腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)治療下肢靜脈曲張療效分析

李杰

巴中鴻福醫(yī)院，四川巴中 636000

下肢靜脈曲張是一類發(fā)生率較高的血管外科疾病，對于原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全患者，如果伴發(fā)小腿靜脈交通支功能不全，患者小腿內(nèi)踝區(qū)皮膚會發(fā)生營養(yǎng)性改變，使得色素出現(xiàn)沉著，還會有皮炎、潰瘍、瘙癢表現(xiàn)，下肢靜脈潰瘍的出現(xiàn)率在0.4%～1.3%之間[1]。通過腹腔鏡的利用離斷交通支靜脈，由于切口和病損部位皮膚相距較遠(yuǎn)，可以避免術(shù)后出現(xiàn)切口感染、切口位置皮膚壞死以及潰瘍等[2]。臨床對于交通靜脈功能不全的治療，腔鏡深筋膜下交通支靜脈結(jié)扎是主要方法，其主要特點(diǎn)包括能夠加快下肢靜脈潰瘍的愈合、減少創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥、提升手術(shù)安全性等[3]。該研究具體分析該院2014年7月—2017年7月收治的46例下肢靜脈曲張患者接受腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取46例該院收治的下肢靜脈曲張參與本次研究，包括30例男性患者，16例性女患者，年齡，36～61歲平均為（42.28±6.36）歲；病程最短3年，最長11年，病程平均為（5.64±2.19）年。并發(fā)部位：20例為左下肢，17例為右下肢，9例為雙下肢；其中29例患者足靴區(qū)濕疹，17例患者足靴區(qū)潰瘍，沒有患者雙下肢潰瘍、濕疹同時出現(xiàn)。全部患者大隱靜脈、小隱靜脈都存在不同程度靜脈曲張、不均等范圍的小腿腫脹，足靴區(qū)都存在比較明顯的片狀色素沉著。

1.2 手術(shù)

首先對患者實(shí)施硬膜外麻醉處理，做一個切口在脛骨內(nèi)側(cè)4 cm左右位置、脛骨粗隆下7 cm左右位置，長度在1 cm，將皮下脂肪切開，使深筋膜顯露出來后切開其大約1 cm，筋膜下實(shí)施稍微的鈍性分離，通過1 cm直徑的圓形剝離器，將小腿內(nèi)側(cè)深筋膜間隙分離，將10 mm套管置入并將腹腔鏡置入，之后將二氧化碳?xì)怏w注入后完成人工氣腹的建立，維持氣腹壓力在10～15 mmHg之間。接著在第一個切口之后的4 cm左右位置做一個切口，長度為1 cm，將10 mm套管置入，在第二個切口的套管中置入腹腔鏡器械，將電凝鉤以及分離鉗置入套管中，對小腿內(nèi)側(cè)深筋膜間隙實(shí)施分離。對脛骨粗隆下7 cm一直到內(nèi)踝上方2～2.5 cm的范圍進(jìn)行剝離，同時剝離后方需至腓腸肌邊緣，前方需至脛骨邊緣。將這一范圍內(nèi)的交通支靜脈通過雙極電凝電凝后切斷，較粗交通支靜脈經(jīng)鈦夾或可吸收生物夾夾閉后實(shí)施離斷。最后將套管拔除，氣腹消退，對深筋膜切口進(jìn)行縫合，接著實(shí)施大隱靜脈高位結(jié)扎加分段抽剝術(shù)、小腿曲張淺靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)處理，手術(shù)結(jié)束后通過彈力繃帶對患肢進(jìn)行加壓包扎。

手術(shù)結(jié)束后將患肢抬高，指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)活動，手術(shù)結(jié)束后通過彈力繃帶進(jìn)行持續(xù)2～3周的加壓固定，對腓腸肌實(shí)施按摩處理。持續(xù)3～5 d應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射抗凝，短期內(nèi)叮囑患者不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動，不要長期站立。手術(shù)結(jié)束后穿彈力襪持續(xù)0.5～1年時間。

2 結(jié)果

全部患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間最短50 min，最長 90 min，平均手術(shù)時間（70.26±10.38）min。 全部患者均接受為期半年的隨訪，全部患者下肢色素沉著都得到緩解，足靴區(qū)濕疹的患者術(shù)后1～2周痊愈，足靴區(qū)潰瘍患者術(shù)后8～29 d愈合。有1例足靴區(qū)濕疹患者手術(shù)結(jié)束后有潰瘍表現(xiàn)，積極給予換藥9 d后成功痊愈，沒有患者有切口潰瘍、裂開、感染及皮下血腫、淤血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

下肢靜脈曲張是臨床較多出現(xiàn)的周圍血管疾病的一種，原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全并小腿交通支靜脈瓣膜功能不全患者，不但會有下肢酸脹不適、疼痛表現(xiàn)，病情在逐漸進(jìn)展后還會有下肢乏力、腫脹、皮膚營養(yǎng)缺失改變，同時會出現(xiàn)比較明顯的片狀色素沉著、皮膚潰瘍情況，對患者的生活質(zhì)量以及生命安全都存在比較明顯的影響[4]。下肢靜脈曲張區(qū)域內(nèi)交通支瓣膜功能障礙是導(dǎo)致合并潰瘍出現(xiàn)的重要原因，如果患者合并交通支瓣膜功能障礙，則相較于未合并交通支瓣膜功能不全的患者，更容易出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)改變。機(jī)體中重要的交通支分布的位置一般是小腿中下段內(nèi)側(cè)，一般有3～4支，沒有直接連通大隱靜脈[5]。所以，以往應(yīng)用的大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫手術(shù)，雖然能夠?qū)⒉糠纸煌ㄖъo脈離斷，不過還是會殘留多數(shù)交通支靜脈，沒有完全解決靜脈倒流情況，這也是以往大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫手術(shù)實(shí)施無法獲得滿意效果，以及術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的主要原因。交通支功能不全臨床多通過交通支靜脈離斷術(shù)實(shí)施治療，不過由于以往實(shí)施的交通支靜脈離斷術(shù)切口在足靴區(qū)的病變皮膚位置，切口較長、會形成明顯創(chuàng)傷，術(shù)后會有比較明顯的切口部位皮膚潰瘍壞死、切口感染情況發(fā)生，所以限制了這一手術(shù)方法的臨床廣泛應(yīng)用[6]。

早在20世紀(jì)80年代，國外有學(xué)者對下肢交通靜脈功能不全患者應(yīng)用腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)治療，之后隨著學(xué)者對微創(chuàng)外科認(rèn)識的不斷加深，腹腔鏡技術(shù)的逐漸發(fā)展，使得臨床對于腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛[7]。相較于傳統(tǒng)的交通支靜脈結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面。①腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)切口位置和病變皮膚位置相距較遠(yuǎn)，能夠防止以往手術(shù)實(shí)施后出現(xiàn)的切口部位皮膚壞死、潰瘍以及切口感染等各類并發(fā)癥的出現(xiàn)。②腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)能夠?qū)⑸罱钅で徽麄€清晰顯示出來，能夠提供比較大的操作空間，潰瘍部位的深筋膜下不會出現(xiàn)明顯粘連，鏡下能夠?qū)钅は麻g隙內(nèi)的交通支靜脈實(shí)現(xiàn)精確定位，能夠離斷全部大、小交通支靜脈。③腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)手術(shù)安全性較高，由于小腿內(nèi)側(cè)深筋膜下腔隙不具有重要的動脈及神經(jīng)，只要確保層次準(zhǔn)確，一般能夠保證手術(shù)安全性。

腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵為游離小腿內(nèi)側(cè)深筋膜下腔隙，本研究選擇腹腔鏡膽囊手術(shù)器械中的膽囊取石鉗鈍性游離小腿內(nèi)側(cè)深筋膜下腔隙，同時通過電凝鉤實(shí)施銳性分離，操作更為簡單[8]。另外需要注意的是手術(shù)過程中必須保證套管深度在小腿的深筋膜下，如果深度不夠，可能導(dǎo)致廣泛的皮下氣腫。同時一定要保證足夠的剝離范圍，不然會導(dǎo)致一些重要的交通支脈出現(xiàn)遺漏，導(dǎo)致治療效果受到影響。

針對接受腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)治療的下肢靜脈曲張患者，為了使手術(shù)安全性得以保障，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)率，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①合理選擇切口，本研究第一個切口在脛骨內(nèi)側(cè)4cm左右位置、脛骨粗隆下7 cm左右位置，第二個切口在第一個切口之后的4 cm左右位置，這樣就使得切口與脛骨嵴相距較遠(yuǎn)，方便深筋膜下間隙分離操作的進(jìn)行，術(shù)中也更便于調(diào)整腔鏡，另外術(shù)中能夠持續(xù)確保光源處在操作器械的后方，有助于徹底暴露術(shù)野。皮膚做縱行切口，深筋膜做橫行切口，能夠防止氣腹中二氧化碳?xì)怏w出現(xiàn)外漏，導(dǎo)致手術(shù)操作受到影響。②必須保證“懸空”操作交通支靜脈，尤其是在進(jìn)行電凝處理時，假設(shè)和肌肉、皮膚、深筋膜發(fā)生直接接觸，會導(dǎo)致?lián)p傷局部組織。如果術(shù)中對皮膚造成損傷，必須切口局部后實(shí)施縫合處理。③術(shù)中不能過分強(qiáng)求Cockett I交通支的處理，如果內(nèi)踝上方的潰瘍反復(fù)感染導(dǎo)致局部皮下組織出現(xiàn)纖維化、炎癥改變，Cockett I交通支的顯露一般難度較大，處理也不方便，這種情況下如果對這一交通支進(jìn)行勉強(qiáng)處理，可能使得局部皮膚出現(xiàn)壞死。④針對潰瘍面較大的患者，必須同時進(jìn)行植皮處理，手術(shù)開始前要對大面積潰瘍患者實(shí)施局部換藥處理，等到潰瘍面出現(xiàn)新鮮肉芽組織后，在實(shí)施腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)的同時進(jìn)行自體游離植皮處理，能夠使?jié)兏煊稀?/p>

慢性潰瘍、急性血栓性淺靜脈炎是靜脈曲張出現(xiàn)率較高的一類并發(fā)癥，有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)治療的效果比保守治療效果更好。腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)操作簡便，通過腹腔鏡能夠?qū)钅は麻g隙內(nèi)交通支靜脈精確定位，能夠完全結(jié)扎交通支靜脈，不會形成明顯損傷、能夠減小切口長度、術(shù)后皮膚美觀能夠得到保證。

綜上所述，腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)治療下肢靜脈曲張效果明顯，安全性高，值得推廣。

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