ERCP治療膽總管結(jié)石合并肝硬化的效果分析

姜海波，王俊梅，劉貫華

（鄭州人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療區(qū)，鄭州450053）

膽石癥是臨床常見的膽系疾病之一，近年來隨著人們生活水平的改善和飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽石癥的發(fā)病率逐年上升，尤其是肝外膽管結(jié)石可能會導致膽汁性肝硬化，因此一旦確診應立即接受手術(shù)清除結(jié)石[1]。目前肝膽外科常采用逆行膽胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）診斷和治療膽總管結(jié)石，具有診療一體、創(chuàng)傷小、恢復時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。當肝硬化合并膽總管結(jié)石時病情更加復雜，并發(fā)癥多，使治療難度增加，同時膽總管結(jié)石引起的梗阻性黃疸、感染等問題又會進一步加重肝功能損害，使ERCP手術(shù)治療的風險增加[3]。本研究探討了ERCP治療膽總管結(jié)石合并肝硬化患者的臨床效果及對患者肝功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月-2016年3月我院實施ERCP手術(shù)治療的122例膽總管結(jié)石合并肝硬化患者，其中男69例，女53例，年齡48～79歲，平均（63.5±11.4）歲，體質(zhì)指數(shù)（22.1±1.7）kg/m2，合并腹水44例。臨床表現(xiàn)：腹痛不適96例，發(fā)熱47例，黃疸39例；肝功能Child-pugh分級：A級22例，B級52例，C級48例。

1.2納入排除標準

1.2.1納入標準 （1）患者入院時接受超聲、CT或磁共振膽胰管成像檢查確診為膽總管結(jié)石；（2）患者年齡<80歲；（3） 肝功能 Child-pugh分級：A～C級；（4）肝硬化的診斷標準參考人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學》第八版中的標準；（5）患者的手術(shù)資料完整。

1.2.2排除標準 （1）術(shù)前檢查心肺功能異常、具有嚴重的凝血功能障礙；（2）合并腫瘤、免疫性疾病、全身感染性疾病；（3）資料不完整無法進行統(tǒng)計分析。

1.3手術(shù)方法患者取左側(cè)臥位或俯臥位，麻醉起效后采用Olympus TJF150型電子十二指腸鏡，選擇性插入胰膽管，在X線監(jiān)視下靜脈注射30%泛影葡胺，顯影清晰后攝片。根據(jù)膽總管結(jié)石的位置、數(shù)目、大小合理處置。對膽總管結(jié)石直徑≤1.0 cm、凝血功能正常者行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST），采用取石網(wǎng)取出結(jié)石。伴凝血功能異常者行內(nèi)鏡下氣囊擴張取石。膽總管結(jié)石直徑≥2 cm者，首先進行機械碎石處理后，再采取石網(wǎng)籃取石。巨大膽總管結(jié)石無法一次取盡者，放置鼻膽管或者膽道塑料內(nèi)支架引流1～2周，再行內(nèi)鏡下取石。根據(jù)膽總管炎性狹窄程度，在實施EST術(shù)后行膽管擴張治療，在膽總管內(nèi)放置鼻膽管引流膽汁。合并急性化膿性膽管炎者首先實施鼻膽管引流，待病情改善后再行下一步治療。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)禁食，靜脈補充營養(yǎng)。給予抗生素抗感染、使用生長抑素抑制胰酶分泌。術(shù)后第2天如無異常情況可進食，術(shù)后24 h監(jiān)測血常規(guī)、血和尿淀粉酶的變化，血淀粉酶異常者需加強監(jiān)測直至其恢復正常。術(shù)后出現(xiàn)嘔血、便血、黑便等癥狀者，補充2 U以上的紅細胞懸液。

1.5觀察指標及檢測方法檢測并對比術(shù)前、術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、白蛋白（ALB）、終末期肝?。∕ELD）評分的變化。檢測并對比治療前、治療3 d、治療7 d后的血清腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）、白細胞介素-1β（IL-1β）、IL-6、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、高遷移率簇蛋白-1（HMGB-1）的水平變化。

分別于術(shù)前、術(shù)后2周時抽取空腹靜脈血2 mL，采用日立7060型全自動生化分析儀測定ALT、AST、DBIL、ALB。分別于術(shù)前、術(shù)后 3 d、術(shù)后 7 d抽取空腹靜脈血2 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測 TNF-ɑ、IL-1β、MCP-1、HMGB-1，試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所。所有操作嚴格按照試劑盒說明書。

1.6統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS16.0進行處理，所有計量指標均采用±s進行統(tǒng)計描述，治療前后比較采用單樣本配對t檢驗或重復測量的方差分析法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果122例患者全部插管成功，其中膽總管結(jié)石多發(fā)79例，膽總管結(jié)石單發(fā)43例，合并胃底或食管靜脈曲張68例；其中120例患者均成功完成取石手術(shù)，2例患者因合并Mirizzi綜合征，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，手術(shù)成功率為98.36%。

2.2手術(shù)前后患者的肝功能水平變化術(shù)后2周，120 例完成 ERCP 手術(shù)患者的 ALT、AST、DBIL、ALB、MELD評分較術(shù)前均顯著降低（P<0.05，表1）。

表1　手術(shù)前后患者的肝功能水平變化（±s）Tab 1 Changes of liver function in patients before and after operation（±s）

表1　手術(shù)前后患者的肝功能水平變化（±s）Tab 1 Changes of liver function in patients before and after operation（±s）

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2.3手術(shù)前后患者的炎癥應激反應指標變化術(shù)后3 d，120例完成ERCP手術(shù)患者的血清TNF-ɑ、IL-1β、IL-6、MCP-1、HMGB-1 水平較術(shù)前顯著升高（P<0.05），術(shù)后 7 d，患者的血清 TNF-ɑ、IL-1β、IL-6、MCP-1、HMGB-1水平逐漸恢復至術(shù)前水平（表 2）。

表2　手術(shù)前后患者的炎癥應激反應指標變化（±s）Tab 2 Changes of inflammatory stress indexes in patients before and after operation（±s）

表2　手術(shù)前后患者的炎癥應激反應指標變化（±s）Tab 2 Changes of inflammatory stress indexes in patients before and after operation（±s）

時間n T N F-ɑ/（n g/L）I L-1 β/（n g/L）I L-6/（n g/L）M C P-1/（μ g/L）H M G B-1/（μ g/L）術(shù)前　1 2 0　3 4.9±6.9　4 6.1±8.6　6 7.4±1 5.0　1 8.2±6.1　9.5±3.0術(shù)后 3 d　1 2 0　5 2.3±1 0.5　7 9.8±1 5.7　1 0 3.4±2 7.6　3 6.5±9.5　1 4.9±4.6術(shù)后 7 d　3 5.0±9.1　4 7.6±1 1.2　6 9.8±1 9.4　1 9.4±7.3　1 0.2±3.7 F 5 1.6 9 4　6 2.0 4 7　5 8.1 1 6　7 3.0 2　3 8.1 6 7 P <0.0 0 1　<0.0 0 1　<0.0 0 1　<0.0 0 1　<0.0 0 1

2.4手術(shù)并發(fā)癥觀察共有16例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中Child-pugh分級A級、B級、C級患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.35%、7.69%、41.67%，肝功能C級患者采用ERCP治療的并發(fā)癥率較高（χ2=21.625，P<0.001，表 3）。

表3　手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]Tab 3　The incidence of operative complications[n(%)]

3　討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石可引起膽管炎癥、胰腺炎、膽道梗阻，甚至誘發(fā)多器官功能障礙綜合征等嚴重并發(fā)癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應及時接受手術(shù)清除結(jié)石[4]。膽總管結(jié)石由于結(jié)石嵌頓于膽管導致膽管痙攣、膽道梗阻，引起疼痛、黃疸等癥狀，在取凈結(jié)石、解除膽道梗阻后癥狀可迅速緩解[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者發(fā)生膽總管結(jié)石的風險是非肝硬化患者數(shù)倍，多數(shù)肝硬化患者發(fā)生膽總管結(jié)石后的梗阻癥狀更加嚴重[7]，而肝硬化患者凝血功能多存在障礙，術(shù)中發(fā)生出血后不易自行停止，導致手術(shù)難度增加[8]。肝硬化患者常常伴有營養(yǎng)不良、水和電解質(zhì)紊亂、低白蛋白血癥等問題，導致術(shù)后發(fā)生感染、肝性腦病、肝功能衰竭等并發(fā)癥的風險增加[9]。

既往的開腹行膽總管切開取石+T型管引流術(shù)是膽總管結(jié)石的經(jīng)典外科治療方法，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、住院時間長、醫(yī)療費用高，還存在著小結(jié)石殘留等缺點[10]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP在膽總管結(jié)石合并肝硬化治療中的應用越來越多，但目前的研究多為臨床療效的研究，對患者機體炎癥應激反應水平的研究較少[11]。

本研究中120例患者均成功完成取石手術(shù)，其中2例患者因合并Mirizzi綜合征而轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，手術(shù)成功率高達98.36%。這一結(jié)果印證了ERCP在膽總管結(jié)石合并肝硬化治療中具有良好的應用效果，取石效果較好，成功率高，與已有的臨床研究結(jié)論一致[12]。

膽總管結(jié)石合并肝硬化患者由于機體抵抗力下降，常合并嚴重的膽道感染，加之膽總管結(jié)石引起的膽汁淤積，患者肝功能損害比較嚴重[13]。本研究中在術(shù)后2周時，120例完成ERCP手術(shù)患者的ALT、AST、DBIL、ALB、MELD 評分較術(shù)前均顯著降低。這一結(jié)果提示，采用ERCP治療膽總管結(jié)石合并肝硬化有助于改善患者的肝功能，可能ERCP法對殘余肝的損傷較小，不會因創(chuàng)傷引起肝功能指標升高。

當機體遭受嚴重創(chuàng)傷刺激時，促炎性細胞因子失控，膽總管結(jié)石合并肝硬化患者術(shù)前合并嚴重的膽道感染、ERCP手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中應用造影劑等原因，機體處于嚴重的炎癥應激反應狀態(tài)下[14]。本研究對患者的炎癥應激反應指標進行觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，患者的血清 TNF-ɑ、IL-1β、IL-6、MCP-1、HMGB-1水平逐漸恢復至術(shù)前水平，這一結(jié)果提示，采用ERCP治療膽總管結(jié)石合并肝硬化患者的取石效果較好，創(chuàng)傷輕微，術(shù)后機體炎癥應激反應可較快恢復。

ERCP術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)生于術(shù)后72 h以內(nèi)，以出血、感染、急性胰腺炎等比較常見。術(shù)后并發(fā)癥不僅影響手術(shù)效果，增加患者的痛苦，嚴重者可導致患者死亡[15]。本研究在術(shù)后24 h嚴密監(jiān)測血常規(guī)、血和尿淀粉酶的變化，其中3例患者血和尿淀粉酶升高，診斷為急性胰腺炎，及時處理后加強血淀粉酶監(jiān)測直至其恢復正常，未發(fā)生惡性后果。本研究對不同肝功能分級患者的術(shù)后并發(fā)癥風險進行評價，發(fā)現(xiàn)Child-pugh分級A級患者并發(fā)癥的發(fā)生率為4.35%、B級患者并發(fā)癥的發(fā)生率為7.69%、C級患者并發(fā)癥的發(fā)生率為41.67%。這一結(jié)果提示采用ERCP治療膽總管結(jié)石合并肝硬化對于肝功能C級患者手術(shù)并發(fā)癥風險較高，在今后的臨床工作中應予以重視。建議對肝功能C級患者在術(shù)前采用內(nèi)科治療方法盡量改善肝功能Child-pugh分級至B級或A級，以降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥風險，確?；颊叩陌踩?/p>

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