腫瘤化療患者營養(yǎng)風險評估及影響因素分析

畢研霞，洪忠新，張立紅，李　偉，葛智文

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)科，北京　100050)

機體罹患腫瘤時處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝存在異常，腫瘤消耗營養(yǎng)物質(zhì)多，再加上抗腫瘤治療等因素的影響，患者發(fā)生惡心嘔吐、食欲降低等不良反應(yīng)，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，進而影響患者自身的營養(yǎng)狀況，這時機體常常會出現(xiàn)營養(yǎng)不良[1-2]，其中惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達45%～80%[3]。化療治療的不良反應(yīng)使患者的營養(yǎng)狀況進一步下降，進而影響患者的生活質(zhì)量[4]。這時患者通常存在營養(yǎng)風險，營養(yǎng)風險的存在可影響并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)生率、住院時間等，目前對腫瘤患者化療時營養(yǎng)風險篩查的研究報道還較少，本研究采用營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)對進行化療治療的腫瘤患者進行營養(yǎng)風險篩查，了解患者的營養(yǎng)狀況，篩選出可能影響腫瘤患者營養(yǎng)風險的相關(guān)因素，為進行合理的營養(yǎng)干預，提高患者生活質(zhì)量，更好地配合臨床治療提供科學依據(jù)。

1　對象與方法

1.1　研究對象

本研究選取2015年1月—10月我院腫瘤內(nèi)科收治的236例進行化療治療的患者，其中男性患者88例，占50.3%；女性患者87例，占49.7%；入選患者年齡中最年輕的39歲，最年長的83歲，平均年齡是64.8±10.1歲。入選標準：患者經(jīng)臨床診斷為惡性腫瘤；患者神志正常，與之溝通無障礙；患者自愿參與本研究；每個患者調(diào)查1次，多次入院時不重復調(diào)查。

1.2　調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查進行化療的腫瘤患者的一般情況，包括患者的性別、年齡、臨床診斷、血紅蛋白(HGB)、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、身高、體重、吸煙史、飲酒史、發(fā)病史、化療次數(shù)等。

1.3　營養(yǎng)風險篩查2002

NRS2002是2002年由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)風險篩查工具，因其能預測營養(yǎng)風險，簡單反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為合理的營養(yǎng)支持提供依據(jù)而被國內(nèi)外學者認可[5-6]?；颊呷朐汉?，首先評估患者是否符合NRS2002入選標準，符合入選標準者第2天早晨進行由營養(yǎng)師對其按照 NRS2002方案[7]進行營養(yǎng)風險評分。此表分初篩和終篩，通過初篩者第2天早晨進行終篩。終篩總評分為3個部分的得分相加，包括患者營養(yǎng)狀態(tài)受損情況調(diào)查得分、患者疾病嚴重程度調(diào)查評分和年齡評分。NRS 2002 營養(yǎng)風險篩查中BMI評分采用陳春明推薦的BMI標準[8]，BMI<18.5 kg/m2時計3分，對于無法得到準確BMI者，可用白蛋白代替，即血清白蛋白<30g/L，計3分。NRS評分≥3分者認定為存在營養(yǎng)風險。

1.4　營養(yǎng)狀況評定

通過人體測量結(jié)果BMI、實驗室檢查、NRS2002的結(jié)果綜合評定患者的營養(yǎng)狀況。根據(jù)住院患者入院時的身高和體重計算出其體質(zhì)指數(shù)(BMI)。當BMI<18.5時，提示患者存在營養(yǎng)不良；BMI 介于18.5～23.9時，提示患者營養(yǎng)狀況正常；BMI≥24時，提示其存在營養(yǎng)過剩[8]。實驗室檢查評定方面采用的標準為血漿清蛋白(ALB)<30g /L、血紅蛋白(Hb)<90g /L 提示營養(yǎng)不良[7]。

1.5　統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比(%)進行描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的資料間的相關(guān)性應(yīng)用多元線性相關(guān)分析，并作多元線性回歸，檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果與分析

2.1　腫瘤化療患者的一般資料

236例進行化療治療的腫瘤患者中，男性患者114例(占48.3%)、女性患者122例(占51.7%)；年齡<60歲者69例(占29.2%)、60～69歲者80例(占33.9%)、70歲以上者(包含70歲)87例(占36.9%)。236例患者中患有消化系統(tǒng)腫瘤(胃癌、肝癌、胰腺癌、食管癌、直腸癌、十二指腸癌、膽管癌、結(jié)腸癌)的58例(占24.6%)；患有呼吸系統(tǒng)腫瘤(肺癌)的75例(占31.8%)、頭頸部腫瘤(鼻咽癌、下唇癌、甲狀腺癌)21例(占8.9%)、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤(淋巴癌)18例(占7.6%)、婦科系統(tǒng)腫瘤(乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌)39例(占16.5%)、泌尿系統(tǒng)腫瘤(腎癌、前列腺癌、膀胱癌)25例(占10.6%)表1。

2.2　腫瘤化療患者的營養(yǎng)風險評定情況

236例進行化療治療的腫瘤患者中，NRS評分<3分者94例(占39.8%)，NRS評分≥3分者142例(占60.2%)、其中呼吸系統(tǒng)患者的50例(占35.2%)、消化系統(tǒng)患者40例(占28.2%)、頭頸部腫瘤患者13例(占9.1%)、淋巴造血系統(tǒng)患者12例(占8.5%)、婦科系統(tǒng)患者13例(占9.2%)、泌尿系統(tǒng)患者14例(占9.8%)；各系統(tǒng)疾病化療患者營養(yǎng)風險發(fā)生率分別是66.7%、69.0%、61.9%、66.7%、33.3%、56.0%。

表1　腫瘤化療患者的營養(yǎng)風險評定情況　單位：n(%)

2.3　腫瘤化療患者的性別及患病部位與營養(yǎng)風險的關(guān)系

分別對有營養(yǎng)風險者與無營養(yǎng)風險者的腫瘤化療患者的人口學特征、基礎(chǔ)疾病情況等可能與營養(yǎng)風險相關(guān)的影響因素進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病情況是有統(tǒng)計學意義的影響因素(P<0.05)，其中消化系統(tǒng)腫瘤患者有營養(yǎng)風險的比率較高(表2)。

表2　腫瘤化療患者性別及患病部位與營養(yǎng)風險的關(guān)系

注：1=消化系統(tǒng)、2=呼吸系統(tǒng)、3=頭頸部腫瘤、4=淋巴造血系統(tǒng)、5=婦科系統(tǒng)、6=泌尿系統(tǒng)；將每個系統(tǒng)的疾病兩兩分組與有無營養(yǎng)風險進行卡方分析，只有與5組比較時，結(jié)果有統(tǒng)計學意義，與5組進行卡方檢驗結(jié)果如上表

2.4　腫瘤化療患者的營養(yǎng)風險與年齡，BMI、ALB、HGB、TP的相關(guān)性分析

建立數(shù)據(jù)文件，X1表示年齡、X2表示HGB、X3表示ALB、X4表示BMI、X5表示TP，Y表示營養(yǎng)風險數(shù)值。將營養(yǎng)風險與年齡、BMI、ALB、HGB，TP等進行相關(guān)性分析，與TP作相關(guān)性分析時，P=0.572，無統(tǒng)計學意義；剔除TP后重新作相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險與年齡呈正相關(guān)(r=0.042，P<0.05)，與HGB呈負相關(guān)(r=-0.015，P<0.05)，與ALB呈負相關(guān)(r=-0.103，P<0.05)，與BMI呈負相關(guān)(r=-0.086，P<0.05)，X1、X2、X3、X4的標準化系數(shù)分別是0.042、-0.015、-0.103、-0.086，標準化系數(shù)的絕對值最大的是ALB，其次是BMI，然后是年齡，最后是HGB，所以對因變量營養(yǎng)風險的作用按大小排列依次是ALB、BMI、年齡、HGB。建立回歸方程為Y=7.505+0.042X1-0.015X2-0.103X3-0.086X4，經(jīng)F檢驗，F(xiàn)=78.807，P<0.05，回歸方程有意義。

2.5　不同方法評定腫瘤患者放化療治療期間的營養(yǎng)狀況

用不同指標評價腫瘤化療患者的營養(yǎng)狀況，BMI<18.5者49例，占20.8%，血漿清蛋白(ALB)<30g/L者188例，占79.7%；血紅蛋白(Hb)<90g/L者169例，占71.6%。

3　討論

目前的臨床治療中，外科手術(shù)的方式應(yīng)用較多，為提高手術(shù)后臨床治療效果或延長拒絕手術(shù)患者的生命長度，化療在腫瘤內(nèi)科的應(yīng)用也越來越廣泛。當腫瘤患者進行化療治療時，由于化療藥物的影響或者說副作用，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐的行為，進而產(chǎn)生厭食，導致機體經(jīng)口攝入的能量不足，有的患者甚至拒絕鼻飼，總能量攝入長期不足，患者的營養(yǎng)狀況逐漸變差，營養(yǎng)不良及發(fā)生營養(yǎng)風險的幾率也增加，臨床治療無法繼續(xù)，整體治療效果受到影響。鑒于這些因素，腫瘤的臨床治療中開始把患者的營養(yǎng)風險篩查及其營養(yǎng)狀況評估列為腫瘤患者營養(yǎng)治療的第1個階段[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，236例進行化療治療的腫瘤患者中，NRS評分<3分者94例(占39.8%)、NRS評分≥3分者142例(占60.2%)，與國外研究報道惡性腫瘤患者營養(yǎng)風險發(fā)生率高達39%～68%相符。這些患者的疾病覆蓋呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、頭頸部腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)、婦科系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)；各系統(tǒng)疾病的患者化療時營養(yǎng)風險發(fā)生率分別是66.7%、69.0%、61.9%、66.7%、33.3%、56.0%，可見，不同系統(tǒng)腫瘤的營養(yǎng)風險發(fā)生率有所不同，其中消化系統(tǒng)腫瘤化療患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，說明消化系統(tǒng)腫瘤患者更容易產(chǎn)生營養(yǎng)障礙，發(fā)生營養(yǎng)風險[10-11]，臨床治療方面更需重視其營養(yǎng)支持的相關(guān)問題。消化系統(tǒng)腫瘤患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，與金三麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道惡性腫瘤的營養(yǎng)風險發(fā)生率高于非消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者營養(yǎng)發(fā)生率的結(jié)論一致。其原因可能是消化系統(tǒng)腫瘤所在位置特殊，影響胃酸、消化酶等分泌，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取和吸收；可直接誘發(fā)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、厭食等一系列臨床癥狀，導致患者營養(yǎng)不良。因此，在腫瘤患者入院時，營養(yǎng)師就需要采用適合的篩查工具，篩選出有營養(yǎng)風險且需要營養(yǎng)干預的患者，制定出適合每個患者的營養(yǎng)治療方法，及時給予營養(yǎng)治療。

惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險的高發(fā)人群[13]，機體腫瘤和臨床化療的雙重作用，多數(shù)患者存在不同程度的營養(yǎng)不良[14]。本研究采用不同指標評價腫瘤化療患者的營養(yǎng)狀況，BMI<18.5者49例，占20.8%；血漿清蛋白(ALB)<30g /L者188例，占79.7%；血紅蛋白(Hb)<90g /L者169例，占71.6%?？梢姡[瘤化療患者普遍存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)代謝紊亂，與以往研究結(jié)果一致[15-16]。但是如果在臨床工作中如果進行營養(yǎng)狀況評估時僅僅依靠簡單的體質(zhì)指數(shù)或單純的血液學指標，很可能漏掉很大一部分存在營養(yǎng)風險的患者，因此在實際的臨床工作中，應(yīng)該擴大腫瘤內(nèi)科營養(yǎng)風險篩查工作的面，對所有進行腫瘤化療的患者都應(yīng)進行營養(yǎng)風險評定，同時結(jié)合臨床的一些化驗指標等進行全面的評估，并對患者的膳食狀況進行調(diào)查，確定患者的營養(yǎng)干預模式，同時所有臨床工作者都應(yīng)有及時發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風險的意識，為積極進行營養(yǎng)干預提供科學依據(jù)[17-18]。

如果腫瘤患者自身已經(jīng)處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)，再經(jīng)歷多次化療后，白蛋白水平逐漸下降，機體對化療治療的耐受性也會降低，抗腫瘤治療的有效性下降而并發(fā)癥增加，甚至無法完成化療療程，影響患者生命長度[19]。這些患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率較高，本研究將患者的營養(yǎng)風險得分與患者年齡、BMI、ALB、HGB、TP等進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險與年齡呈正相關(guān)，呈現(xiàn)出隨著年齡的增長，患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率也在增大，這和既往研究[20-21]結(jié)果一致，與HGB、ALB、BMI均呈負相關(guān)，可見，機體貧血、低蛋白血癥、低體重指數(shù)都是患者出現(xiàn)營養(yǎng)風險的危險因素。因此，臨床工作中關(guān)注這些危險因素，控制和降低腫瘤化療患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率應(yīng)該成為臨床醫(yī)生及營養(yǎng)師們關(guān)注的重點。

有研究顯示，約40%的癌癥患者的死亡原因不是由于腫瘤本身，而是死于罹患腫瘤后患者自身營養(yǎng)不良或由營養(yǎng)不良進而導致的相關(guān)并發(fā)癥[22-23]。因此，在積極治療腫瘤的同時，應(yīng)高度重視腫瘤患者的營養(yǎng)狀況。因此，對住院患者進行入院時的營養(yǎng)風險篩查是很有必要的，有助于發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的患者。對有營養(yǎng)不良高風險的患者，在開始臨床治療后再進行進一步的評估也是非常必要的，通過早期評估、盡早干預，改善營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況，從而提高患者的抵抗力，可有效地預防和降低患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率，減少營養(yǎng)不良引起的相關(guān)并發(fā)癥，促進患者康復，縮短住院時間。綜上所述，營養(yǎng)不良普遍存在腫瘤化療治療的患者中，建議相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)加強早期營養(yǎng)教育，應(yīng)早期、動態(tài)進行營養(yǎng)狀況的評定?！?/p>

[1]梁濤，印義瓊，鐘靜，等.胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)風險的篩查[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012，19(4)：218-219，222.

[2]蔡文智，盛小燕，周瑾，等.廣州市某5 家醫(yī)院腫瘤化療患者營養(yǎng)狀況及其管理分析[J]. 護理學報，2013，20(11A)：6-9.

[3]蔣虹，鄭玲.惡性腫瘤患者260 例營養(yǎng)狀況評價[J].腫瘤學雜志，2010，16(10)：825-826.

[4]Isenring E，Loeliger J，Hodgson B.Nutritional management of patients with cancer improves nutritional and quality of life outcomes[J]. Canc Foru，2011，35(2)：88-91.

[5]Ilia P，Tomiskova M，Skrickova J.Nutritional risk screening pre-dicts tumor response in lung cancer patients[J].J Am Coll Nutr，2015，34(5)：1-5.

[6]沈玨，趙擎宇，顧葆春，等.腫瘤重癥患者的營養(yǎng)狀況評估及營養(yǎng)支持現(xiàn)狀分析[J].熱帶醫(yī)學雜志，2014，14(1)：52-55.

[7]G?kcan H，Sel?uk H，T?re E，et al.The Nutritional Risk Screening 2002 tool for detecting malnutrition risk in hospitalised patients：perspective from a developing country[J].Turk J Gastroenterol，2014，25 (6)：718-723.

[8]陳春明.中國成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見簡介[J].中華預防醫(yī)學雜志，2001，35(5)：349-350.

[9]石漢平.腫瘤營養(yǎng)療法[J].中國腫瘤臨床，2014，41(18)：1141-1145.

[10]劉凱，馬恒，李世寬，等.山東省醫(yī)院普外科營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)支持狀況分析[J].中華普通外科學文獻(電子版)，2013，7(3)：235-239.

[11]余艷，沈瓊.胸外科術(shù)前患者營養(yǎng)風險及相關(guān)因素的調(diào)查[J].護理管理雜志，2012，12(3)：183-184.

[12]金三麗，路潛，馬玲.對胃腸道惡性腫瘤病人手術(shù)前后營養(yǎng)狀況的研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20(2)：89-92.

[13]于康，周曉容，郭亞芳.惡性腫瘤住院患者營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不足發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].腫瘤學雜志，2011，17(6)：408-411.

[14]Jie B，Jiang ZM，Nolan MT，et al.Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk：a multicenter，prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals[J].Nutrition，2010，26(11 /12)：1088-1093.

[15]Johnson-Down L，Labonte M E，Martin I D，et al.Quality of diet is associated with insulin resistance in the Cree (Eeyouch)indigenous population of northern Quebec[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis，2015，25(1)：85-92.

[16]Yachimski P，Hur C.Evidence-based endoscopic management of Barrett’s esophagus[J].Gastroenterol Rep (Oxf)，2015，3(1)：54-62.

[17]Jans C，Meile L，Lacroix C，et al.Genomics，evolution，and molecular epidemiology of the Streptococcus bovis/Streptococcus equinus complex (SBSEC)[J].Infect Genet Evol，2015，33(6)：419-436.

[18]Cho J S，Baek S H，Kim J Y，et al.Serum phospholipid monounsaturated fatty acid composition and Delta-9-desaturase activity are associated with early alteration of fasting glycemic status[J]. Nutr Res，2014，34(9)：733-741.

[19]王東升，夏彩寧，何立新，等.胃癌根治術(shù)后腸外腸內(nèi)聯(lián)合序貫營養(yǎng)支持療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2013，35(16)：2477-2478.

[20]朱躍平，丁福，劉欣彤，等.老年住院患者營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)支持狀況[J].中國老年學雜志，2013，33 (11)：2609-2611.

[21]樊榮，鄒潔，劉俊，等.50例食管癌住院患者營養(yǎng)狀況評價及影響因素分析[J]. 中國食物與營養(yǎng)，2016，22(9)：76-80.

[22]Zhang L，Lu Y，F(xiàn)ang Y.Nutritional status and related factors of patients with advanced gastrointestinal cancer[J].Br J Nutr，2014，111(7)：1239-1244.

[23]Chan M，Kelly J，Batterham M，et al.Malnutrition (Subjective Global Assessment)Scores and Serum Albumin Levels，but not Body Mass Index Values，at Initiation of Dialysis are Independent predictors of mortality：a 10-year clinical cohort study[J].J Ren Nutr，2012，22(6)：547-557.