適度液體負平衡在膿毒性休克機械通氣患者撤機過程中的應(yīng)用

辛可可，龐 鋒，孫俊麗，葛建琳，劉 萍，冷承慧

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,洛陽471009）

嚴重膿毒癥和膿毒性休克是導(dǎo)致重癥監(jiān)護病房患者死亡的主要原因之一，此類患者住院病死率可達30%[1]。膿毒性休克患者一般需接受機械通氣治療，而機械通氣時間過長或過短均可能對患者造成不良影響[2]。目前研究證實容量負荷與機械通氣時間有關(guān)，容量負荷越重，患者機械通氣時間越長，病死率越高[3]，但足夠的容量方可維持器官灌注并保證液體復(fù)蘇成功[4]，故需要采取有效的策略指導(dǎo)機械通氣期間液體管理。本研究采用24 h出入量適度負平衡的液體管理方案對接受機械通氣的膿毒癥休克患者進行液體管理，重點探討了該方案對患者撤機結(jié)果的影響，并初步分析了可能的機制。

1　資料與方法

1.1一般資料納入2015年1月-2016年12月我院收治的60例膿毒性休克患者，開展前瞻性隨機對照研究，本研究已獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，觀察組：30例，男18例，女 12例；年齡 22～71歲，平均（46.33±7.53）歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）12～28分，平均（22.67±3.15）分；全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（sepsis related organ failure assessment,SOFA）9～15 分，平均（13.33±2.25）分。對照組：30例，男 20例，女 10例；年齡 24～69歲，平均（47.33±8.15）歲；AHACHE Ⅱ評分 12～28分，平均（23.33±3.27）分；SOFA 評分 9～15 分，平均（13.67±2.70）分。2組性別、年齡等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）參考中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會確定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，確診為膿毒性休克；（2）存在急性肺損傷，無論是否使用呼吸機，動脈氧分壓與吸入氧濃度比（ PaO2/FiO2）均＜300 mmHg；（3）年齡≥18 歲；（4）APACHE Ⅱ評分≥8 分；（5）發(fā)病至接受治療時間＜72 h；（6）家屬對本研究知情，且簽署同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴重的顱腦損傷及心、肝、腎功能不全患者；（2）合并腫瘤患者；（3）孕婦；（4）無法留置中心靜脈導(dǎo)管或不能接受大劑量液體復(fù)蘇者。

1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）患者或家屬自主要求退出試驗者；（2）撤機成功前死亡，導(dǎo)致無法獲取研究數(shù)據(jù)者；（3）放棄治療患者。

1.5方法

1.5.1液體管理方案2組均接受氣管插管、呼吸機輔助通氣治療，維持循環(huán)穩(wěn)定，保證平均動脈壓（MAP）60～90 mmHg，中心靜脈壓（CVP）6～15 mmHg，在此基礎(chǔ)上開展液體復(fù)蘇。復(fù)蘇均分3個階段進行：（1）入院6 h內(nèi)，開展目標(biāo)導(dǎo)向治療，以MAP≥65 mmHg，CVP 8～12 mmHg，每小時尿量≥0.5 mL/kg為目標(biāo)。（2）入院6～24 h開展控制性液體復(fù)蘇，維持出入量平衡，使24 h入量=24 h出量，并保持MAP、CVP在前述目標(biāo)范圍內(nèi)。（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定后，2組采用不同的液體管理方案：觀察組主動促成適度液體負平衡，前24 h內(nèi)液體平衡量-500～-300 mL，7 d內(nèi)液體負平衡總量不超過體質(zhì)量的5%；對照組則采用出入量平衡或適當(dāng)正平衡方案進行液體管理，前24 h內(nèi)液體平衡量-100～100 mL。上述液體平衡方案中，液體平衡量=患者入量（補液量+腸內(nèi)喂養(yǎng)量）-患者出量（尿量+引流量），如果患者為水樣便，則大便量算入出量。在上述治療方案基礎(chǔ)上，患者接受抗感染、控制血糖、營養(yǎng)支持等對癥治療。

1.5.2撤機方案參考 《機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，確定撤機條件、撤機方案及撤機成功標(biāo)準(zhǔn)。撤機條件：（1）膿毒性休克好轉(zhuǎn)，無新的疾病，吸痰時咳嗽；（2）PaO2/FiO2＞200 mmHg，呼氣末正壓≤5 cmH2O，每分鐘通氣量＜15 L/min，pH值≥7.25；（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定，未見明顯的低血壓，未檢出心肌缺血動態(tài)變化，不需應(yīng)用血管活性藥物治療，24 h內(nèi)未應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；（4）自主呼吸能力正常。對符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，開展撤機試驗，選早晨進行，設(shè)定輔助通氣模式為同步間歇指令通氣+壓力支持，患者接受低水平支持的自主呼吸試驗，支持壓力7cmH2O，F(xiàn)iO2=0.4，時間2 h。當(dāng)患者撤機試驗成功，且在拔管后48 h內(nèi)不需再次恢復(fù)通氣支持時，判定為撤機成功。

1.6觀察指標(biāo) （1）撤機效果及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。包括一次撤機成功率、首次撤機當(dāng)日液體平衡量、機械通氣時間、ICU住院時間、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS） 發(fā)生率、28 d病死率。（2）首次撤機期間心肺功能相關(guān)指標(biāo)變化情況。分別于復(fù)蘇第一階段開始前（治療前）、復(fù)蘇第二階段結(jié)束時（治療1 d時）、首次撤機試驗前、撤機試驗后48 h（無論是否撤機成功）檢測患者PaO2/FiO2、CVP、MAP、心指數(shù)（cardiacindex,CI）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index,ELWI）、外周血N末端B型利鈉肽原（n-terminal pro-b-type natriuretic peptide,NT-pro-BNP）水平。（3）患者入院時、入院6、24、48h時APACHEⅡ評分。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料按±s表示，2組間同一時點對比，采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用重復(fù)測量的方差分析。計數(shù)資料計算構(gòu)成比，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組脫落患者統(tǒng)計觀察組中1例在入院27h因心臟驟停死亡，對照組中1例在入院22 h因MODS死亡。上述2例患者脫落，其余58例患者均完成整個研究周期。

2.22組撤機效果及預(yù)后對比觀察組一次撤機成功率略高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組首次撤機當(dāng)日液體平衡量明顯低于對照組，機械通氣時間、ICU住院時間明顯短于對照組，MODS發(fā)生率和28 d病死率均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　2組撤機效果及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)對比（±s）Tab 1 Comparison on the effects of evacuating the respirator and related indexes of prognosis in two groups（±s）

表1　2組撤機效果及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)對比（±s）Tab 1 Comparison on the effects of evacuating the respirator and related indexes of prognosis in two groups（±s）

組別　n　一次撤機成功率/n(%)首次撤機當(dāng)日液體平衡量/m L機械通氣時間/d I C U住院時間/d M O D S發(fā)生率/n(%)2 8 d病死率/n(%)觀察組　2 9　2 4（8 2.7 6）　-7 1 2.5 4±4 1 3.5 2　5.9 3±1.2 4　7.4 8±1.5 3　4（1 3.7 9）　2（6.9 0）對照組　2 9　2 0（6 8.9 7）　8 7.5 8±5 5.8 3　8.7 2±2.4 2　1 2.4 1±3.5 2　1 1（3 7.9 3）　8（2 7.5 9）t/χ 2　1.5 0 7　-1 0.3 2 6　-5.5 2 5　-6.9 1 7　4.4 0 6　4.3 5 0 P 0.2 2 0　0.0 0 0　0.0 0 0　0.0 0 0　0.0 3 6　0.0 3 7

2.32組心肺功能指標(biāo)變化情況對比不同治療時期 兩 組 患 者 PaO2/FiO2、CVP、MAP、CI、ELWI 和NT-pro-BNP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；組間比較顯示，撤機試驗后48 h，觀察組PaO2/FiO2高于對照組；首次撤機試驗和撤機試驗后48 h，觀察組MAP、ELWI和NT-pro-BNP低于對照組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2　2組心肺功能指標(biāo)變化情況對比（±s）Tab 2 Comparison of the changes of cardiopulmonary function indexes in two groups（±s）

表2　2組心肺功能指標(biāo)變化情況對比（±s）Tab 2 Comparison of the changes of cardiopulmonary function indexes in two groups（±s）

*與對照組對比，P＜0.05

組別　n　治療前　治療1 d　首次撤機試驗　撤機試驗后4 8 h　F時點，P P a O 2/F i O 2觀察組　2 9　1 1 5.3 8±1 3.1 7　1 2 8.8 4±1 5.8 2　2 1 2.7 1±1 6.3 5　2 3 8.4 2±2 2.7 1*　8 3.6 7 3,0.0 0 0對照組　2 9　1 1 4.1 7±1 5.7 1　1 2 2.6 8±1 4.5 2　2 1 1.5 3±1 2.7 1　2 1 7.5 2±2 3.8 5　7 4.2 5 6,0.0 0 0 t值/P值　0.3 1 7/0.7 5 2　1.5 4 4/0.1 2 8　0.3 0 6/0.7 6 0　3.4 1 7/0.0 0 1 C V P/m m H g觀察組　2 9　6.5 3±1.5 7　1 2.8 2±3.1 7　1 2.2 7±3.1 8　1 1.8 2±2.1 3　2 3.1 2 6,0.0 0 0對照組　2 9　6.4 8±1.3 5　1 2.1 7±2.9 2　1 3.1 8±3.8 2　1 2.4 4±3.1 3　2 4.5 9 7,0.0 0 0 t值/P值　0.1 3 0/0.8 9 7　0.8 1 2/0.4 2 0　-0.9 8 5/0.3 2 8　-0.8 8 1/0.3 8 2 M A P/m m H g觀察組　2 9　8 0.3 4±9.1 5　7 8.8 2±1 0.7 1　7 2.1 7±1 0.3 5*　6 8.1 3±7.1 5*　1 4.1 7 4,0.0 0 0對照組　2 9　8 1.4 2±1 0.5 8　8 0.8 3±1 5.3 2　7 7.3 5±9.3 2　7 2.8 5±7.0 8　1 3.2 6 9,0.0 0 0 t值/P值　-0.4 1 5/0.6 7 9　-0.5 7 9/0.5 6 4　-2.0 0 2/0.0 5 0　-2.5 2 6/0.0 1 4 C I/（L·m i n-1·m-2）觀察組　2 9　3.6 8±1.3 7　4.4 2±1.8 3　4.9 2±1.4 2　4.3 3±1.6 2　5.2 0 3,0.0 0 4對照組　2 9　3.8 2±1.4 3　4.5 8±1.7 5　5.1 0±1.5 3　4.2 5±1.5 3　5.3 1 6,0.0 0 3 t值/P值　-0.3 8 0/0.7 0 5　-0.3 4 0/0.7 3 4　-0.4 6 4/0.6 4 4　0.1 9 3/0.8 4 7 E L W I/（m L/m 2）觀察組　2 9　8.5 3±2.1 7　1 0.4 8±4.2 1　1 1.9 8±3.0 5*　1 2.1 4±3.1 3*　9.8 6 8,0.0 0 0對照組　2 9　8.2 8±2.1 5　1 1.2 8±4.2 4　1 4.4 8±3.1 7　1 5.8 1±4.1 7　1 1.0 9 2,0.0 0 0 t值/P值　0.4 4 0/0.6 6 1　-0.7 2 1/0.4 7 4　-3.0 6 0/0.0 0 3　-3.7 9 0/0.0 0 1 N T-p r o-B N P/（p g/m L）觀察組　2 9　3 8 2.5 4±8 7.5 1　4 8 4.7 5±9 2.4 1　5 5 0.8±9 1.5 3*　4 2 7.1 8±4 8.7 1*　6 7.3 5 0,0.0 0 0對照組　2 9　3 9 1.1 7±9 2.4 3　4 8 2.6 8±8 1.7 5　6 8 2.6 7±8 2.4 2　6 5 5.7 1±6 2.8 2　8 5.4 3 1,0.0 0 0 t值/P值　-0.3 6 5/0.7 1 6　0.0 9 0 3/0.9 2 8　-5.7 6 5/0.0 0 0　-1 5.4 8 1/0.0 0 0

2.42組患者APACHEⅡ評分變化情況對比入院不同時期兩組APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩兩比較顯示，入院48 h，觀察組APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 3。

表3　2組患者APACHEⅡ評分變化情況對比（±s，分）Tab 3 Comparison of the changes of APACHE II scores in the 2 groups of patients（±s，score）

表3　2組患者APACHEⅡ評分變化情況對比（±s，分）Tab 3 Comparison of the changes of APACHE II scores in the 2 groups of patients（±s，score）

*與觀察組對比，P＜0.05

組別　n　入院時　入院6 h　入院2 4 h　入院4 8 h　F時點，P觀察組　2 9　2 4.4 1±4.1 6　2 2.4 8±4.3 1　1 6.8 6±3.1 5　1 3.3 4±3.6 8　3 2.1 5 9，0.0 0 0對照組　2 9　2 4.1 7±4.1 5　2 2.0 3±4.0 8　1 7.0 3±2.8 5　1 6.4 8±2.5 8*　2 7.5 4 2，0.0 0 0 t 0.2 1 9　0.4 0 8　0.2 1 5　3.7 6 2 P 0.8 2 6　0.6 8 5　0.8 3 0　0.0 0 1

3　討論

膿毒性休克機械通氣患者撤機失敗會導(dǎo)致機械通氣時間延長，可能增加患者不良預(yù)后風(fēng)險[7]。本研究顯示，撤機過程中促成適度液體負平衡有助于縮短患者機械通氣時間，提示該液體管理方案能夠提升撤機效果。觀察組一次撤機成功率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能僅與樣本量過少有關(guān)。觀察組ICU住院時間短于對照組，MODS發(fā)生率及28 d病死率低于對照組，提示在保證循環(huán)穩(wěn)定的前提下，縮短機械通氣時間能夠提升患者預(yù)后，這與既往報道[8]結(jié)論相同，可能是因為更長的機械通氣時間預(yù)示患者呼吸功能、心血管功能障礙越嚴重。

本研究2組患者治療期間ELWI均上升，說明膿毒性休克可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性肺損傷，該損傷隨時間延續(xù)而加劇，可嚴重影響患者機體氧供給[9]，故多數(shù)患者需要接受機械通氣治療。在治療期間，2組PaO2/FiO2均上升，提示機械通氣治療能夠使患者器官組織獲得充分的氧氣，符合機械通氣的應(yīng)用原則[10]。而觀察組首次撤機試驗期間，ELWI更低，PaO2/FiO2更高，提示其撤機試驗期間肺功能更好，這可能是觀察組撤機效果更好的機制之一。既往報道[11]已證實持續(xù)液體正平衡可能導(dǎo)致肺及組織水腫，加重器官功能障礙；而液體負平衡雖然可能導(dǎo)致在復(fù)蘇第三階段患者組織灌流不足，誘導(dǎo)微循環(huán)障礙，但徐穎等[12]指出此階段即便保證組織灌流，對微循環(huán)的作用也極其有限。

潛在的心血管功能障礙也可能提升撤機失敗風(fēng)險[13]，NT-pro-BNP和腦利鈉肽均能夠反映心血管功能障礙，且來源相同、等摩爾分泌，程龍等[14]認為血漿BNP對預(yù)測撤機失敗有一定價值，本研究則應(yīng)用NT-pro-BNP反映心血管功能障礙及撤機失敗風(fēng)險，2組治療期間該指標(biāo)均有一定的上升，提示膿毒性休克可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管功能障礙。觀察組在首次撤機試驗前該指標(biāo)更低，說明適度液體負平衡能夠保護患者心功能。對照組該指標(biāo)較高的機制在于：患者由輔助通氣轉(zhuǎn)為自助通氣時，胸內(nèi)壓下降，導(dǎo)致左心室內(nèi)壓與胸內(nèi)壓差值增加，提升左心室后負荷，同時導(dǎo)致右心房壓下降，使左心室前負荷增加，進而引發(fā)心血管功能障礙[15]。而液體負平衡則能夠減少機體的容量負荷，從而降低左心室負荷，減輕上述問題，故觀察組更不易出現(xiàn)心血管功能障礙。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療48 d時APACHEⅡ評分更低，則直接提示患者病情更輕，能夠反映適度液體負平衡的應(yīng)用價值，結(jié)論與既往報道[16-17]相符。

總之，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，以適度液體負平衡方案對膿毒性休克患者進行液體管理，有助于提升機械通氣撤機效果，這可能與該方案能夠減輕患者心肺損傷有關(guān)。

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