歲。

二、結(jié)核感染的篩查

1. 結(jié)核感染的判斷：(1)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tubrculin skin test, TST)：取0.1 ml注射于左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)(注意：左手)，72 h檢查反應(yīng)情況，應(yīng)注意局部有無硬節(jié)，不可單獨(dú)以紅暈為標(biāo)準(zhǔn)。陰性(硬結(jié)平均直徑<5 mm)；一般陽(yáng)性(硬結(jié)平均直徑 5～9 mm)；中度陽(yáng)性(硬結(jié)平均直徑 10～19 mm)；強(qiáng)陽(yáng)性(硬結(jié)平均直徑≥20 mm)或伴水皰。(2)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(ELISPOT)檢測(cè)：①主要試劑：包被抗體(anti-human IFN-γ)、檢測(cè)抗體(Affinity purified anti-human IFN-γ)購(gòu)自eBioscience公司，酶聯(lián)二抗(Streptavidin, Alkalin phosphatase conjugated anti-IgG)購(gòu)自Pierce Biotechonology公司，結(jié)核分枝桿菌重組蛋白抗原為本院實(shí)驗(yàn)室制備；結(jié)核分枝桿菌多肽抗原委托深圳瀚宇公司合成。②采集抗凝血后2 h內(nèi)常規(guī)分離外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)，在活化后置于預(yù)包被好抗體的平板中，每孔加入100 μl，每孔細(xì)胞數(shù)量為2×105細(xì)胞。③背景陰性對(duì)照孔中不加入任何刺激物。陽(yáng)性對(duì)照每孔加入5 μl 植物血凝素(phytohaemagglutinin, PHA)，終濃度5 μg/ml。實(shí)驗(yàn)孔加入結(jié)核分枝桿菌重組蛋白抗原，終濃度為5 μg/ml。④然后蓋上板蓋，置于37 ℃、5%CO2培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)16～24 h。⑤第2天洗板后，加入檢測(cè)抗體孵育1 h，洗板后再加入親和素孵育1 h。⑥最后加入顯色劑顯色。待顯色洗板后，進(jìn)行ELISPOT斑點(diǎn)計(jì)數(shù)，并記錄斑點(diǎn)的各種參數(shù)，做統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)前期受試者工作特征曲線(ROC曲線)，以早期分泌性靶抗原6(ESAT-6)孔中形成的斑點(diǎn)形成細(xì)胞(SFCs)≥40個(gè)或多肽抗原孔中SFCs≥30個(gè)判斷為陽(yáng)性。(3)X線或CT 檢查結(jié)果判斷由指定的2名放射科醫(yī)師共同閱片決定。

2. 不同類型結(jié)核感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)按照文獻(xiàn)[6]，分為： (1)LTBI；(2)IATB；(3)ATB。

3. 調(diào)查方法： 采用自制的調(diào)查表，結(jié)合患者病歷，收集患者的個(gè)人信息、疾病特征和相關(guān)檢查結(jié)果，共統(tǒng)計(jì)出系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者32例，強(qiáng)直性脊柱炎(AS)患者174例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者73例，干燥綜合征(SS)患者18例，皮肌炎(DM)患者3例。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行全部數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、 風(fēng)濕免疫性疾病類型與并發(fā)結(jié)核感染類型的關(guān)聯(lián)分析

4種風(fēng)濕免疫性疾病患者(DM患者只有3例，故未納入分析)，并發(fā)LTBI的構(gòu)成比最高(86.9%)；4種風(fēng)濕免疫性疾病患者之間，并發(fā)不同類型結(jié)核感染的構(gòu)成比之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.139，P=0.119)(表1)。

二、 風(fēng)濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染與年齡和性別的關(guān)聯(lián)分析

各類風(fēng)濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染的男女例數(shù)為：SLE男性7例，女性25例；AS男性117例，女性57例；RA男性34例，女性39例；SS男性5例，女性13例；DM男性1例，女性2例。是否并發(fā)結(jié)核感染與性別有關(guān)，并發(fā)結(jié)核感染者中男性的比例高于女性，未并發(fā)結(jié)核感染者中女性的比例高于男性(χ2=48.368，P<0.01)，與年齡無關(guān)(χ2=3.581，P=0.310)(表2)。

三、 各類風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染情況的關(guān)聯(lián)分析

風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染的300例患者中，SLE患者并發(fā)結(jié)核感染率為9.5%，AS患者并發(fā)結(jié)核感染率為37.7%，RA患者并發(fā)結(jié)核感染率為22.7%，SS患者并發(fā)結(jié)核感染率為26.4%，DM患者并發(fā)結(jié)核感染率為9.1%。5種風(fēng)濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=88.766，P<0.01)，其中，AS、RA、SS三類患者感染率較高，而SLE和DM患者感染率較低(表3)。

四、各類風(fēng)濕免疫性疾病患者TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm者ELISPOT檢測(cè)的陽(yáng)性率比較

3種風(fēng)濕免疫性疾病患者(SS患者只有7例，故未納入分析)TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm共有137例行ELISPOT檢測(cè)，陽(yáng)性率為54.0%(74/137)，提示ELISPOT檢測(cè)方法有一定的優(yōu)勢(shì)，但各類風(fēng)濕免疫性疾病患者的ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.698，P=0.428)。提示ELISPOT檢測(cè)對(duì)于不同類型風(fēng)濕免疫性疾病結(jié)核潛伏感染的檢出能力基本一致(表4)。

表1　風(fēng)濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染各類型的構(gòu)成比較

注并發(fā)不同類型結(jié)核感染的構(gòu)成比之間比較，χ2=10.139，P=0.119

表2　年齡、性別因素與風(fēng)濕免疫性疾病患者是否并發(fā)結(jié)核感染的關(guān)系

表3　各類風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染狀況的比較

注5種風(fēng)濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=88.766，P<0.01)

表4　137例TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm的各類風(fēng)濕免疫性疾病患者的ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性率比較

注SS由于TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm患者例數(shù)僅7例，ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性例數(shù)為4例，故未納入統(tǒng)計(jì)；各ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.698，P=0.428)

討　　論

一、風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染的特點(diǎn)分析

風(fēng)濕免疫性疾病患者因長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)防御機(jī)制降低，其特異和非特異免疫功能均下降，出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染或使陳舊性結(jié)核復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示其特點(diǎn)為：(1)風(fēng)濕免疫性疾病患者并發(fā)LTBI的比率最高，其次為IATB和ATB；不同類型風(fēng)濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，AS、RA、SS三類患者感染率較高，而SLE和DM患者較低。但在各類風(fēng)濕免疫性疾病患者之間，并發(fā)不同類型結(jié)核感染的構(gòu)成比卻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.119)；我們的資料顯示，并發(fā)結(jié)核感染者中男性的比例高于女性，未并發(fā)結(jié)核感染者中女性的比例高于男性(P<0.01)，而與年齡無關(guān)(P=0.310)，提示性別與并發(fā)結(jié)核感染有明顯相關(guān)性。與黃安芳等[7]報(bào)道不完全一致，可能受地區(qū)人口分布特征和工作生活環(huán)境一定的影響。但可能導(dǎo)致的原因目前尚不清楚，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分層分析。(2) ELISPOT檢測(cè)方法比TST判斷潛伏結(jié)核感染更具有臨床價(jià)值，可進(jìn)一步排除假陽(yáng)性，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。TST檢測(cè)AS患者的陽(yáng)性率最高，提示AS患者更容易發(fā)生結(jié)核潛伏感染，可能與使用TNF-α有關(guān)[9]。(3)在不同的結(jié)核感染類型中，Garziera等[10]發(fā)現(xiàn)巴西AS患者LTBI感染率比RA患者高，總LTBI感染率為29.5%，其中3.4%的患者在抗腫瘤壞死因子治療后發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，故作者認(rèn)為在結(jié)核病高流行地區(qū)，每年AS患者進(jìn)行篩查L(zhǎng)TBI非常重要。因此，LTBI患者是重點(diǎn)要關(guān)注的人群，尤其是AS和RA患者的潛伏結(jié)核感染，如何阻斷LTBI向ATB發(fā)生、降低活動(dòng)性結(jié)核病發(fā)生率，是臨床需要解決的迫切問題，同時(shí)更需要多學(xué)科開展進(jìn)一步的前瞻性研究。

二、風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染存在的問題分析

(1) 2家醫(yī)院風(fēng)濕免疫性疾病患者未普及結(jié)核感染的篩查，篩查率為74.4%(1218/1638)，需提高風(fēng)濕科醫(yī)生篩查意識(shí)；(2)TST為首選的篩查方法，陽(yáng)性率高，費(fèi)用低，但存在一定的假陽(yáng)性，即使在TST硬結(jié)直徑≥10 mm陽(yáng)性感染者中診斷為結(jié)核感染者僅為54.0%(74/137)；(3) ELISPOT較TST陽(yáng)性率低，提示TST可能存在一定的假陽(yáng)性(例如接種卡介苗、非結(jié)核分枝桿菌感染等)，ELISPOT檢測(cè)方法優(yōu)于TST，臨床判斷價(jià)值大，但費(fèi)用高，如何權(quán)衡利弊有待進(jìn)一步驗(yàn)證；(4)使用ELISPOT行常規(guī)篩查是否可行？從多篇文獻(xiàn)報(bào)道，使用ELISPOT判斷風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染更具有優(yōu)勢(shì)[11-13]，但由于LTBI尚缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，故評(píng)價(jià)診斷方法的價(jià)值時(shí)各研究尚存在差異，有作者推薦使用ELISPOT聯(lián)合TST以提高陽(yáng)性率[14]；(5)是否需加強(qiáng)對(duì)LTBI者的治療，以降低ATB的發(fā)生率，目前無明確結(jié)論，仍需進(jìn)行前瞻性對(duì)列研究。

誠(chéng)然，本研究屬回顧性調(diào)查分析，因受樣本量和隨訪設(shè)計(jì)等因素影響，尚存在不足之處，今后仍需進(jìn)一步完善。但總體上能反映出風(fēng)濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染狀況的特點(diǎn)，可能對(duì)診治該類疾病具有臨床參考價(jià)值?？傊L(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染狀況需謹(jǐn)慎評(píng)估；結(jié)核科和風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，提高診治意識(shí)，積極進(jìn)行結(jié)核潛伏感染篩查與防治，對(duì)降低風(fēng)濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核病的發(fā)生率具有實(shí)踐意義。

志謝感謝南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室黃鵬教授對(duì)本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析進(jìn)行和指導(dǎo)與幫助！

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