糖尿病足病中醫(yī)診治思路探析

王萍 ，余丹丹 ，劉元煒 ，燕樹勛

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000）

糖尿病足病是與遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞[1]，是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有很高的致殘率和致死率。由于越來越多的耐藥菌及超級細(xì)菌的出現(xiàn)，西醫(yī)治療本病有很大的局限性。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病足病與消渴病中脫疽基本一致，歸屬于中醫(yī)“消渴”“癰疽”的范疇[2]。中醫(yī)以“整體觀念，辨證論治”為原則，不僅要看到疾病的本身，同時(shí)關(guān)注病人的整體特點(diǎn)及周圍環(huán)境對疾病的影響，治療本病獨(dú)具特色和優(yōu)勢。

1 糖尿病足病歷史源流

《靈樞·癰疽》曰：“發(fā)于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”[3]。這是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對糖尿病足病的診斷治療最早的描述。晉代皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中將“脫癰”改為“脫疽”，首次提出“脫疽”病名。我國首部外科學(xué)專著《劉涓子鬼遺方》亦稱其為“脫疽”。此外，我國歷代醫(yī)家所論述的“脫骨疽”“蛀節(jié)疔”“手足甲疽”“敦疽”“十指零落”等均與糖尿病足病相關(guān)。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》認(rèn)為大趾患者為脫疽，其他各趾患者為敦疽。臨床上脫疽好發(fā)于四肢末端，以下肢為多見，初起患肢末端發(fā)涼、怕冷、麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾（指）壞死變黑，甚至趾（指）節(jié)脫落。

2 糖尿病足病的病因病機(jī)

2.1 寒邪凝滯

《素問·舉痛論篇》云“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則蜷縮，蜷縮則脈絀急，絀急而外引小絡(luò)，故猝然而痛”[4]。指出寒冷刺激是脫疽發(fā)病的重要因素，寒主收引，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不通宜致脈絡(luò)凝閉不通，不通而痛。

2.2 營衛(wèi)不足

《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)明確指出了脫疽與營衛(wèi)不足的關(guān)系，《靈樞·營衛(wèi)生會》謂“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。指出年老之人營衛(wèi)之氣不足，氣血運(yùn)行不暢，易致肌肉苦澀，氣道滯澀，形成脫疽。

2.3 氣虛瘀滯

《靈樞·癰疽》曰，“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之，從之而不通，壅遏而不得行”?？梢姞I衛(wèi)之氣壅滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，肢端失于濡養(yǎng)，則易生本病。

2.4 情志不遂、飲食不節(jié)

隋代巢元方的《諸病源候論》曰，“疽者,五臟不調(diào)所生也……若喜怒不測，飲食不節(jié)，陰陽不和，則五臟不調(diào)，營衛(wèi)虛寒，腠理則開，寒客經(jīng)絡(luò)之間，經(jīng)絡(luò)為寒流所折，則營衛(wèi)稽留于脈……營血得寒則澀而不行，衛(wèi)氣從之與寒相搏，亦壅渴不通……故積聚成疽……發(fā)于足趾，名曰脫疽”[5]。巢元方在前人的基礎(chǔ)上提出情志失常、飲食不節(jié)、陰陽失調(diào)是引起五臟不和的重要病因，強(qiáng)調(diào)脫疽發(fā)病中內(nèi)因所處地位。

2.5 外傷

南宋醫(yī)家陳自明的 《外科精要·卷下·拾遺》載：“治手足甲疽，或因修甲傷肉，或因損足成瘡，潰爛上腳……”。薛已批注此癥即為“脫疽”，提出了外傷可致脫疽[6]。

3 糖尿病足病辨證論治

3.1 內(nèi)治法

寒濕阻絡(luò)證：本證常見于稟賦不足、或久處北地受寒邪侵襲日久患者。多見患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走則疼痛加劇，或勞累加重，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動減弱，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。治宜溫陽散寒，活血通絡(luò)。方選陽和湯加減為用，藥物選取熟地、肉桂、白芥子、姜炭、生甘草、麻黃、鹿角膠，怕冷明顯則重肉桂加附子，痛劇則加細(xì)辛、延胡索等緩解癥狀。

濕熱毒熾證：本癥患者多精足氣滿，故多見經(jīng)脈瘀阻而化火內(nèi)熾，灼傷津液，故患肢痛劇，日輕夜重，局部紅腫熱痛，浸淫蔓延，甚或皮膚干燥后生潰爛，肉色不鮮，身熱口干，便秘溲赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈弦數(shù)?！夺t(yī)宗金鑒》載：“未發(fā)疽之先，煩渴發(fā)熱，頗類消渴,日久始發(fā)此患 ”[7]。 《外科正宗》亦云：“膏粱者，醇酒肥鮮炙爆之物也。時(shí)人多以火炭烘熏……以取其爽口快心，罔顧其消陰爍臟……不覺陰消于平日。況所生是疾者，不起于藜藿，盡屬于膏粱。誰識膏粱味短不及藜藿味長，凡知命者，當(dāng)遠(yuǎn)之避之，擇而用之可也?！惫手我饲鍩崂麧?，活血解毒。方選四妙勇安湯加減為用，藥物多選金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草為主，酌加連翹、紅花、牛膝、蒼術(shù)、木通等兼顧諸癥[8]。

血脈瘀阻證：該證常見于氣郁、血虛等中老年婦人。患趾（指）酸脹疼痛加重，難以入睡，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或紫暗，下垂更重，或情緒激動處癥狀明顯，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”。肝主疏泄，為氣機(jī)總樞，故本證治以活血化瘀兼疏肝理氣之法[9]，方選桃紅四物湯合柴胡疏肝散甲減，藥物多選取熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、柴胡等品。

氣陰兩虛證：該證常見于年老體弱和（或）病程日久患者。臨床多見壞死組織脫落后創(chuàng)面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮；患者多倦怠乏力，口渴而不欲飲，面色無華，形體消瘦，五心煩熱，舌質(zhì)淡，舌尖紅，少苔，脈細(xì)無力?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。故益氣養(yǎng)陰之余需防養(yǎng)陰之藥聚濕生痰，補(bǔ)氣之余須防郁而化火，故方選黃芪鱉甲湯加減為用，藥物選擇除熟地、天門冬、鱉甲等養(yǎng)陰藥，還須配伍半夏、白茯苓等燥濕化痰利水滲濕之品。除予黃芪、人參、肉桂、附子[10]等助陽化氣之物，還須配以地骨皮、柴胡、紫菀、知母等以退熱除蒸，另予赤芍藥、桂枝等以溫經(jīng)通脈、破血化瘀，以助緩解癥狀。

3.2 外治法

因糖尿病足病病程長，各階段特點(diǎn)不同，故不同時(shí)期依癥狀應(yīng)選取不同治法，若清創(chuàng)過早則可造成創(chuàng)面過大，以致久潰難愈等不良反應(yīng)[11]。創(chuàng)面未潰者可選用沖合膏、紅靈丹油膏外敷?；蛞援?dāng)歸、紅花、乳香、沒藥、丹參、黃芪、雞血藤等具有益氣養(yǎng)陰，活血化瘀通絡(luò)之藥配合苦參、黃柏、黃連等具有滋陰清熱殺菌作用的藥物煎藥熏洗患處[12]。或以紅靈酒揉擦患處以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止病情進(jìn)展。創(chuàng)面已潰者若創(chuàng)面較小者可在上述方法熏洗后外敷生肌玉紅膏；若潰瘍面積大者可以蠶食清創(chuàng)后用大黃、黃柏、黃芩、苦參等洗劑浸泡清洗，效果較佳[13]。

3.3 情志疏導(dǎo)

情志失調(diào)是引起糖尿病足病的重要原因之一。因消渴病是終身疾病，患者長期依靠降糖藥控制血糖，而消渴足病是消渴病中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?；颊呱眢w的不適，加之對疾病的擔(dān)心、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重等原因，易產(chǎn)生緊張、恐懼、憂慮、惱怒等不良情緒。長期精神刺激，勞心竭慮，營謀強(qiáng)思以致郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津，以致該病纏綿難愈，在進(jìn)一步加重患者心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)，嚴(yán)重影響該病的治療效果，加速疾病的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)。故恰當(dāng)?shù)那橹臼鑼?dǎo)對該病的治療尤為重要?？刹捎靡魄榈姆椒ǎ鸦颊叩淖⒁饬D(zhuǎn)移到其他方面，鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的興趣、愛好來選著一些類似于書法、歌唱等趣味活動。同時(shí)加大對糖尿病足病基礎(chǔ)知識的宣傳與普及，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識該病，積極面對該病，使患者增強(qiáng)對疾病治療的信心，在接受治療的整個(gè)過程中處于最佳心理狀態(tài)。

近幾年來，中醫(yī)學(xué)對糖尿病足病的研究取得了重大進(jìn)步。中醫(yī)藥治療糖尿病足病有很大的優(yōu)勢，在辨證分型和分期論治方面均療效顯著。但糖尿病足病的病因病機(jī)復(fù)雜，給臨床分型帶來許多困難，關(guān)于 糖尿病足病的中醫(yī)治療方法雖多，單預(yù)防其發(fā)生的相關(guān)研究卻很少。故為降低患病率、提高臨床水平，相關(guān)方面研究工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。