腹腔鏡完整系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的手術(shù)路徑和臨床效果分析

黃武　熊中林

[摘要] 目的 觀察基于3個外科平面手術(shù)路徑在腹腔鏡完整系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌中的應(yīng)用，評價其臨床效果。方法 以2012年1月—2016年12月為研究時間段，選取該院收治的25例右半結(jié)腸癌患者為研究對象，依據(jù)建檔順序分為對照組（2012年1月—2014年12月）10例行常規(guī)結(jié)腸癌根治術(shù)，研究組（2015年1月—2016年12月）15例行基于3個外科平面手術(shù)路徑在腹腔鏡完整系膜切除術(shù)，總結(jié)比較兩組患者臨床治療效果。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量（54.6±6.4）mL、住院時間（10.1±2.2）d、淋巴結(jié)清掃數(shù)（22.7±4.6）枚明顯優(yōu)于對照組（89.6±8.4）mL、（13.5±2.7）d、（15.9±4.2）枚，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組與對照組治療后切口感染（6.7% vs 10.0%）、腸梗阻（0.0% vs 10.0%）等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組術(shù)后6個月復發(fā)率（6.7%）明顯低于對照組（20.0%）（P<0.05）；經(jīng)對兩組患者為期6個月的隨訪中，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分較之治療前明顯提升，且研究組提升效果明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 基于3個外科平面手術(shù)路徑應(yīng)用于腹腔鏡完整系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌中療效確切，有助于降低患者術(shù)中出血量，減少住院時間，提升淋巴結(jié)清掃數(shù)目，改善患者生活質(zhì)量評分，具有較高臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 基于3個外科平面手術(shù)路徑；腹腔鏡完整系膜切除術(shù)；右半結(jié)腸癌；療效

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（c）-0052-04

[Abstract] Objective This paper tries to observe the application of three surgical approaches in laparoscopic total mesorectal excision for the treatment of right colon cancer， and to evaluate its clinical effect. Methods 25 cases of right colon cancer patients from January 2012 to December 2016 admitted to the hospital were selected as the research objects， according to the filing order， they were divided into control group（January 2012 - December 2014） and 10 cases underwent radical nephrectomy with conventional colon cancer； and the study group（January 2015 - December 2016）， 15 cases based on three surgical operation path in the plane laparoscopic complete mesocolic excision， summarized and compared the clinical effect of two groups. Results The hemorrhage in the study group was （54.6±6.4）mL， hospitalization time （10.1±2.2）d， lymph nodes （22.7±4.6）， significantly better than the control group of （89.6±8.4）mL， （13.5±2.7）d， （15.9±4.2）， the difference was statistically significant （P<0.05）； the study group and control group after treatment of wound infection （6.7% vs 10.0%）， intestinal obstruction （0.0% vs 10.0%） no significant difference in complication rate（P>0.05）； the rate of recurrence of 6 months after operation in study group was significantly lower than the control group（6.7% vs 20.0%）（P<0.05）； the two patients were followed up for 6 months， two groups of patients with various dimensions of quality of life scores were improved more significantly than before treatment， and improvement of study group was significantly higher than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Three surgical plane surgical approaches used in laparoscopic resection of complete mesocolic in treatment of colorectal cancer is exact， helping to reduce blood loss， reducing hospitalization time， increasing the number of lymph node dissection， improving patient quality of life score， and has high clinical application value.

[Key words] Based on three surgical procedures； Laparoscopic complete mesangiectomy； The right half colon cancer； The curative effect

手術(shù)是右半結(jié)腸癌的臨床主要治療手段，但在近年來的臨床中反應(yīng)，傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)由于其對術(shù)中創(chuàng)傷面積大、術(shù)后復發(fā)率高、病灶轉(zhuǎn)移率高等缺陷已無法滿足臨床需求，全結(jié)腸系膜切除術(shù)的出現(xiàn)改變了傳統(tǒng)手術(shù)方案不足之處，但對于該術(shù)式取何種手術(shù)路徑，在臨床中仍存在爭議，有研究指出基于3個外科平面手術(shù)路徑即，升結(jié)腸系膜后葉-胰頭十二指腸筋膜前葉間隙（SSP）、升結(jié)腸系膜后葉-腎前筋膜間隙（FSP）、右半橫結(jié)腸系膜后葉-右側(cè)胃背系膜間隙（TSP）等，應(yīng)用于腹腔鏡完整系膜切除術(shù)中可取的較好療效[1-2]。以此觀點為依據(jù)，該次研究以2012年1月—2016年12月為研究時間段，選取該院收治的25例右半結(jié)腸癌患者為研究對象，觀察基于3個外科平面手術(shù)路徑在腹腔鏡完整系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌中的應(yīng)用，總結(jié)評價其臨床效果，旨意在于為腹腔鏡完整系膜切除術(shù)中手術(shù)路徑選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的25例右半結(jié)腸癌患者為研究對象。納入標準：①該組患者入院均行病理檢查確診，符合我國臨床對結(jié)腸癌的相關(guān)診斷標準，且均為右半結(jié)腸癌；②患者年齡均超過18周歲；③手術(shù)前未行化療治療；④患者與其家屬對該次研究內(nèi)容均知情并了解，并獲得院方倫理會批準。排除標準：①伴有其他消化系統(tǒng)疾病；②合并腸梗阻；③既往存在腹部手術(shù)史；④伴有嚴重心肝腎等臟器疾病者；⑤伴有嚴重精神疾病。

依據(jù)建檔順序分為對照組（2012年1月—2014年12月）10例與研究組（2015年1月—2016年12月）15例：其中對照組男8例，女2例，年齡40～70歲，平均年齡（56.3±7.3）歲；根據(jù)臨床分期為：Ⅰ期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期1例；研究組男10例，女5例，年齡40～70歲，平均年齡（56.5±7.5）歲；根據(jù)臨床分期為：Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例；兩組患者一般資料，即性別、年齡、臨床分期等均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù) 對照組行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療：給予患者氣管插管全身麻醉，切口入路選擇右側(cè)腹直肌，將病變腸段尋出，對患者病灶體積、大小、鄰近組織粘連表現(xiàn)、是否存在淋巴結(jié)腫大、有無轉(zhuǎn)移等情況；將腸系膜根部分離，對腸系膜上血管右半結(jié)腸分支作由下至上處理，并給予常規(guī)結(jié)扎后將其離斷，將淋巴結(jié)清掃清除。以同種方法對中結(jié)腸血管離斷，隨后將Toldts筋膜切斷作游離至右半結(jié)腸與十二指腸水平部位，自左向右沿胃大彎處作胃結(jié)腸韌帶—肝結(jié)腸韌帶完全打開，隨后游離肝曲部位，并將被游離腸段取出，對回盲部15 cm左右處作回腸離斷，距橫結(jié)腸肝曲20 cm左右離斷橫結(jié)腸，將右半結(jié)腸完整切除，兩斷端處，即回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合處理，并關(guān)閉系膜裂孔，手術(shù)完成后常規(guī)置放腹腔引流管措施。

1.2.2 基于3個外科平面手術(shù)路徑腹腔鏡完整系膜切除術(shù) 研究組患者行基于3個外科平面手術(shù)路徑腹腔鏡完整系膜切除術(shù)治療，術(shù)中取氣管插管全身麻醉，于患者臍下處做觀察孔，主操作孔選擇左上腹腋前線肋緣處2 cm左右，并選擇右側(cè)腹鎖骨中線結(jié)腸肝曲水平與右下腹麥氏點作輔助操作孔，隨后沿FSP下界切開，將其擴展至十二指腸部下緣部位，將回結(jié)腸靜脈根部離斷。自腸系膜靜脈表面處切開至結(jié)腸系膜內(nèi)緣處作SSP間隙擴展，隨后擴展FSP、SSP向外側(cè)、頭側(cè)擴展，并于十二指腸水平處于2個手術(shù)平面匯合。將頭側(cè)處擴展，使十二指腸降段、胰頭暴露，并沿腸系膜靜脈向頭側(cè)解剖至結(jié)腸中動脈根部及其分支、右結(jié)腸鏡脈、胃網(wǎng)膜右靜脈均暴露，隨后作根部右結(jié)腸靜脈結(jié)扎切斷，并以胃網(wǎng)膜右靜脈作為后界，逐漸向內(nèi)側(cè)擴展，最后于腸中動脈右側(cè)分支根部結(jié)扎，作頭側(cè)向TSP擴展，最后將大網(wǎng)膜、肝結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶、右結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜等離斷，手術(shù)完成后，行常規(guī)包扎、縫合。

1.3 療效判定標準

①觀察兩組患者術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)等圍術(shù)期手術(shù)指標；②統(tǒng)計兩組患者治療后有無出現(xiàn)切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥表現(xiàn)；③采用SF-36簡明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）對兩組患者治療前后生活質(zhì)量予以評分，共計8個維度，各維度分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計方法

研究中數(shù)據(jù)的處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件完成；計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期手術(shù)指標差異

研究組術(shù)中出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)等指標明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率差異

兩組治療后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組術(shù)后6個月復發(fā)率明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量差異

經(jīng)對兩組患者為期6個月的隨訪中，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分較之治療前明顯提升，且研究組提升效果明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

在現(xiàn)目前臨床中，隨著結(jié)腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，手術(shù)治療原則也不僅僅趨于基礎(chǔ)常規(guī)療效上，在延長患者生存時間的基礎(chǔ)上，保證患者生活質(zhì)量意義重大[3-4]。全結(jié)腸系膜切除術(shù)的應(yīng)用為結(jié)腸癌治療帶來客觀療效[5]。眾所周知，常規(guī)根治術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸癌治療中要求距離病灶處超過10 cm作切除病灶與周邊淋巴結(jié)等，術(shù)中首先對動靜脈根部予以結(jié)扎，并將淋巴結(jié)清掃，隨后切除病灶，但因術(shù)中清掃中多涉及胰腺、胃結(jié)腸靜脈干、十二指腸、結(jié)腸中動脈等組織，因此伴有術(shù)中出血量大，手術(shù)安全從一定程度中有所降低[6]。在該次研究中，采用根治術(shù)的對照組術(shù)中出血量明顯高于研究組，且淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯低于研究組。

通過解剖學可見結(jié)腸系膜后葉處對立面表現(xiàn)為不單一，主要由SSP、FSP、TSP等平面組成，其中SSP屬生腸系膜后葉-胰頭十二指腸筋膜前葉間隙，觀其下界屬十二指腸水平部位下緣處，以十二指腸降部外緣為外界、腸系膜上靜脈右緣為內(nèi)界、橫結(jié)腸系膜根部為上界；FSP屬升結(jié)腸系膜后葉-腎前筋膜間隙，位于回結(jié)腸血管下緣處，以肝結(jié)腸韌帶為上界、腸系膜上靜脈右緣為內(nèi)界、黃白交界線為外界、經(jīng)十二指腸降部外緣；TSP則屬右半橫結(jié)腸系膜后葉-右側(cè)胃背系膜間隙，內(nèi)界為橫結(jié)腸系膜血管分支中線，下界與外界則連線于結(jié)腸中血管根部、胃幽門、胃網(wǎng)模有靜脈根部，并以胃結(jié)腸韌帶為上界。以此3個手術(shù)路徑平面特點，完整切除系膜、右半結(jié)腸，手術(shù)中遵循區(qū)分手術(shù)平面后血管離斷措施，以此在保證最大化的取出病灶組織、淋巴結(jié)的同時，減少了傷及周邊組織，減少出血與并發(fā)癥的目的[7]。從該次研究結(jié)果處可見采用基于3個外科平面手術(shù)路徑在腹腔鏡完整系膜切除術(shù)治療的研究組研究組術(shù)中出血量（54.6±6.4）mL、住院時間（10.1±2.2）d、淋巴結(jié)清掃數(shù)（22.7±4.6）枚明顯優(yōu)于對照組（89.6±8.4）mL、（13.5±2.7）d、（15.9±4.2）枚，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組與對照組治療后切口感染（6.7% vs 10.0%）、腸梗阻（0.0% vs 10.0%）等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組術(shù)后6個月復發(fā)率（6.7%）明顯低于對照組（20.0%）（P<0.05），通過對患者療效的提升，從最大程度上改善了患者生活質(zhì)量，意義重大。在張明金等[8]對80例右半結(jié)腸癌患者采用3個外科平面手術(shù)路徑的治療中，從其結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、患者住院天數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療。另外與歐陽滿照等人[9]的研究報道結(jié)果顯示一致。這說明3個外科平面手術(shù)路徑應(yīng)用于右半結(jié)腸癌的治療中確有較好療效。

綜上所述，基于3個外科平面手術(shù)路徑應(yīng)用于腹腔鏡完整系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌中療效確切，有助于降低患者術(shù)中出血量，減少住院時間，提升淋巴結(jié)清掃數(shù)目，改善患者生活質(zhì)量評分，具有較高臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2017-10-30）