全民醫(yī)保時(shí)代異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制探析
——以山西省為例

連嘉琪，郭丹丹

（山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，山西 太原030031）

2016年，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)基本醫(yī)保 全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。李克強(qiáng)總理承諾：“用兩年左右的時(shí)間，使合情合理的異地結(jié)算問(wèn)題不再成為群眾的痛點(diǎn)”。可見，異地就醫(yī)管理工作是關(guān)系社會(huì)穩(wěn)定、關(guān)系人民切身利益的系統(tǒng)性工程。做好異地就醫(yī)管理工作不僅是完善社會(huì)保障制度的必由之路、實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)的迫切要求，同時(shí)也是事關(guān)公眾權(quán)利與公平的重要議題。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須循序漸進(jìn)的完善異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制，以“金保工程”為載體實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

一、異地就醫(yī)產(chǎn)生的社會(huì)根源

異地就醫(yī)管理服務(wù)作為一種公共產(chǎn)品，是社會(huì)發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，具有長(zhǎng)期性和歷史必然性，城市化進(jìn)程的推進(jìn)、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過(guò)低、人口老齡化的加速以及醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置失衡共同催生了大量的異地就醫(yī)需求。

（一）異地就醫(yī)的概念

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)的“異地”指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)之外的其他國(guó)內(nèi)地區(qū)，“異地就醫(yī)”即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在統(tǒng)籌地區(qū)之外發(fā)生的就醫(yī)或購(gòu)藥行為。異地就醫(yī)因就醫(yī)緣由不同可分為四種類型：異地安置就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)、異地工作就醫(yī)、其他類型的異地就醫(yī)。[1]

（二）異地就醫(yī)產(chǎn)生的社會(huì)根源

1.城市化進(jìn)程加快，人口流動(dòng)頻繁

改革開放以來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)化率從20%提升至57.4%，流動(dòng)人口規(guī)模達(dá)2.45億。隨著城市規(guī)模的不斷擴(kuò)大、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)、城市基礎(chǔ)設(shè)施不斷完善，再加上人們對(duì)于發(fā)展機(jī)會(huì)和美好生活的向往，吸引著一大批人離開家鄉(xiāng)到經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市工作生活，異地就業(yè)、異地安置現(xiàn)象不斷增多。人口流動(dòng)常態(tài)化產(chǎn)生了大量的異地就醫(yī)需求。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過(guò)低

基本醫(yī)療保險(xiǎn)在大多數(shù)地區(qū)都實(shí)行以地市級(jí)統(tǒng)籌的屬地化管理，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單元過(guò)多，全國(guó)共有2700余個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，各統(tǒng)籌層次的管理辦法、醫(yī)保政策、三大目錄等均有所差異。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展地域差距較大，醫(yī)療保險(xiǎn)很難在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，所以異地就醫(yī)問(wèn)題將會(huì)持續(xù)存在。

3.人口老齡化的加速，掀起“銀發(fā)中國(guó)”浪潮

受計(jì)劃生育政策、“少生優(yōu)生”生育觀念以及醫(yī)療條件進(jìn)步等因素的影響，2015年我國(guó)60歲及以上人口達(dá)2.22億，占人口總數(shù)的16.15%。預(yù)計(jì)到2020年，60歲及以上人口將達(dá)2.48億，占人口總數(shù)的17.17%。“銀發(fā)”浪潮席卷全國(guó)，我國(guó)成為老齡化速度發(fā)展最快的國(guó)家之一，老年人退休后因旅游、投靠子女等原因?qū)Ξ惖鼐歪t(yī)的需求不斷增加，規(guī)模龐大的老年群體將需要占用大量的醫(yī)療資源、增加城市的醫(yī)療消費(fèi)。

4.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡，[2]醫(yī)療服務(wù)水平差異大

與我國(guó)高水平醫(yī)療服務(wù)需求相矛盾的是地區(qū)間配置失衡的醫(yī)療衛(wèi)生資源，我國(guó)的醫(yī)療資源過(guò)度向大、中城市傾斜，基層醫(yī)療資源已無(wú)法滿足群眾的基本需求，參保者的訴求也從病有所醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)椴∮袃?yōu)醫(yī)，追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，往往選擇到醫(yī)療資源豐富的大城市或高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。便捷的異地就醫(yī)使得參保人員大量流入醫(yī)療水平發(fā)達(dá)地區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門庭若市、人滿為患，本地參保人員的醫(yī)療服務(wù)資源被擠占，有可能帶來(lái)新的不公平，同時(shí)也加劇了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存壓力，不利于分級(jí)診療制度的推進(jìn)。因此，在異地就醫(yī)經(jīng)辦管理過(guò)程中處理好醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置問(wèn)題、外來(lái)患者和本地患者的關(guān)系問(wèn)題尤為重要。

二、山西省異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制的現(xiàn)狀

山西省醫(yī)保啟動(dòng)初期，就確定了分層次的推進(jìn)異地就醫(yī)管理工作的思路。[3]

第一步，完善市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)“同城無(wú)異地”。最初，山西省按照“縣級(jí)統(tǒng)籌”建立了制度體系，包括11個(gè)市級(jí)，113個(gè)縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)，政策脆片化嚴(yán)重。山西省人民政府印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見》后，從2010年底山西省各市啟動(dòng)統(tǒng)收統(tǒng)支的市級(jí)統(tǒng)籌工作，2012年底全面實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)后，60%左右的異地就醫(yī)問(wèn)題可以在市域范圍內(nèi)解決。

第二步，建立省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“省內(nèi)無(wú)異地”。2012年山西省人社廳印發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理暫行辦法》，山西省確定了詳細(xì)的經(jīng)辦流程和管理辦法，發(fā)放2000余萬(wàn)張社?？?，實(shí)現(xiàn)“全省社保一卡通”。建立起山西省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)，統(tǒng)一三大目錄，省內(nèi)異地就醫(yī)人員就醫(yī)信息可共享傳遞，異地就醫(yī)費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。2014年底實(shí)現(xiàn)了市與市之間的互聯(lián)互通，截至2015年5月，該平臺(tái)實(shí)現(xiàn)結(jié)算人次10026人次，費(fèi)用總金額2.01億，省內(nèi)結(jié)算平臺(tái)的建立使得90%左右的異地就醫(yī)問(wèn)題可在省內(nèi)解決。

最后，接入國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“國(guó)內(nèi)無(wú)異地”。山西省自確立“實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”目標(biāo)后，省政府高度重視此項(xiàng)工作。在推進(jìn)過(guò)程中完成“鋪路織網(wǎng)”工作、積極開展實(shí)際測(cè)試和直接結(jié)算、進(jìn)行出省檢查、規(guī)范科室職能。截至2017年6月底，山西省12個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全部加入全國(guó)聯(lián)網(wǎng)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，全省有共114家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入全國(guó)聯(lián)網(wǎng)跨省異地就醫(yī)平臺(tái)，三級(jí)醫(yī)院接入率達(dá)100%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)50%以上，參保人員可實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦工作取得了跨越式發(fā)展。

三、異地就醫(yī)引發(fā)的社會(huì)問(wèn)題

異地就醫(yī)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，涉及多個(gè)領(lǐng)域、層面和環(huán)節(jié)的協(xié)同配套。牽一發(fā)而動(dòng)全身，異地就醫(yī)在迎合民眾訴求、服務(wù)民生的同時(shí)也為社會(huì)帶來(lái)了陣痛。筆者認(rèn)為，認(rèn)清異地就醫(yī)可能引發(fā)的社會(huì)問(wèn)題，在接下來(lái)的制度設(shè)計(jì)、經(jīng)辦管理中有效規(guī)避問(wèn)題尤為重要。

（一）醫(yī)保基金的可持續(xù)性受到挑戰(zhàn)

接入國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)、實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算后，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，長(zhǎng)期壓抑的異地就醫(yī)需求被大量釋放，再加上健康意識(shí)的覺醒，參保人紛紛前往優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，希望得到更權(quán)威的診治。此外，醫(yī)院出于自身利益的考慮，傾向于對(duì)異地就醫(yī)人群使用新療法、使用特效藥，存在誘導(dǎo)患者過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)。患者的自身需求和醫(yī)院的過(guò)度誘導(dǎo)共同導(dǎo)致了不合理的異地就醫(yī)現(xiàn)象增多，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象造成了醫(yī)保基金的大量浪費(fèi)。此外，各地的周轉(zhuǎn)金制度不完善，資金清算難是經(jīng)辦管理中最棘手的問(wèn)題，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在拖欠醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，異地就醫(yī)費(fèi)用無(wú)法得到及時(shí)的撥付、清算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支數(shù)額大、時(shí)間長(zhǎng)。這些因素共同對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩院涂沙掷m(xù)性造成了極大的沖擊。

（二）加劇醫(yī)療資源地域分布失衡，阻礙分級(jí)診療制度的推進(jìn)

異地就醫(yī)的順暢化為患者到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療提供了可能，導(dǎo)致大量的醫(yī)療資源被異地就醫(yī)人員占用，由于一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源的總額是一定的，不斷增長(zhǎng)的異地就醫(yī)需求和醫(yī)療資源供給的有限性之間的矛盾愈發(fā)突出，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，本地參?；颊叩馁Y源被擠占，就醫(yī)地參保者的需求無(wú)法得到有效滿足。異地就醫(yī)現(xiàn)象的不斷增加，使地區(qū)間醫(yī)療資源的合理配置在短時(shí)間內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存環(huán)境進(jìn)一步惡化，影響分級(jí)診療制度的推進(jìn)。此外，異地就醫(yī)工作的推進(jìn)也導(dǎo)致了經(jīng)辦壓力的分布失衡，異地就醫(yī)減少了墊付報(bào)銷的環(huán)節(jié)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從繁雜的報(bào)銷事務(wù)中解脫出來(lái)，減輕了其事務(wù)性負(fù)擔(dān)，而對(duì)于就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，大量的異地就醫(yī)人員涌入，各個(gè)環(huán)節(jié)需要協(xié)調(diào)、監(jiān)管，則加大了其工作難度、增大了其經(jīng)辦壓力。

（三）加劇了“看病貴”的問(wèn)題

在醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制的背景下，醫(yī)院往往把異地就醫(yī)人群視為替代性收入來(lái)源和本地醫(yī)?；颊叱杀巨D(zhuǎn)移的主體，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是一種專家服務(wù)，醫(yī)、保、患三方處于信息嚴(yán)重不對(duì)稱的地位，對(duì)于異地就醫(yī)患者，醫(yī)院往往對(duì)其采用標(biāo)準(zhǔn)更高的治療方案，利用特效藥、新技術(shù)，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的明顯增長(zhǎng)。再加上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期監(jiān)管乏力，異地就醫(yī)費(fèi)用占參保地基金支出總費(fèi)用的比例不斷增長(zhǎng)，參保者“看病貴”的問(wèn)題不斷凸顯。

四、山西省異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題

全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)已經(jīng)上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面，居民的健康問(wèn)題不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題也是極其重要的社會(huì)問(wèn)題。因此，政府及地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須高度重視這一民生工程的不斷完善與協(xié)調(diào)推進(jìn)。制度先行是異地就醫(yī)工作順利開展的基礎(chǔ)，經(jīng)辦管理隊(duì)伍建設(shè)是順利開展的保障，監(jiān)管工作是醫(yī)保制度可持續(xù)的不竭動(dòng)力。因此，筆者認(rèn)為在異地就醫(yī)經(jīng)辦管理中推進(jìn)這三個(gè)層面的跨越式發(fā)展尤為重要。

（一）加強(qiáng)制度建設(shè)，營(yíng)造穩(wěn)定的運(yùn)行環(huán)境

異地就醫(yī)工作的開展需要多個(gè)職能部門的通力合作，涉及到行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及信息化機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)對(duì)接，但異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制的缺失導(dǎo)致各統(tǒng)籌地區(qū)、職能部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在分工合作中出現(xiàn)交叉和空白地帶。異地互查、協(xié)查機(jī)制還在探索階段；受辦公經(jīng)費(fèi)和技術(shù)條件所限，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和兩定機(jī)構(gòu)之間通行的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一。此外，資金調(diào)劑和預(yù)警機(jī)制還未有效確立，醫(yī)?；鹌胶夂桶踩珶o(wú)法得到有效保障，影響異地就醫(yī)工作的推進(jìn)速度。

在接下來(lái)的工作中，山西省要將制度建設(shè)放在重要位置，利用每項(xiàng)制度、政策釋放出的強(qiáng)大政策紅利使經(jīng)辦工作實(shí)現(xiàn)高效有序。首先，構(gòu)建省級(jí)層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制，設(shè)立專門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)督導(dǎo)異地就醫(yī)相關(guān)工作的整體推進(jìn)，各地市設(shè)立相應(yīng)的配套機(jī)構(gòu)，省級(jí)和地方分工協(xié)作，構(gòu)建完善的協(xié)調(diào)系統(tǒng)。同時(shí)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一異地就醫(yī)各項(xiàng)政策、統(tǒng)一各地的管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和信息接口標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范報(bào)銷辦法、統(tǒng)一報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，提高各地跨省異地就醫(yī)結(jié)算效率。此外，制定異地就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預(yù)付金管理辦法，設(shè)立預(yù)警機(jī)制。預(yù)付金使用超過(guò)90%后，為紅色預(yù)警，啟動(dòng)預(yù)付金緊急調(diào)增流程，保證醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)。

（二）充實(shí)經(jīng)辦隊(duì)伍，提升經(jīng)辦能力

在醫(yī)保經(jīng)辦管理中，經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)要負(fù)責(zé)編程、測(cè)試、結(jié)算、對(duì)賬、清算、稽核等業(yè)務(wù)，也要負(fù)責(zé)參保地、就醫(yī)地以及兩定機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)對(duì)接，異地就醫(yī)經(jīng)辦工作呈現(xiàn)出節(jié)點(diǎn)多、周期長(zhǎng)、工作量大等特點(diǎn)。山西省各地市在工作中積極貫徹上級(jí)安排，省直和所有地市均成立“異地就醫(yī)結(jié)算科”來(lái)負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理的各項(xiàng)工作，“異地就醫(yī)結(jié)算科”牽頭負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個(gè)職能科室，在一定程度上緩解了職能交叉、多頭管理的局面。但現(xiàn)階段較為棘手的問(wèn)題是經(jīng)辦人員不足，異地就醫(yī)結(jié)算科具有正式編制的人員少之又少，一般采用臨時(shí)聘用、借調(diào)和地方調(diào)劑的形式緩解人員不足的問(wèn)題，經(jīng)辦隊(duì)伍的整體素質(zhì)不高，嚴(yán)重影響了經(jīng)辦工作的連續(xù)性和整體質(zhì)量，也難以應(yīng)對(duì)紛繁復(fù)雜的經(jīng)辦工作。

提高醫(yī)保經(jīng)辦工作的專業(yè)化水平，歸根到底是要落實(shí)在人身上、落實(shí)在隊(duì)伍的建設(shè)上，因此，山西省要積極推進(jìn)“醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)工程”，通過(guò)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)提升經(jīng)辦人員的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，同時(shí)要積極引進(jìn)特殊人才，不斷充實(shí)經(jīng)辦隊(duì)伍。在編制不足的背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用購(gòu)買服務(wù)的方式來(lái)減輕經(jīng)辦壓力，一是購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等其他機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)，二是購(gòu)買就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)。[4]

（三）強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管工作，減少資源浪費(fèi)

異地就醫(yī)發(fā)生在統(tǒng)籌地區(qū)之外，監(jiān)管成本高、取證困難，再加上與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏合理的溝通協(xié)調(diào)，異地就醫(yī)工作長(zhǎng)期處于監(jiān)管盲區(qū)。長(zhǎng)期以來(lái)，省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)費(fèi)用均高于本地就醫(yī)人群，異地就醫(yī)成為騙保行為和基金浪費(fèi)的重災(zāi)區(qū)，導(dǎo)致屬地監(jiān)管的效果有限。這一方面難以保障參保人員的合法權(quán)益，另一方面又給異地就醫(yī)人員甚至是醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鹛峁┝丝沙酥畽C(jī)。[5]

因此，山西省要加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)，規(guī)范監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，將監(jiān)管范圍擴(kuò)大到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)協(xié)議管理，建立誠(chéng)信檔案，監(jiān)管發(fā)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為要進(jìn)行相應(yīng)的扣分處理，實(shí)現(xiàn)從短期行為過(guò)程監(jiān)督到長(zhǎng)期跟蹤的轉(zhuǎn)變。監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)可疑病例及時(shí)向稽核部門申請(qǐng)稽核。參保地和就醫(yī)地建立起協(xié)調(diào)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)協(xié)同管理。此外還要從各地市抽調(diào)經(jīng)辦人員組成協(xié)查隊(duì)伍，對(duì)于各地市的經(jīng)辦管理進(jìn)行抽查與互查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)區(qū)域間聯(lián)合協(xié)同管理。

五、異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制展望

（一）區(qū)分主客觀異地就醫(yī)，進(jìn)行分類管理

為有效規(guī)避順暢化的異地就醫(yī)帶來(lái)的無(wú)序化，在接下來(lái)的發(fā)展中，山西省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要探索適合于各類人群的管理方式。首先，將長(zhǎng)期異地安置人員納入居住地進(jìn)行統(tǒng)一管理，享受與居住地相同的政策和福利，但待遇政策仍按參保地執(zhí)行，由居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其提供經(jīng)辦服務(wù)。其次，對(duì)于轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員要嚴(yán)格區(qū)分主客觀異地就醫(yī)，對(duì)于客觀原因形成的異地就醫(yī)，提供優(yōu)質(zhì)的經(jīng)辦服務(wù)，為其打造順暢化的就醫(yī)環(huán)境，保證患者在異地就醫(yī)時(shí)可實(shí)現(xiàn)費(fèi)用直接結(jié)算。對(duì)于主觀原因形成的異地就醫(yī)，要加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范流程，強(qiáng)化事前審核監(jiān)督，不斷細(xì)化管理辦法，規(guī)范參保地醫(yī)院的建議轉(zhuǎn)診程序，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立錯(cuò)誤轉(zhuǎn)院閾值，錯(cuò)誤轉(zhuǎn)診超過(guò)一定閾值后參保地醫(yī)院要承擔(dān)連帶責(zé)任，接受懲罰。通過(guò)分類管理，對(duì)于不同的就醫(yī)群體實(shí)行不同的管理方法，以此來(lái)規(guī)范異地就醫(yī)程序，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的有序化，最大程度的減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

（二）通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的形式，完善經(jīng)辦管理

受經(jīng)費(fèi)、人員、技術(shù)等客觀原因所限，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力有限，在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法快速提升，為有效提升經(jīng)辦水平，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用購(gòu)買服務(wù)的方式，相關(guān)管理部門要制定購(gòu)買服務(wù)的流程，明確購(gòu)買服務(wù)的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，借助商業(yè)保險(xiǎn)公司先進(jìn)的技術(shù)、精算水平以及管理方式來(lái)提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和管理水平。此外，還可向就醫(yī)地參保機(jī)構(gòu)購(gòu)買經(jīng)辦服務(wù)，通過(guò)付費(fèi)的方式激勵(lì)其對(duì)異地就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)管，強(qiáng)化異地就醫(yī)協(xié)查制度。參保地和就醫(yī)地形成監(jiān)管合力，實(shí)現(xiàn)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的全方位監(jiān)控，避免異地就醫(yī)費(fèi)用不合理的過(guò)快增長(zhǎng)，保障異地就醫(yī)的可持續(xù)。

黨的十八屆三中全會(huì)提出要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，解決異地就醫(yī)難題是提升公眾滿意度和幸福感、是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、打造和諧社會(huì)的應(yīng)有之義，幾年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面不斷擴(kuò)大，受益群體不斷增加，越來(lái)越多的人享受這項(xiàng)政策帶來(lái)的社會(huì)福利。黨的十九大提出，包括全民醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)保障在新時(shí)代的歷史使命是為國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略與人民幸福的實(shí)現(xiàn)提供強(qiáng)有力的制度支撐。因此，不斷完善異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制，盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度走向成熟是關(guān)系人民福祉、關(guān)乎公平正義的大事，是各級(jí)政府及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)肩負(fù)的責(zé)任和使命。異地就醫(yī)經(jīng)辦管理工作依然任重道遠(yuǎn)，有關(guān)部門要不斷完善管理服務(wù)機(jī)制，為順暢化的異地就醫(yī)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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