手臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)偏癱型腦癱患兒上肢功能康復(fù)及日常生活能力的影響

陶靜 李金賢 謝榮

偏癱型腦癱是腦性癱瘓中主要疾病之一，其發(fā)病率約占腦性癱瘓的9.0%～15.0%，其主要原因是胎兒時(shí)期腦部發(fā)育不良或嬰幼兒時(shí)期腦組織損傷[1]。臨床上患兒表現(xiàn)為持續(xù)性的中樞神經(jīng)性肢體運(yùn)動(dòng)障礙，其上肢表現(xiàn)更為明顯，同時(shí)伴隨不同程度感覺異常及運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀，嚴(yán)重影響患兒的正常發(fā)育及生活質(zhì)量[2]。目前臨床治療偏癱型腦癱的效果不太理想，后期需持續(xù)有效的訓(xùn)練以促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的建立，由于患兒年齡較小無法正確認(rèn)識(shí)機(jī)體存在障礙，導(dǎo)致日常生活中對(duì)偏癱側(cè)的長(zhǎng)期棄用，使得病情繼續(xù)加重[3]。如何正確有效引導(dǎo)患兒對(duì)患側(cè)肢體的訓(xùn)練，在臨床中十分棘手[4]。目前臨床應(yīng)用較多的物理治療、作業(yè)治療及言語治療雖取得了一定效果，但仍無法及時(shí)促進(jìn)患兒患側(cè)上肢功能的有效建立，隨著生長(zhǎng)發(fā)育加快導(dǎo)致其肢體障礙加重，增大臨床治療難度，部分患兒甚至出現(xiàn)永久性肢體殘疾[5]。

手臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練（hand-arm bimanual intensive training,HABIT）是一種結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)理念和神經(jīng)可塑性理論延伸的康復(fù)訓(xùn)練模式[6]。通過理論指導(dǎo)有效地促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)控制能力及雙手協(xié)調(diào)性恢復(fù)，國外研究顯示該方法能明顯提升患兒的患側(cè)肢體各項(xiàng)功能和生活質(zhì)量，臨床效果顯著[7]。目前HABIT在國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文通過采用HABIT干預(yù)偏癱型腦癱患兒，研究其臨床療效，為臨床對(duì)偏癱型腦癱患兒的康復(fù)治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

研究對(duì)象選取新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科自2014年5月至2016年1月收治的84例偏癱型腦癱患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）所有患兒均滿足第九屆全國小兒腦癱會(huì)議關(guān)于偏癱型腦癱診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 4～18 歲；（3） 腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能（gross motor function classification system，GMFCS） 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，腦癱患兒手功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)，可自行進(jìn)行訓(xùn)練準(zhǔn)備及調(diào)整；（4）非運(yùn)動(dòng)能區(qū)發(fā)育商經(jīng)格塞爾發(fā)育診斷量表測(cè)試＞75，言語智商經(jīng)韋氏兒童智力量表測(cè)試＞70，患兒均具備一定聽從指令能力；（5）無其他神經(jīng)系統(tǒng)病變或心臟、肝腎肺等重要器官組織疾??；（6）家屬均自愿同意參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上肢患有嚴(yán)重痙攣患兒；（2）認(rèn)知功能障礙及不配合而無法正常交流的患兒；（3）存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥患兒。

根據(jù)其入院先后分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組患兒中男性23例，女性19例，年齡（6.31±2.15）歲，右側(cè)偏癱患兒18例，左側(cè)偏癱患兒24例；觀察組患兒中男性22例，女性20例，年齡（6.43±2.24）歲，右側(cè)偏癱患兒19例，左側(cè)偏癱患兒23例。2組患兒在性別、年齡、偏癱位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

所有患兒均采用綜合康復(fù)訓(xùn)練模式進(jìn)行干預(yù)，主要包括物理療法、作業(yè)療法、言語療法及中醫(yī)療法進(jìn)行康復(fù)治療，其中作業(yè)療法主要針對(duì)患兒患側(cè)上肢結(jié)構(gòu)及功能采用康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)結(jié)合日常生活活動(dòng)如搬運(yùn)東西、手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)、手腕活動(dòng)等方面進(jìn)行針對(duì)性練習(xí)，以及結(jié)合中國康復(fù)研究中心制定的兒童改良巴氏指數(shù)量表（modified barthel index，MBI）來訓(xùn)練以提高患兒日常生活活動(dòng)能力，患兒每天在康復(fù)師指導(dǎo)下訓(xùn)練一次，每次持續(xù)鍛煉30 min，連續(xù)訓(xùn)練12周。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上給予手臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，具體步驟包括：（1）評(píng)估患兒上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙程度，與家屬交流了解其預(yù)后期望值，同時(shí)結(jié)合患兒興趣愛好制定相應(yīng)的活動(dòng)訓(xùn)練方案；（2）將所制定的方案細(xì)化成若干細(xì)小活動(dòng)，采用雙側(cè)上肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練模式對(duì)細(xì)小活動(dòng)進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，隨后對(duì)整體訓(xùn)練活動(dòng)進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，通過由易到難順序增強(qiáng)患兒雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性；（3）根據(jù)患兒康復(fù)情況對(duì)訓(xùn)練任務(wù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，此時(shí)注重對(duì)雙手協(xié)同能力的訓(xùn)練，如制定擰毛巾、洗衣服、放置物品等日常生活活動(dòng)，每項(xiàng)活動(dòng)反復(fù)進(jìn)行8～10次，提高患兒雙肢腕關(guān)節(jié)、手抓握能力，促進(jìn)雙側(cè)上肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力，從而提高患兒的日常生活能力，患兒每天持續(xù)訓(xùn)練1 h，每天1次，連續(xù)訓(xùn)練12周。

三、觀察指標(biāo)與療效判定

觀察指標(biāo)：比較2組患兒治療前后患側(cè)上肢肌張力的改良Ashworth痙攣量表（modified Ashworth scale，MAS）分級(jí)評(píng)分、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸角度、上肢精細(xì)協(xié)調(diào)能力的Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（Peabody developmental motor scale-fine motor，PDMS-FM） 評(píng)分、上肢技巧質(zhì)量量表（quality of upper extremity skills test，QUEST）評(píng)分和 MBI量表評(píng)分。

療效評(píng)定：通過MAS對(duì)患兒患側(cè)上肢肌張力情況進(jìn)行評(píng)定[9]。MAS等級(jí)分為0～Ⅳ級(jí)，為便于統(tǒng)計(jì)分析筆者采用0～5分依次對(duì)應(yīng)0～Ⅳ級(jí)，分?jǐn)?shù)越高表示其肌張力越大。腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸角度測(cè)量取患兒坐位，將患肢前臂和手尺側(cè)放于桌面，由全科醫(yī)師對(duì)患兒腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸最大角度用關(guān)節(jié)量角器進(jìn)行測(cè)定。上肢精細(xì)協(xié)調(diào)能力采用PDMS-FM量表進(jìn)行評(píng)定，分為抓握（26項(xiàng)）和視覺-運(yùn)動(dòng)整合（72項(xiàng)）兩個(gè)技能區(qū)功能[10-11]?；純喝粘Ｉ钅芰t采用MBI量表進(jìn)行評(píng)定，主要對(duì)患兒大便、小便、用廁、穿衣、洗澡、轉(zhuǎn)移、行走、吃飯、修飾及上下樓梯等10個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，0～20分為極嚴(yán)重功能障礙、20～45分為嚴(yán)重功能障礙、50～70分為中度功能障礙、75～95分為輕度功能障礙、100分為日常生活自理[12]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患側(cè)上肢肌張力及腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸角度

訓(xùn)練前2組患兒的患側(cè)上肢MAS分級(jí)評(píng)分和腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練后，2組患兒的上述兩項(xiàng)指標(biāo)較治療前均有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組MAS分級(jí)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸角度明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體內(nèi)容見表1。

二、2組患兒訓(xùn)練前后PDMS-FM評(píng)分比較

訓(xùn)練前2組患兒在抓握及視覺-運(yùn)動(dòng)整合的PDMS-FM評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練后，2組患兒的PDMS-FM評(píng)分較治療前均有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒的PDMS-FM評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體內(nèi)容見表 2。

三、2組患兒訓(xùn)練前后QUEST評(píng)分和MBI評(píng)分比較

訓(xùn)練前2組患兒的QUEST評(píng)分和MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練后，2組患兒的上述兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分較訓(xùn)練前均有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒的上述兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體內(nèi)容見表3。

討 論

偏癱型腦癱是一種伴隨患兒終身的疾病，也是引起兒童肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因之一[13]。其發(fā)病常由先天發(fā)育障礙或后天損傷致大腦運(yùn)動(dòng)皮層及皮層脊髓通路損傷，大腦運(yùn)動(dòng)皮層與脊髓之間的傳出纖維主要控制著人體的隨意運(yùn)動(dòng)，因此該部位的損傷會(huì)引起肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至可造成日常生活活動(dòng)不能自理[14]。偏癱型腦癱GMFCS分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，通常早期癥狀不明顯，易被家長(zhǎng)所忽視，隨著患兒身體發(fā)育加快其臨床癥狀愈加明顯，造成患兒患側(cè)肢體發(fā)育阻滯和病情加重。偏癱型腦癱患兒因年齡較小對(duì)肢體障礙認(rèn)識(shí)度低，因此日常生活中?？桃膺x擇健側(cè)肢體進(jìn)行活動(dòng)，形成了廢棄使用患側(cè)肢體加重功能障礙的惡性循環(huán)[15]。長(zhǎng)期的棄用患側(cè)肢體導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)出現(xiàn)痙攣、畸形等嚴(yán)重功能障礙。完整的上肢運(yùn)動(dòng)必須在粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)下進(jìn)行，但因患側(cè)肢體長(zhǎng)期未接受有效運(yùn)動(dòng)刺激，出現(xiàn)上肢各關(guān)節(jié)痙攣，肌張力增加，抓握能力降低等臨床癥狀，導(dǎo)致患兒日常生活如吃飯、穿衣、刷牙、寫字等基本運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重影響患兒的生活及教育質(zhì)量，同時(shí)隨著年齡增加還會(huì)導(dǎo)致心理疾病發(fā)生[16]。因此臨床上如何改善患兒肢體功能障礙，提高其日常生活能力是治療的重要環(huán)節(jié)。

表1 2組患兒患側(cè)上肢肌張力及腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸角度比較（Mean±SD）

表2 2組患兒Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)分比較（Mean±SD）

表3 2組患兒的QUEST評(píng)分和MBI評(píng)分比較

目前已知的用于偏癱型腦癱治療方法包括物理治療、言語治療、作業(yè)治療及中醫(yī)療法等，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道以上方法雖可取得一定康復(fù)效果，但存在過度重視身體結(jié)構(gòu)及功能，缺乏活動(dòng)及任務(wù)性操作體驗(yàn)的問題，且康復(fù)常由遠(yuǎn)端向近端，由粗大功能向精細(xì)功能，因此對(duì)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的改善效果不理想，易造成患兒病情復(fù)發(fā)[17]。多項(xiàng)研究已證實(shí)兒童的神經(jīng)系統(tǒng)處于生長(zhǎng)階段，其神經(jīng)系統(tǒng)具有較好的可塑性，因此該階段科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練?？扇〉美硐氲男Ч鸞18]。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)偏癱型腦癱患兒?jiǎn)蝹?cè)肢體障礙可累及至健側(cè)肢體，引起健側(cè)肢體發(fā)生廢用性退變，造成病情加重，提示在康復(fù)過程中需避免健側(cè)肢體受累及，注重對(duì)雙側(cè)肢體的訓(xùn)練，從而提高整體康復(fù)效果。手臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練是一種基于任務(wù)導(dǎo)向和康復(fù)訓(xùn)練的作業(yè)療法，目前已有研究表明將其用于腦癱患兒康復(fù)中，訓(xùn)練后患兒在上肢功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)及殘疾評(píng)定等方面得到了明顯改善[19]。同時(shí)孫瑞雪等[20]將其用于偏癱型腦癱患兒中，結(jié)果同樣證實(shí)其顯著改善了患兒手臂的結(jié)構(gòu)及功能、雙手協(xié)調(diào)能力及日常生活能力等，但目前也僅有少數(shù)文獻(xiàn)進(jìn)行過報(bào)道，其結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究將其用于偏癱型腦癱患兒中，采用雙側(cè)上肢同時(shí)康復(fù)鍛煉模式，結(jié)合任務(wù)強(qiáng)化和塑型訓(xùn)練以及適應(yīng)日常生活中雙側(cè)上肢協(xié)同運(yùn)作模式進(jìn)行干預(yù)。首先評(píng)定患兒功能障礙程度，以制定相應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃及強(qiáng)度，避免因高強(qiáng)度訓(xùn)練使病情加重或低強(qiáng)度訓(xùn)練導(dǎo)致效果不理想現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)訓(xùn)練活動(dòng)盡量符合患兒的興趣愛好，以提高訓(xùn)練積極性。將訓(xùn)練計(jì)劃細(xì)分成小活動(dòng)，采用反復(fù)訓(xùn)練和由易到難的訓(xùn)練模式，有助于使患兒在反復(fù)訓(xùn)練中領(lǐng)會(huì)到每個(gè)動(dòng)作在由易到難間正確的運(yùn)動(dòng)感覺及最佳力度，從而提高患兒對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制能力和肌群間協(xié)作運(yùn)動(dòng)能力，且反復(fù)運(yùn)動(dòng)還能有效刺激大腦皮質(zhì)功能重建，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。訓(xùn)練過程中以健側(cè)肢體為模板，可避免雙肢訓(xùn)練過程中因錯(cuò)誤模板出現(xiàn)錯(cuò)誤性適應(yīng)。后期根據(jù)康復(fù)效果調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，制定洗衣服、放置物品、擰毛巾等日?；顒?dòng)，同時(shí)注重雙手協(xié)作能力及各項(xiàng)精細(xì)觸覺的訓(xùn)練，且訓(xùn)練過程中要求患兒集中注意力，眼睛耳朵均參與到訓(xùn)練中，可提高患兒生物反饋刺激，使雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)單元得到充分鍛煉，進(jìn)而提高患兒上肢功能康復(fù)[21]。同時(shí)測(cè)量2組患兒腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸角度，采用MAS量表對(duì)患兒患側(cè)上肢肌張力等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，采用PDMS-FM量表對(duì)患兒患肢精細(xì)協(xié)調(diào)能力評(píng)分，采用QUEST量表對(duì)患兒上肢關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，采用MBI量表對(duì)患兒日常生活能力進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示觀察組患兒訓(xùn)練后腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸角度和上肢肌張力較治療前和相應(yīng)對(duì)照組改善顯著，PDMS-FM評(píng)分、QUEST評(píng)分和MBI評(píng)分均明顯高于治療前和相應(yīng)對(duì)照組。以上結(jié)果顯示通過手臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練能有效改善患兒的肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量，與目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本相符合[22]。

綜上所述，采用手臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練能明顯改善偏癱型腦癱患兒手臂的結(jié)構(gòu)及功能，顯著改善患兒的上肢功能，有助于其生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)還可提高患兒的日常生活能力，具有重要的臨床價(jià)值，值得在臨床中推廣。