慢性難治性潰瘍的治療

編者按：隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性創(chuàng)面患者不斷增加，其中老爛腳、褥瘡、糖尿病足等慢性難治性潰瘍臨床上日益多見，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人們生存質(zhì)量的重要疾患之一。創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的過程，分為凝血期、炎性反應(yīng)期、細(xì)胞增生期以及組織重塑期，在這一過程中可受到多種因素的影響，單純臨床處理困難。隨著不同學(xué)科的相互融合，脂肪干細(xì)胞、植皮和皮瓣移植等新技術(shù)的發(fā)展，慢性創(chuàng)面的治療手段也在不斷更新。目前，多采用傳統(tǒng)治療方法聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)、自體富血小板血漿及毛囊單位移植等新技術(shù)綜合用于難愈性創(chuàng)面的修復(fù)，效果較好。但各種治療方法操作過程復(fù)雜，要點(diǎn)各有不同。本刊特邀請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科主任一亓發(fā)芝教授擔(dān)任主編組織本專欄，就創(chuàng)面修復(fù)治療的各個(gè)方面予以探討，以求較系統(tǒng)地總結(jié)難愈性創(chuàng)面修復(fù)治療的經(jīng)驗(yàn)、報(bào)道臨床治療新技術(shù)及其應(yīng)用效果，以及相關(guān)基礎(chǔ)研究新進(jìn)展等，供廣大作者和讀者交流學(xué)習(xí)！

本刊編輯部

[摘要]臨床上慢性難治性潰瘍?nèi)找娑嘁姡瑖?yán)重影響人們生存質(zhì)量，多見于下肢，其愈合影響因素為組織量不足和血液循環(huán)障礙。本文概述了創(chuàng)傷愈合的基本過程，針對(duì)不同的愈合階段，詳細(xì)論述了臨床治療方法，并結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)慢性創(chuàng)面治療的新方法進(jìn)行了闡述。采用正確的對(duì)因治療，及時(shí)有效地處理創(chuàng)面，隨著功能性敷料的發(fā)展，水刀技術(shù)、VSD以及細(xì)胞治療的廣泛應(yīng)用，可有效提高下肢慢性難治性潰瘍的治療效果。

[關(guān)鍵詞]慢性潰瘍；糖尿病足；老爛腳；植皮；皮瓣

[中圖分類號(hào)]R632.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0002-03

隨著老齡化社會(huì)的到來，老爛腳、褥瘡、糖尿病足等慢性難治性潰瘍臨床上日益多見，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人們生存質(zhì)量的重要疾患之一。難治性潰瘍常見于下肢，特別是下肢脛前部、踝部和足部，軟組織量少，位于肢體末端，局部血液供應(yīng)較差，同時(shí)由于站立等重力因素，影響局部靜脈回流，一旦有皮膚較大缺損和潰瘍形成，往往難以自行愈合，形成難治性慢性潰瘍。難治性潰瘍愈合的影響因素主要是組織量不足和血液循環(huán)障礙。外傷后的難治性潰瘍多數(shù)有組織絕對(duì)量的不足，閉塞性動(dòng)脈硬化癥、下肢靜脈瘀血、結(jié)締組織病以及放射性引起的潰瘍都伴有血液供應(yīng)障礙。最近，脂肪干細(xì)胞、植皮新技術(shù)和皮瓣移植的發(fā)展為難治性潰瘍的治療提供了有效手段。

1創(chuàng)傷愈合的基本過程

組織發(fā)生創(chuàng)傷后啟動(dòng)愈合修復(fù)過程，根據(jù)愈合的病理生理過程大致可分為組織壞死期、感染滲出期、肉芽增生期以及愈合后的重塑期。在傷口愈合的不同階段，治療的側(cè)重點(diǎn)有所不同，壞死期主要以清除壞死組織為主；感染滲出期注意控制感染；肉芽增生期以改善血供，補(bǔ)充組織生長(zhǎng)因子，提供種子細(xì)胞為主。臨床工作中創(chuàng)傷愈合的各個(gè)階段往往互相交叉，混合存在，治療手段也往往是綜合性的，如傷口負(fù)壓吸引（Vacuum suction drainage，VSD）即可以清除壞死組織，也可以增加局部血液供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織增生。

急性創(chuàng)傷期感染較輕的情況下，保持傷口的濕潤(rùn)環(huán)境有利于傷口愈合，即傷口濕性愈合理論。傷口長(zhǎng)期得不到有效治療，遷延不愈，發(fā)展為慢性創(chuàng)面，細(xì)菌感染形成細(xì)菌生物膜（biofilm），傷口周圍瘢痕嚴(yán)重，可影響局部血供，形成惡性循環(huán)，往往不得不進(jìn)行手術(shù)。

2難治性潰瘍的病因

在慢性潰瘍的治療過程中，首先要分析形成潰瘍的原因，以及創(chuàng)面愈合的干擾因素，在對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，正確處理局部傷口，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。四肢難治性潰瘍的原因有很多種，可以分為3大類：①機(jī)體以外因素造成皮膚損傷的外因性潰瘍，如外傷性潰瘍；②身體內(nèi)部因素導(dǎo)致的內(nèi)因性潰瘍，如糖尿病足；③內(nèi)外兩種因素造成的復(fù)合性潰瘍。見表1。常見病因有下肢靜脈曲張導(dǎo)致的老爛腳、糖尿病足以及下肢動(dòng)脈閉塞硬化癥引起的足趾缺血等，對(duì)一些久治不愈的潰瘍應(yīng)考慮其他少見原因，如：不典型厭氧菌、真菌感染、鋅缺乏以及惡性腫瘤的可能性。最近，隨著器官移植的廣泛開展，自身免疫性疾病以及哮喘患者的增多，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素也成為了慢性潰瘍的誘因之一。

3治療方法

首先要探討清楚難治性潰瘍的原因、誘因和愈合影響因素，在對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，積極進(jìn)行傷口局部處理，在創(chuàng)面充分準(zhǔn)備的情況下，適時(shí)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。應(yīng)注意避免漫然無期的保守治療和草率的截肢術(shù)。

3.1術(shù)前檢查

3.1.1細(xì)菌學(xué)檢查：潰瘍滲出物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，圍手術(shù)期選擇合適抗菌素預(yù)防感染。1次細(xì)菌培養(yǎng)往往不夠，需連續(xù)培養(yǎng)3次。綠膿桿菌感染不是絕對(duì)手術(shù)禁忌，通過清創(chuàng)和組織覆蓋可以達(dá)到傷口愈合目的。耐藥性金黃色葡萄球菌應(yīng)引起足夠重視，做到敷料器械分離，防止交叉感染。傷口流水沖洗可以減少污穢組織和細(xì)菌數(shù)量，應(yīng)鼓勵(lì)患者沖洗傷口。

3.1.2血液檢查：空腹以及餐后進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，即時(shí)調(diào)整用藥，使血糖控制在一定水平。貧血、低蛋白血癥是導(dǎo)致難治性潰瘍的原因之一，有時(shí)也可能是慢性潰瘍的結(jié)果。

3.1.3X線檢查：判明是否有骨髓炎以及足變形等。

3.1.4正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）檢測(cè)：既往多用于腫瘤患者，筆者科室是國(guó)內(nèi)率先將其用于慢性感染的診斷，局部PET-CT可以了解感染的深度與范圍，對(duì)清創(chuàng)徹底性予以判斷，特別是對(duì)慢性竇道患者，有助于其術(shù)前判斷。

3.1.5組織活檢：對(duì)于長(zhǎng)期久治不愈的潰瘍應(yīng)考慮到惡性潰瘍的可能性，比較典型的是發(fā)生于瘢痕中，反復(fù)潰破的惡性潰瘍，即Majolin潰瘍。其他如基底細(xì)胞癌、鱗癌也可表現(xiàn)為皮膚潰瘍。

3.2對(duì)因治療：糖尿病足患者首先要調(diào)整用藥，控制血糖。手術(shù)治療要在血糖降到一定水平后進(jìn)行。結(jié)締組織病、慢性哮喘、器官移植（心、肝、腎、肺移植）等長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用類固醇皮質(zhì)激素者皮膚變得菲薄，潰瘍往往遷延不愈，在病情允許的情況下，應(yīng)緩慢減量，停止使用。

靜脈性潰瘍?cè)谒闹y治性潰瘍中發(fā)病率最高，常見于高齡患者，俗稱老爛腳。常由于靜脈瓣膜功能不全引起反流，導(dǎo)致靜脈壓升高，血清蛋白、紅細(xì)胞等漏出到血管外，引起皮下組織纖維化，皮膚色素沉著，潰瘍形成。靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿下1/3內(nèi)側(cè)。深靜脈阻塞實(shí)驗(yàn)、血管B超以及靜脈造影有助于診斷。治療時(shí)患者需同時(shí)行下肢淺靜脈剝脫，筋膜下交通支結(jié)扎手術(shù)。若下肢曲張靜脈不處理，傷口不易愈合。

動(dòng)脈硬化閉塞癥和靜脈性潰瘍不同，常伴有劇烈疼痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠，部分患者發(fā)生趾端缺血性壞死。動(dòng)脈造影有助于臨床診斷，較大的動(dòng)脈閉塞可以進(jìn)行動(dòng)脈球囊擴(kuò)張，血管重建。但微小動(dòng)脈病變的重建比較困難，可以應(yīng)用低分子右旋糖酐、丹參、潘生丁、PGE1等擴(kuò)血管藥物；趾端壞死發(fā)生后肢體離斷常常是唯一的選擇。最近，骨髓干細(xì)胞（骨髓單個(gè)核細(xì)胞）局部注射可以改善下肢血供，減少了截肢幾率，治療效果良好。動(dòng)脈性潰瘍治療后大多自行愈合，但僅可維持1年左右。

3.3創(chuàng)面處理：包括壞死組織清創(chuàng)，控制感染，改善血液供應(yīng)，保持濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面收縮，加速上皮化等。手術(shù)清創(chuàng)是最常用的手段，此外清創(chuàng)還可以通過藥膏或敷料換藥進(jìn)行。臨床上藥膏種類很多，治療側(cè)重點(diǎn)不同，如有的以去腐為主，有的以抗感染為主，有的以提供生長(zhǎng)因子為主，要根據(jù)治療階段的側(cè)重點(diǎn)不同選擇。近年來隨著生物敷料研究的不斷深入，也為臨床醫(yī)師提供了有效的治療手段。

壞死組織是細(xì)菌感染的溫床，清除壞死組織可以減少細(xì)菌感染，促進(jìn)創(chuàng)面盡快進(jìn)入增生期。壞死組織和周圍瘢痕的清除主要依靠手術(shù)切除，大多在床邊用剪刀逐步去除壞死組織，必要時(shí)手術(shù)清除，少量壞死組織可應(yīng)用中藥九一丹等去腐作用為主的藥物，雙氧水除抑制厭氧菌生長(zhǎng)外，對(duì)清洗傷口、溶解腐爛組織也有良好效果。最近，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，水刀清除壞死組織逐步得到臨床推廣，通過水刀的水壓可以在清除壞死組織的同時(shí)，最大限度保留健康組織。水刀清創(chuàng)尤其適用于淺表傷口，對(duì)深部竇道由于刀頭的平面設(shè)計(jì)，應(yīng)用受到一定限制。

創(chuàng)面濕敷（wet to dry dressing）是繼清創(chuàng)后控制感染的有效手段，可以選用生理鹽水濕敷、敏感抗菌素濕敷或優(yōu)瑣（主要為漂白粉）濕敷。近年來，銀離子抗菌輔料得以廣泛應(yīng)用，常用的有磺胺嘧啶銀（SD-Ag）霜、美世康銀敷貼、匯涵術(shù)泰噴劑等。

保持濕潤(rùn)環(huán)境能夠促進(jìn)傷口愈合，較干性療法效果佳?？梢詰?yīng)用大量軟膏，如SD-Ag霜、金霉素軟膏、傷口濕敷或應(yīng)用生物敷料如安普貼等。但保持濕潤(rùn)環(huán)境僅適用于外傷，供皮區(qū)等相對(duì)清潔創(chuàng)面，對(duì)于慢性潰瘍適用于感染控制良好、處于肉芽生長(zhǎng)期的傷口。對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面則不建議應(yīng)用。

改善血液循環(huán)可以選用紅外線、氦一氖激光照射、抬高患肢或應(yīng)用含有擴(kuò)張血管藥物的軟膏如PGE1、VEGF等。除了改善傷口血供外，對(duì)于下肢動(dòng)脈缺血患者，需行下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張或末端血管周圍骨髓干細(xì)胞注射等方法改善肢體的血液供應(yīng)。

促進(jìn)肉芽和上皮組織生長(zhǎng)可以用稀釋的泛影葡胺溶液或含少許胰島素的10%葡萄糖液濕敷，能夠促進(jìn)局部組織對(duì)糖類的利用。也可選用東方l號(hào)（中藥復(fù)方外用制劑）、膚康（積雪甙）以及各種長(zhǎng)皮膏。最近引人注目的是各種生物活性生長(zhǎng)因子的應(yīng)用，TGF-beta，bFGF以及神經(jīng)傳遞因子降鈣素基因相關(guān)肽（Calcintonin-generelated peptide，CGRP）和血管活性腸多肽（Vasoactiveintestinal polypeptide，VIF）已被證明可以促進(jìn)慢性潰瘍中肉芽和上皮組織生長(zhǎng)，其中貝復(fù)劑（含bFGF）、艾吉復(fù)（iFW）已有商賣。VEGF也具有促進(jìn)血管再生等功效。

負(fù)壓吸引療法是通過對(duì)局部傷口行負(fù)壓，有效清除壞死組織，改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織增生，從而起到促進(jìn)傷口愈合的作用。VSD治療已經(jīng)成為創(chuàng)面治療領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一。通過對(duì)負(fù)壓吸引相關(guān)參數(shù)的研究，普遍認(rèn)為負(fù)壓應(yīng)維持130mmHg，間歇性吸引較持續(xù)性吸引效果更佳。最近有學(xué)者將VSD與傷口灌注相結(jié)合，在促進(jìn)肉芽組織增生的同時(shí)更佳有利于污染與感染組織的清創(chuàng)。

脂肪干細(xì)胞可通過多種途徑促進(jìn)傷口愈合。目前臨床上是在糖尿病足和老爛腳清創(chuàng)后，在潰瘍周圍和基底注射富含脂肪干細(xì)胞的自體脂肪組織，輔助以VSD治療，通過定期輔料更換，達(dá)到傷口愈合的目的。也可以在傷口準(zhǔn)備充分，肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)移植自體毛囊單位，通過毛囊干細(xì)胞的分化增殖，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)汗腺皮脂腺等皮膚附屬器也可以再生，提高傷口愈合質(zhì)量。

在難治性潰瘍的治療過程中值得注意的誤區(qū)是很多人怕傷口進(jìn)水，長(zhǎng)時(shí)間不洗澡。入浴可以清潔創(chuàng)面，減輕細(xì)菌感染，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織和上皮生長(zhǎng)。而且，淋浴后患者精神變化對(duì)于創(chuàng)面愈合也很重要。在難治性潰瘍的治療過程中應(yīng)鼓勵(lì)患者淋浴，傷口用清水沖洗干凈后再行換藥。

3.4手術(shù)治療

3.4.1植皮修復(fù)：植皮修復(fù)是治療慢性潰瘍最常用的手術(shù)方法，既往為了保證移植皮片的成活，多選擇易于成活的薄刃厚網(wǎng)狀皮片。范圍廣泛的創(chuàng)面也可以選用點(diǎn)狀植皮或肉芽?jī)?nèi)表皮埋入等方法。但刃厚皮片抗摩擦能力較弱，潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)。近幾年來對(duì)潰瘍創(chuàng)面的植皮方法進(jìn)行了改進(jìn)：①通過水刀、VSD等使創(chuàng)面準(zhǔn)備充分，肉芽組織生長(zhǎng)良好后選用大張全厚皮片或中厚皮片植皮；②應(yīng)用富血小板血漿（PRP）聯(lián)合全厚植皮，起到改善皮片成活質(zhì)量的作用；③應(yīng)用脂肪干細(xì)胞聯(lián)合全厚植皮，提高植皮效果。

3.4.2皮瓣和肌皮瓣修復(fù)：難治性潰瘍常伴有局部血供問題，使用局部皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)給予足夠重視。小腿內(nèi)側(cè)以及踝部的創(chuàng)面多采用下肢內(nèi)外側(cè)逆行筋膜皮瓣或腓腸肌肌皮瓣，足跟部要注意負(fù)重區(qū)的重建，多采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣。受區(qū)血管良好的情況下，對(duì)范圍巨大的潰瘍，由于小腿可以使用的局部供區(qū)有限，游離皮瓣移植是一種有效的方法。

3.5術(shù)后管理：難治性潰瘍經(jīng)常復(fù)發(fā)，傷口愈合后的護(hù)理也非常重要。根據(jù)需要采用抬高患肢，穿戴保護(hù)性彈力襪、軟底鞋等措施。同時(shí)要防止局部外傷，減少潰瘍的復(fù)發(fā)。

總之，老爛腳、褥瘡、糖尿病足等慢性難治性潰瘍已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人們生存質(zhì)量的重要疾患，是老齡化社會(huì)面臨的重要課題之一。采取正確的對(duì)因治療，及時(shí)有效地處理創(chuàng)面以及功能性敷料、水刀技術(shù)、VSD以及細(xì)胞治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，可有效提高下肢慢性難治性潰瘍的治療效果。

[收稿日期]2018-01-19 [修回日期]2018-01-30

編輯/朱婉蓉