眶上外側(cè)入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤臨床分析

邢振義　孫來(lái)廣　鄭　杰　張紅赟　王　磊　范超勇　董劍鋒

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見(jiàn)的神經(jīng)外科腦血管病，致死、致殘率極高，在腦血管病中僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血，而在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中前循環(huán)動(dòng)脈瘤占96.1%[1]。2005年HERNESNIEMI等[2]介紹采用眶上外側(cè)入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤并逐步推廣，以往多采用翼點(diǎn)入路[3]行前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2013年采用眶上外側(cè)入路手術(shù)夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤，并與同期采用傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路手術(shù)病例進(jìn)行對(duì)比，臨床效果顯著。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者全部以急性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，按照Hunt-Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，共86例行眶上外側(cè)入路手術(shù)，男46例，女40例，平均年齡52.5歲。其中Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)50例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)36例?；仡櫺越y(tǒng)計(jì)2011—2012-12 40例行傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路手術(shù)患者，其中Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)18例。

1.2影像學(xué)資料及術(shù)前評(píng)估所有病例術(shù)前行頭顱CT及CTA，必要時(shí)行DSA檢查。2013—2016-10發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤86例，根據(jù)動(dòng)脈瘤的分布，前交通動(dòng)脈瘤20個(gè)，大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤15個(gè)，M2 段22個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤29個(gè)。所有患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，其中Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)積極進(jìn)行手術(shù)，Ⅳ～Ⅴ級(jí)與患者家屬溝通后行手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法仰臥位，頭部高于心臟水平，頭略后仰，偏向?qū)?cè)15°～30°，發(fā)跡內(nèi)以額骨角突為中心，弧形切口(起自顴弓上方2～3 cm，向上弧形至中線，圖1A)。皮下注射副腎鹽水，切開(kāi)皮膚及顳肌上1/3，剝離骨膜及顳肌附著處，翻開(kāi)皮肌瓣，暴露顱骨。關(guān)鍵孔顱骨鉆孔，骨瓣開(kāi)顱，骨瓣約3 cm×4 cm，磨鉆磨平額顳部骨緣(圖1B)?；⌒吻虚_(kāi)硬膜，懸吊于顱底方向，顯微鏡下抬起額葉底面，探查視神經(jīng)，解剖視神經(jīng)池、視交叉池及頸內(nèi)動(dòng)脈池，必要時(shí)打開(kāi)終板池，充分釋放腦脊液，充分銳性解剖松解視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈周?chē)刖W(wǎng)膜，暴露出頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、M1、A1等結(jié)構(gòu)，顯露策略取決于動(dòng)脈瘤位置、指向等(圖1C、D)。一般不需要打開(kāi)側(cè)裂池，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤需要打開(kāi)側(cè)裂池。待腦組織自然退縮后，繼續(xù)沿載瘤動(dòng)脈尋找動(dòng)脈瘤。控制載瘤動(dòng)脈后解剖動(dòng)脈瘤頸，根據(jù)瘤頸大小、動(dòng)脈瘤指向等選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，選擇合適角度夾閉動(dòng)脈瘤頸，夾閉后探查瘤頸及載瘤動(dòng)脈看是否夾閉穿支及動(dòng)脈瘤阻擋的血管，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾至夾閉完全且避開(kāi)穿支血管。術(shù)后縫合硬膜骨瓣復(fù)位，分層關(guān)顱。

圖1　A：手術(shù)切口：發(fā)跡內(nèi)以額骨角突為中心，弧形切口；B：關(guān)鍵孔鉆孔，骨瓣開(kāi)顱，約3 cm×4 cm，磨鉆磨平額顳部骨緣；C、D：術(shù)中顯露視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、夾閉動(dòng)脈瘤頸；術(shù)后CTA示，動(dòng)脈瘤夾閉后消失

1.4術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估GOS (Glasgow outcome score)評(píng)分。恢復(fù)良好：雖有輕度缺陷但可正常生活，GOS 5分；輕度殘疾：能在保護(hù)下工作，GOS 4分；重度殘疾：清醒，需要照料生活，GOS 3分；植物生存：GOS 2分；死亡：GOS 1分。其中GOS 4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；正態(tài)性用Kolmogorov-Smirnov test進(jìn)行檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的連續(xù)變量2組間比較行t檢驗(yàn)，呈非正態(tài)分布的連續(xù)變量2組間比較行Mann-Whitney檢驗(yàn)，分類(lèi)變量采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間對(duì)比眶上外側(cè)入路平均手術(shù)時(shí)間，后交通動(dòng)脈瘤時(shí)間約50 min，大腦中動(dòng)脈瘤時(shí)間約55 min，前交通動(dòng)脈瘤約75 min。翼點(diǎn)入路平均手術(shù)時(shí)間，后交通動(dòng)脈瘤時(shí)間約80 min，大腦中動(dòng)脈瘤約85 min，前交通動(dòng)脈瘤約110 min?？羯贤鈧?cè)入路手術(shù)時(shí)間較翼點(diǎn)入路手術(shù)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。

2.2出血量對(duì)比眶上外側(cè)入路平均出血量約300 mL，翼點(diǎn)入路平均出血量約500 mL。

2.3術(shù)中顯露對(duì)比眶上外側(cè)入路術(shù)中可顯露同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈M1、A1、A2，前交通動(dòng)脈，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈M1、A1、A2，同側(cè)視神經(jīng)視交叉及對(duì)側(cè)視神經(jīng)、終板等結(jié)構(gòu)。翼點(diǎn)入路可顯露同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈M1、A1、A2，前交通動(dòng)脈，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈M1、A1、A2，同側(cè)視神經(jīng)視交叉及對(duì)側(cè)視神經(jīng)、終板等結(jié)構(gòu)。

2.4術(shù)后恢復(fù)情況Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者，經(jīng)眶上外側(cè)入路較傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路術(shù)后皮下積液、感染及術(shù)后顳肌萎縮發(fā)生率低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者病死率(或病殘率)2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討論

CHA等[4]首先將眶上外側(cè)入路用于未破裂動(dòng)脈瘤的治療；有學(xué)者相繼報(bào)道將其應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤及前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的治療[5]?？羯贤鈧?cè)入路與經(jīng)典翼點(diǎn)入路相比，外側(cè)眶上入路更接近顱底，侵襲性更小，且方便快捷[6]。該入路采用一個(gè)較小的切口，摒棄多余面部深面分離，骨窗向顳部延伸范圍也大大縮小?？羯贤鈧?cè)入路只切開(kāi)顳肌前部，無(wú)需暴露面神經(jīng)額支，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)顳肌萎縮和面神經(jīng)額支損傷癥狀。無(wú)需離斷顳淺動(dòng)脈，減少術(shù)中失血保障顳肌及皮膚血供，無(wú)需處理蝶骨嵴，有效縮短開(kāi)顱時(shí)間。

眶上外側(cè)入路硬膜下分離的第一個(gè)目標(biāo)為釋放基底池腦脊液，首先顯露視神經(jīng)，打開(kāi)視交叉池及頸動(dòng)脈池釋放腦脊液，使腦組織松弛以利于形成操作空間，本組病例中86例均為破裂動(dòng)脈瘤，腦組織腫脹明顯，大多數(shù)情況下基底池腦脊液釋放并不順暢，無(wú)法形成有效的操作空間，這是往往需要打開(kāi)終板池或位于頸動(dòng)脈和視神經(jīng)之間的Liljequist膜進(jìn)入腳間池釋放更多腦脊液，除大腦中動(dòng)脈瘤一般無(wú)需解剖側(cè)裂池。腦組織松弛后可進(jìn)行進(jìn)一步操作。由頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)始尋找動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈瘤此時(shí)往往已經(jīng)充分顯露，可直接解剖瘤頸夾閉。由于腦脊液充分釋放，腦組織自然退縮，有足夠操作空間，前交通動(dòng)脈瘤沿A1繼續(xù)尋找，往往無(wú)需切除額底腦組織，即可充分顯露前交通復(fù)合體及動(dòng)脈瘤，在可完全控制雙側(cè)A1、A2情況下，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、形狀、指向選擇合適動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行夾閉。夾閉是注意避開(kāi)穿支動(dòng)脈，尤其是回返動(dòng)脈，夾閉動(dòng)脈瘤后切開(kāi)動(dòng)脈瘤體保證夾閉完全，同時(shí)反復(fù)翻看動(dòng)脈瘤周?chē)_保無(wú)誤夾穿支動(dòng)脈及無(wú)動(dòng)脈瘤頸殘留。對(duì)大腦中動(dòng)脈瘤M1之后的動(dòng)脈瘤需要解剖側(cè)裂池，順行解剖大腦中動(dòng)脈，找到動(dòng)脈瘤后常規(guī)解剖夾閉瘤頸。夾閉原則包括充分解剖出載瘤動(dòng)脈以便需要時(shí)阻斷，顯露動(dòng)脈瘤頸，而不必顯露動(dòng)脈瘤全貌，尤其是后交通動(dòng)脈瘤頂往往與硬膜粘連，較易引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，本組后交通動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂10例。前交通動(dòng)脈瘤及大腦中動(dòng)脈瘤較少出現(xiàn)破裂。破裂動(dòng)脈瘤不論選擇開(kāi)顱夾閉或介入栓塞治療，應(yīng)盡早手術(shù)，以降低動(dòng)脈瘤二次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。上述結(jié)果與國(guó)外報(bào)道一致[7-10]。多發(fā)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的關(guān)鍵在于正確判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤[11-13]，術(shù)前需充分閱讀影像學(xué)資料，術(shù)中優(yōu)先處理責(zé)任動(dòng)脈瘤。腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[14-15]。腦池的位置及腦池積血的分布在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的發(fā)生中有重要作用，在無(wú)腦室積血時(shí)，腳間池、側(cè)裂池的積血量越大，越容易發(fā)生急性腦積水[16-17]。因此，術(shù)中處理完動(dòng)脈瘤后清除及沖洗腦池內(nèi)積血對(duì)于預(yù)防腦積水有重要意義。

經(jīng)縱裂入路手術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤，可以減少對(duì)額葉的牽拉，視野寬廣，無(wú)需切除部分直回，血管穿支更易保留，尤其適用于瘤頂指向上方、后上方或復(fù)雜指向的動(dòng)脈瘤[18]。但與眶上外側(cè)入路相比，經(jīng)縱裂入路有時(shí)會(huì)因額葉內(nèi)側(cè)面橋靜脈損傷引起局部缺血水腫或出血，甚至影響嗅覺(jué)，部分患者會(huì)因額竇打開(kāi)而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，且皮瓣范圍大，創(chuàng)傷大?？羯湘i孔技術(shù)為近年來(lái)應(yīng)用較廣泛的一種微創(chuàng)技術(shù)，與眶上外側(cè)入路類(lèi)似，但其視野更偏前，有時(shí)視野可被眉弓和隆起的眶頂遮擋，為增加暴露空間已有擴(kuò)大骨窗范圍的嘗試[19]，但增加了手術(shù)難度和時(shí)間。當(dāng)遇到術(shù)中動(dòng)脈瘤出血時(shí)，則較眶上外側(cè)入路難度增加，特別是如果需要去骨瓣減壓時(shí)，需要重新規(guī)劃皮膚切口及骨窗。而眶上外側(cè)入路只需延長(zhǎng)切口擴(kuò)大骨窗即可。近來(lái)已有內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的報(bào)道[20-24]，是一種有益的嘗試。但該術(shù)式對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求高，用時(shí)長(zhǎng)，以犧牲顱底的完整性帶來(lái)外在美觀，增加腦脊液漏或顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

夾閉前需充分估計(jì)動(dòng)脈瘤頸大小、指向、選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，動(dòng)脈瘤夾的長(zhǎng)度一般為瘤頸寬度的1.5倍，夾閉時(shí)應(yīng)循載瘤動(dòng)脈走向，盡量避免垂直方向夾閉，因垂直夾閉會(huì)引起血管扭曲狹窄，影響載瘤動(dòng)脈血流。有時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤后會(huì)有動(dòng)脈瘤頸殘留，需要更多動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行補(bǔ)夾直至完全夾閉無(wú)瘤頸殘余，同時(shí)避免多枚動(dòng)脈瘤夾夾閉引起的動(dòng)脈狹窄。

翼點(diǎn)入路往往需要先解剖側(cè)裂池，需磨除較廣范圍的蝶骨嵴，不僅骨質(zhì)缺損程度更大，而且開(kāi)放蝶竇可能會(huì)導(dǎo)致腦脊液漏，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)感染。但破裂動(dòng)脈瘤腦組織往往腫脹明顯，側(cè)裂池內(nèi)腦脊液很難釋放，導(dǎo)致腦組織回縮不足，沒(méi)有形成足夠的操作空間，對(duì)腦組織牽拉過(guò)重，導(dǎo)致術(shù)后腦水腫、腦挫傷等，而且費(fèi)時(shí)費(fèi)力，分離側(cè)裂池時(shí)不可避免損傷側(cè)裂靜脈，有時(shí)需要犧牲回流至蝶頂竇的橋靜脈，這些操作也會(huì)引起腦組織靜脈回流障礙從而引發(fā)腦水腫。

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