手法折骨經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療兒童陳舊性肱骨髁上骨折的臨床研究

齊昵男

哈爾濱市第五醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001

肱骨髁上骨折為臨床常見骨科疾病，因早期治療不徹底，極容易出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。而陳舊性肱骨髁上骨折周圍形成骨痂和瘢痕，軟組織發(fā)生攣縮，單純使用閉合復(fù)位的效果不佳，骨折后容易發(fā)生再移位，進(jìn)而對(duì)治療效果造成影響。有文獻(xiàn)指出[1]，對(duì)于該類型病患，使用手法折骨經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，可取得滿意成效，為了分析該理論的真實(shí)性，結(jié)合實(shí)際情況，該文選擇2015年5月—2016年5月該院收治的50例兒童陳舊性肱骨髁上骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)上述命題展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的50例兒童陳舊性肱骨髁上骨折患者為研究對(duì)象。自受傷后到就診時(shí)間為13.42～23.28 d，平均時(shí)間為（18.82±1.28）d。 就具體類型而言，屈曲型11例，伸直型39例。患者存在外傷史，經(jīng)診斷為閉合性骨折。合并錯(cuò)位以及肘內(nèi)翻。男患兒35例，女患兒15例。年齡區(qū)間2.6～7.8歲，平均年齡為（5.4±1.4）歲。依照 Gartland標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[2]，詳細(xì)為：II類 33例，III類17例。

1.2 治療方法

①手法治療。該實(shí)驗(yàn)使用全身麻醉/臂叢神經(jīng)麻醉。低齡兒童仰臥，大齡兒童座位。常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒以及鋪巾。助手握住患者的上臂和前臂，進(jìn)行順勢(shì)拔伸牽引，全面矯正旋轉(zhuǎn)和重疊移位。捺正法，開展正側(cè)方位矯正。對(duì)于伸直型患者，醫(yī)生將雙手拇指向骨折遠(yuǎn)端前方推進(jìn)，剩余手指重疊環(huán)抱骨折近端向后方拉。指派助手在牽引條件下逐漸屈曲肘關(guān)節(jié)，屈曲型肱骨髁上骨折反其道而行之。使用C臂X線設(shè)備對(duì)骨折斷端進(jìn)行透視，達(dá)到復(fù)位滿意之后，固定骨折斷端。確?；贾怪鼻?。

在肱骨外上髁經(jīng)過骨折位置朝向骨折近端放入兩個(gè)交叉克氏針。自近端穿進(jìn)，穿透到皮質(zhì)部位1～2 mm[3]。

當(dāng)透視滿意之后，確定克氏針位置。將其在皮外1 cm處剪斷。針尾彎折為90°，對(duì)針孔進(jìn)行包扎。倘若復(fù)位不良，可在內(nèi)側(cè)竄入第3個(gè)克氏針完成固定。

在鉆入內(nèi)側(cè)克氏針后，拇指觸及尺神經(jīng)同時(shí)將其推向后方。肘關(guān)節(jié)伸直，于拇指前方竄入克氏針，檢查屈伸肘關(guān)節(jié)范圍和可靠性。在皮外留1 cm克氏針，剪斷。針尾彎折為90°，固定后肘關(guān)節(jié)嘗試屈伸，確定固定滿意后，對(duì)患肢使用小夾板固定屈曲90°。

②中醫(yī)治療。該組患者早期使用跌打生骨膠囊（國藥準(zhǔn)字Z20060298）治療，以活血化瘀，消炎止痛。后期使用續(xù)斷接骨丸（國藥準(zhǔn)字Z20040028），以營養(yǎng)續(xù)骨。

術(shù)后半個(gè)月，鍛煉肘部關(guān)節(jié)。術(shù)后3周，拆除夾板后中藥熏蒸。方用上肢肢損傷洗方，將藥物放入到布袋內(nèi)，開水浸泡0.5 h，后架于臉盆架上熏蒸20 min，藥包溫度下降后，將其放置在肘部，每天進(jìn)行1～2次，半個(gè)月為1療程。

③術(shù)后常規(guī)治療。完成手術(shù)之后，上抬病患患肢，全面觀察肢體末端血運(yùn)情況，開展感染預(yù)防和消腫治療。術(shù)后當(dāng)日開展患肢手指屈伸功能訓(xùn)練。術(shù)后半月后，待腫脹消退后開展肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后3周移除小夾板，結(jié)合骨折詳情，在術(shù)后4～6周移除克氏針。

2 結(jié)果

所有患兒均獲得了隨訪。隨訪時(shí)間1.5～2.5年?；颊吖钦塾?，結(jié)合Flynn評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，對(duì)病患的肘關(guān)節(jié)功能展開評(píng)價(jià)，其中以丟失攜帶角以及丟失功能0～5°為優(yōu)秀，6～10°為良好，11～15°為尚可，15°以上為差。 結(jié)果證實(shí)，優(yōu)秀者34例，占68.00%，良好者10例，占20.00%。尚可者5例，占10.00%，差1例，占2.00%。優(yōu)良率為88.00%。受試者既往神經(jīng)損傷現(xiàn)象全部恢復(fù)，1例患兒因術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)，引起克氏針?biāo)蓜?dòng)，后經(jīng)處理后，骨折畸形愈合。

3 討論

陳舊性肱骨髁上骨折的發(fā)生部位在肱骨干和肱骨髁中間扁平樣擴(kuò)張位置中，和其他部位相比，該部分力學(xué)結(jié)構(gòu)薄弱。解剖形態(tài)較為特殊，極易出現(xiàn)骨折。如果骨折端發(fā)生移位，形成角，那么在閉合復(fù)位中相對(duì)困難。

臨床中，一般將陳舊性肱骨髁上骨折分為屈曲型和伸直型2種。該類型骨折的主要并發(fā)癥類型為肘內(nèi)翻畸形[5]。其發(fā)生和創(chuàng)傷類型存在相關(guān)性，主要為遠(yuǎn)端相對(duì)內(nèi)旋，內(nèi)翻成角，存在尺側(cè)成角以及尺偏。由此可見，陳舊性肱骨髁上骨折的尺側(cè)應(yīng)力相對(duì)集中，引起肘內(nèi)翻的關(guān)鍵原因?yàn)槌邆?cè)塌陷以及傾斜。

雖說治療陳舊性肱骨髁上骨折中，手法復(fù)位為首選，但這種方式很容易出現(xiàn)神經(jīng)壓迫以及血管壓迫癥狀，一旦處理不當(dāng)，很容易出現(xiàn)移位以及肘內(nèi)翻。另外，手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，對(duì)于前臂血液循環(huán)會(huì)造成一定影響，有礙于骨折愈合。手法折骨經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)屬于微創(chuàng)治療，因此法穩(wěn)定性強(qiáng)，能在最大程度上防止再次移位，進(jìn)而避免了復(fù)位后單純使用固定夾板定期調(diào)整繁瑣步驟，降低了患兒痛苦。有助于早期開展功能性鍛煉。且對(duì)骨骺的創(chuàng)傷不大，通常不會(huì)對(duì)日后骨骺發(fā)育造成顯著影響。在進(jìn)行手術(shù)過程中，不會(huì)切斷肱三頭肌，另外也不對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行開放處理，進(jìn)而避免了廣泛性剝離帶來的創(chuàng)傷。有助于骨折愈合以及日后相關(guān)功能恢復(fù)。

手法折骨經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療的臨床適應(yīng)癥主要為：①閉合性損傷；②骨折類型為GartlandII型和III型；③不需要進(jìn)行血管神經(jīng)損傷；④關(guān)節(jié)中不存在骨性碎片者。

在對(duì)病患開展臨床處理過程中，應(yīng)當(dāng)力求盡早實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，在必要的情況下，可以矯正遠(yuǎn)端內(nèi)旋以及尺傾和尺偏移位，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)將前傾角恢復(fù)至正常?？梢赃m當(dāng)加大矯正力度，糾正橈偏。且前臂應(yīng)放置在旋前位，盡可能能避免尺偏，注意要避免出現(xiàn)肘內(nèi)翻。就穿針部位選擇來講，建議在肱骨外上髁位置穿入兩個(gè)交叉式鋼針完成固定。而對(duì)于骨折端穩(wěn)定性不佳的患兒，要進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)髁聯(lián)合穿針，使用此法方便控制和旋轉(zhuǎn)。但值得說明的是，倘若進(jìn)針不慎，會(huì)對(duì)尺神經(jīng)造成損傷，這一點(diǎn)重點(diǎn)體現(xiàn)在腫脹明顯者中。因此，建議在開展肘內(nèi)側(cè)開展小切口，方便暴露肱骨內(nèi)髁，同時(shí)將拇指放置在尺神經(jīng)溝部位加以標(biāo)記，擇選進(jìn)針點(diǎn)，緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖穿過內(nèi)髁皮之后，對(duì)斜向外上方角度進(jìn)行調(diào)整。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]張玉艦,郭月超,楊征.不同類型兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮穿針固定術(shù)方法分析[J].河北醫(yī)藥,2015,37(15):2341-2342.

[4]趙慶,唐宇星,楊中萌,等.兒童肱骨髁上骨折克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)治療的臨床研究[J].中國臨床研究,2016(9):1221-1223.

[5]陶永亮,王冠賢,黃永湘,等.交叉克氏針內(nèi)固定和外側(cè)兩枚克氏針內(nèi)固定治療兒童創(chuàng)傷性肱骨髁上閉合性骨折臨床觀察[J].中國臨床研究,2016,29(8):1105-1107.