中性粒細胞-淋巴細胞比值及D-二聚體與急性腦梗死頸動脈狹窄的關系

楊　波　徐建銀　楊利杰

焦作市第二人民醫(yī)院神經內科一區(qū)，河南 焦作 454000

隨著我國經濟的快速發(fā)展和人民生活水平的提高，腦卒中目前已成為危害健康、危及生命的重要疾病，據統(tǒng)計在我國致死性疾病中，腦卒中排第2位[1]。急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是神經內科領域中常見的疾病，且在我國卒中患者的發(fā)病原因中占50%以上[2]，而卒中的25%～50%均由頸動脈狹窄病變所致。臨床評估腦血管狹窄的檢查主要包括頸動脈彩超、經顱多普勒(TCD)、磁共振及CT血管成像和數(shù)字減影血管造影(DSA)。其中TCD雖然在預測腦梗死發(fā)生及腦血流中微栓子的檢測占優(yōu)勢，但在判斷狹窄程度、側支循環(huán)代償及檢測有些難度較高的血管情況中并無優(yōu)勢。然而DSA的發(fā)展可以完善上述缺陷，可直觀表現(xiàn)腦血管中的血流狀態(tài)、血管的走形，精確測量血管的內徑，進而判斷顱內外血管是否有狹窄及狹窄的程度，所以DSA檢測被公認為是檢查缺血性腦血管病血管情況的“金標準”[3-4]。腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要基礎是動脈粥樣硬化而導致的血栓形成，動脈粥樣硬化的形成和炎性因子之間關系密切，NLR是近年來提出的新的炎性反應指標[5]，并逐漸成為心血管疾病的獨立預測因子[6]，然而其在腦梗死患者中的研究尚少。D-二聚體則是交聯(lián)纖維蛋白相關的降解產物，可反映患者血液的纖溶亢進及高凝狀態(tài)。本文探討檢測NLR和血清D-二聚體在腦動脈造影明確血管病變的ACI患者頸動脈狹窄中的臨床意義。

1　資料與方法

1.1研究對象選取焦作市第二人民醫(yī)院神經內科2014-05—2016-05診斷為ACI(1995年第4屆腦血管疾病會議確定的診斷標準)的住院患者130例，男69例，女61例，均予完善檢查資料，并行DSA證實頸動脈病變。排除感染、腫瘤、甲亢、心衰、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及中重度肝、腎功能不全等疾病者。再根據DSA結果分為頸動脈輕度狹窄組(n=21)、中度狹窄組(n=83)、重度狹窄組(包括閉塞，n=26)；選取同期頭部不適住院且無其他疾病患者59例為對照組，男39例，女20例，DSA結果提示腦血管無狹窄。

1.2　研究方法

1.2.1標本收集與測定：所有患者入院后于清晨空腹常規(guī)抽取靜脈血4 mL，應用Sysmex XN-2000血液分析儀檢測血常規(guī)，記錄白細胞計數(shù)及分類；血清D-二聚體水平采用ELISA法測定，同時行肝腎功能、總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等檢測，并行相關輔助檢查，如頭顱CT、MRI等，并簽署DSA手術的知情同意書。

1.2.2頸動脈造影結果評價：由2名經驗豐富的醫(yī)師嚴格規(guī)范操作流程行DSA術，并由2名以上經驗豐富的醫(yī)師根據DSA結果評定頸動脈狹窄程度。血管狹窄程度分級標準：正常、輕度狹窄(<50%)，中度狹窄(50%～69%)，重度狹窄(70%～99%)和閉塞(100%)[7]。頸動脈狹窄的測量參照NASCET的標準[8]。

2　結果

2.1對照組與急性腦梗死組基線資料比較對照組和急性腦梗死組年齡、性別比、T-CHO、TG、HDL、LDL差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；急性腦梗死組高血壓、糖尿病患病率以及WBC、血尿酸水平均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組一般資料比較

2.2對照組與急性腦梗死組NLR及D-二聚體水平比較急性腦梗死組NLR和D-二聚體均高于對照組(P<0.001)。見表2、圖1。

表2　2組NLR及D-二聚體水平比較

圖1　2組NLR及D-二聚體水平比較

2.3頸動脈不同狹窄程度的ACI患者NLR、D-二聚體水平比較重度狹窄組NLR、D-二聚體水平明顯高于中度及輕度狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中度狹窄組和輕度狹窄組NLR、D-二聚體差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　不同狹窄程度ACI患者NLR、D-二聚體水平比較

2.4腦梗死組NLR、D-二聚體的相關性分析Pearson相關分析顯示，兩者具有正相關關系，相關系數(shù)r=0.647,P=0.032。

3　討論

腦梗死是一種由于多種因素導致動脈血栓形成，從而使腦血管阻塞而引起的腦供血不足、缺氧，腦組織軟化、壞死的疾病，臨床表現(xiàn)為一系列神經、肢體的功能障礙。相關研究表明，缺血性腦卒中重要病因是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化斑塊更是與ACI的發(fā)病部位、發(fā)病率、復發(fā)率均有顯著的相關性[9]。頸動脈狹窄的同側發(fā)生缺血性卒中事件的概率為90%～95%，且卒中易出現(xiàn)進展性[10]。

缺血性腦血管病的重要機制是血液中流動的粥樣硬化斑塊或形成的微栓子堵塞腦供血的血管。其中的病理過程主要是炎癥反應參與[11]，所以，炎癥反應是腦梗死獨立存在的高危因素。研究表明，ACI患者的腦血管內皮細胞存在慢性炎癥反應，許多炎性細胞因子被合成和釋放，如CRP、IL-6和TNF-α等[12]。這些因子充當免疫遞質參與早期的再灌注損傷。此過程中，白細胞明顯増多且活性增強，可釋放大量的炎性因子，造成血管內皮損傷，內源性凝血因子降低，導致機體的高凝狀態(tài)，且慢性炎性反應參與動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的全程并加速斑塊的破裂[13]。白細胞總數(shù)升高是ACI的獨立危險因素，其發(fā)生機制：一方面，由于內皮、內膜的損傷導致炎癥-纖維性增生反應，氧自由基、蛋白酶和炎癥因子等由白細胞釋放，造成進一步的動脈內皮、內膜的損傷；另一方面，淋巴細胞計數(shù)降低又與腦梗死關系密切[14-15]。ACI患者的全身免疫抑制在腦卒中后12 h就發(fā)生并持續(xù)數(shù)周，表現(xiàn)為循環(huán)血液中T、B和NK淋巴細胞迅速下降，這可能是為減弱腦血管炎癥過程的一個內源性保護機制。相關報道[16]指出，應用流式細胞技術檢測表明腦卒中后淋巴細胞下降和T細胞調亡因子(Th、CTL、Treg)的增加是腦卒中后的早期特征，同時，淋巴細胞反應的減少是大腦損傷和感染的高危標志物。中性粒細胞可直接反映體內炎癥反應，主要因嗜中性粒細胞的活化釋放多種蛋白水解酶，如過氧化物酶，從而造成內皮損傷[17]。最近NLR越來越受到關注，并逐漸成為心血管疾病的獨立預測因子[6]，但目前有關NLR的臨床研究多數(shù)集中在冠心病領域，在ACI患者中的研究尚少。機體內的炎癥狀態(tài)可以由中性粒細胞和淋巴細胞的平衡狀態(tài)反映，因NLR是中性粒細胞計數(shù)(NEU)與淋巴細胞計數(shù)(LC)的比值，NEU的活性體現(xiàn)的是炎癥成分，而LC體現(xiàn)的是調節(jié)和保護成分。NLR相對于NEU或LC而言，預測價值更高。本研究顯示，頸動脈狹窄腦梗死組中NLR值明顯高于對照組(P<0.05)。而本研究根據NASCET的標準[8]進一步對頸動脈狹窄程度進行分組，結果顯示，重度狹窄組中NLR水平明顯高于中度狹窄組及輕度狹窄組(P<0.01)，提示NLR可反映腦梗死的嚴重程度。

D-二聚體是由纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白產生的一種特異性降解產物，其水平升高反映繼發(fā)的纖溶活性增強，目前可作為一種體現(xiàn)體內繼發(fā)纖溶亢進和高凝狀態(tài)的分子標志物[18]。在肺栓塞、彌散性血管內凝血(DIC)及腫瘤等血栓性疾病的診斷和治療中，D-二聚體被廣泛應用[19]。ACI患者只要出現(xiàn)纖維蛋白溶解和血栓形成，D-二聚體水平就會隨之增高。ACI患者存在血管壁的廣泛損傷，激活血小板，使凝血機制亢進，異常凝塊在循環(huán)血液中形成，部分或全部血管腔被堵塞，導致栓塞、血管再灌注的過程。由于血液中的 D-二聚體具有良好的穩(wěn)定性，較高的敏感性和特異性，且在循環(huán)過程中不受脂血、溶血、黃疸等相關因素的影響，所以，在腦梗死血栓事件中，D-二聚體可作為預警因子，且有助于推測病情嚴重程度以及預后[20]。本研究中，頸動脈狹窄的ACI患者D-二聚體水平明顯增高(P<0.05)，提示D-二聚體可反映ACI病變的嚴重程度及預測頸動脈狹窄程度，且NLR與D-二聚體呈正相關。

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