腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝的臨床及影像學(xué)診斷價(jià)值

宋揚(yáng) 張泳華 陶芳 王燕 圖爽 許劍

【摘要】 目的 探討腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的14例腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝患者的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 14例患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)， 一般臨床表現(xiàn)為腹脹腹痛， 伴有惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀， 術(shù)中見(jiàn)腸系膜根部有缺損， 為長(zhǎng)約2.5～4.0 cm的裂孔， 平均3.0 cm， 經(jīng)裂孔疝入的小腸形成閉袢， 3例合并小腸壞死， 1例合并系膜扭轉(zhuǎn)及中毒性休克。CT表現(xiàn)為中上腹部平行排列腸管6例， 簇狀排列5例， “M”型或“C”型腸袢3例， 腸管均見(jiàn)積液擴(kuò)張；小腸腸管管壁增厚2例， 腸系膜血管呈纜繩征10例， 束帶征3例， 漩渦征1例， 橫結(jié)腸向后方移位1例， 降結(jié)腸向外側(cè)移位1例， 左側(cè)腎臟受壓向后移位1例， 胰腺向后方移位1例， 十二指腸移位3例。結(jié)論 腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝一般以腹脹腹痛等急腹癥為首發(fā)癥狀， CT表現(xiàn)為異常排列的腸管， 可見(jiàn)伴有腸管積液擴(kuò)張， 并具有占位效應(yīng)， 腸系膜血管呈纜繩征、漩渦征， 熟悉掌握腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)， 對(duì)提高腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝的術(shù)前診斷， 指導(dǎo)臨床治療， 把握手術(shù)時(shí)機(jī)有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝；CT；腸梗阻； 診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.010

【Abstract】 Objective To discuss the clinical and imaging findings of mesenteric fracture of intra-abdominal hernia. Methods The clinical and imaging findings of 14 patients with mesenteric fracture of intra-abdominal hernia confirmed by surgery was retrospectively analyzed. Results 14 cases were confirmed by surgery， the general clinical manifestations were abdominal pain， nausea and vomiting and other symptoms of bowel obstruction. During the operation， there was a defect in the mesenteric roots， a hole about 2.5～4.0 cm， with an average of 3.0 cm. The small intestine formed a closed loop through the hiatal hernia， 3 cases had intestinal necrosis， and 1 case had mesangial torsion and toxic shock. CT showed upper abdomen parallel arrangement of intestine in 6 cases， clustered arrangement in 5 cases， "M" or "C" type intestinal loop in 3 cases， and fluid expansion could be seen in intestine； intestinal wall thickening in 2 cases， mesenteric vascular cable sign in 10 cases， bundles sign in 3 cases ， whirlpool sign in 1 case， transposition of the transverse colon to the rear in 1 case， descending colon to the lateral displacement in 1 case， left renal compression in the backward displacement in 1 case， pancreas in the posterior displacement in 1 case， duodenal displacement in 3 cases. Conclusion The mesenteric fracture of intra-abdominal hernia is usually characterized by abdominal distention， abdominal pain and other acute abdomen as the first symptom. CT is characterized by an abnormal arrangement of intestinal tube. It can be seen with intestinal effusion expansion and occupying effect. Mesenteric vessels are cable sign and whirlpool sign. Familiarity with the clinical and imaging features of mesenteric fracture of intra-abdominal hernia is of great significance for improving the preoperative diagnosis， guiding clinical treatment and grasping the timing of operation.

【Key words】 Mesenteric fracture of intra-abdominal hernia； CT； Intestinal obstruction； Diagnosis

腹內(nèi)疝在臨床上是一種少見(jiàn)疾病， 占腸梗阻病因不超過(guò)6%[1]， 易形成閉合腸袢， 導(dǎo)致腸絞窄、腸壞死， 進(jìn)而危及生命， 但因臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 術(shù)前診斷率不高。本文回顧性分析本院手術(shù)證實(shí)的腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝14例患者的臨床及影像資料， 分析腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)， 探討CT對(duì)腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝的診斷價(jià)值， 提高對(duì)腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2002～2016年經(jīng)手術(shù)證實(shí)的14例腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝患者的臨床及影像資料。其中男10例， 女4例；年齡20～87歲， 平均年齡44.5歲。臨床癥狀一般為腹脹腹痛、陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛、進(jìn)行性加重， 部分患者伴有惡心、嘔吐， 停止排氣、排便， 體征表現(xiàn)為腹部壓痛、反跳痛、肌緊張， 部分患者有腸鳴音亢進(jìn)。14例患者中， 8例術(shù)前臨床診斷為急性腸梗阻， 2例診斷為急性腹膜炎， 只有4例影像診斷為腹內(nèi)疝合并腸梗阻。

1. 2 檢查方法 采用Siemens Somation Sensation 16排及GE Lightspeed 64排螺旋CT掃描機(jī)， 患者均進(jìn)行腹部平掃， 3例患者行增強(qiáng)掃描， 掃描參數(shù)：螺距1.375， 層厚5 mm， 薄層重建層厚0.625 mm ， 管電壓120 kV， 管電流350～470 mA。對(duì)比劑為碘佛醇（320 mgI/ml）， 70 ml， 經(jīng)肘靜脈注射， 速率3.5 ml/s， 掃描時(shí)相：動(dòng)脈期35 s， 門脈期75 s， 平衡期180 s。掃描范圍自膈頂至盆底， 所得增強(qiáng)掃描圖像， 進(jìn)行組織器官的多平面重建（MRP）及血管最大密度投影（MIP）重建。

2名有經(jīng)驗(yàn)的具備副主任及主任醫(yī)師資格的醫(yī)生對(duì)所得臨床及影像資料共同進(jìn)行分析、判斷。分析的征象包括：①是否存在腸管排列異常；②小腸腸管管徑>3 cm[2]， 結(jié)腸腸管管徑>5 cm， 判定為腸腔擴(kuò)張， 提示腸梗阻；③小腸腸壁厚度>3 mm， 考慮為腸壁增厚[2]， 腸壁增厚、黏膜下積氣， 提示腸缺血；④腸系膜血管的走形、位置、密度變化， 腸系膜血管旋轉(zhuǎn)>360°， 判定為腸系膜扭轉(zhuǎn)[2]；⑤腹內(nèi)臟器是否出現(xiàn)移位， 即占位效應(yīng)。

2 結(jié)果

14例患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)， 一般臨床表現(xiàn)為腹脹腹痛， 伴有惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀， 術(shù)中見(jiàn)腸系膜根部有缺損， 為長(zhǎng)約2.5 ～4.0 cm的裂孔， 平均3.0 cm， 經(jīng)裂孔疝入的小腸形成閉袢， 3例合并小腸壞死， 1例合并系膜扭轉(zhuǎn)及中毒性休克。

CT表現(xiàn)為中上腹部平行排列6例， 簇狀排列5例， “M”型或“C”型腸袢3例， 腸管均見(jiàn)積液擴(kuò)張；小腸腸管管壁增厚2例， 腸系膜血管呈集纜繩征10例， 束帶征3例， 漩渦征1例；橫結(jié)腸向后方移位1例， 降結(jié)腸向外側(cè)移位1例， 左側(cè)腎臟受壓向后移位1例， 胰腺向后方移位1例， 十二指腸移位3例。見(jiàn)圖1～3。

3 討論

腹內(nèi)疝是腹內(nèi)臟器自原來(lái)的位置通過(guò)腹腔內(nèi)正?；虍惓？椎阑蛄严哆M(jìn)入腹腔另一間腔或隱窩， 即形成腹內(nèi)疝， 有部分內(nèi)疝不在腹腔內(nèi)。腹內(nèi)疝是腸梗阻的少見(jiàn)原因， 既往術(shù)前診斷率不高， 對(duì)腹內(nèi)疝病理結(jié)構(gòu)的熟悉， 掌握其影像特點(diǎn)， 術(shù)前做出明確的診斷， 對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要的意義。

Takeyama等[3]學(xué)者根據(jù)發(fā)生的部位不同， 將腹內(nèi)疝分為十二指腸旁疝、腸系膜裂孔疝、盲腸周圍疝、粘連束帶疝、吻合口疝等， 其中腸系膜裂孔疝是其較常見(jiàn)類型。小腸系膜裂口疝腹內(nèi)疝發(fā)病機(jī)制：腸系膜存在先天或后天缺損， 腸管及腸系膜等經(jīng)此疝入形成內(nèi)疝。

腹內(nèi)疝的結(jié)構(gòu)分3個(gè)部分， 由疝囊、疝口、疝內(nèi)容物組成。疝囊分為真性疝囊及假性疝囊， 真性疝囊是指疝囊具有囊壁結(jié)構(gòu)， 一般由擴(kuò)大的腹膜隱窩、網(wǎng)膜、腸系膜形成， 而假性疝囊無(wú)囊壁結(jié)構(gòu)， 一般發(fā)生在腹膜、網(wǎng)膜、系膜存在缺口的情況下[4-6]。真性疝囊囊壁較薄， 一般在CT下不會(huì)發(fā)現(xiàn)疝囊的直接征象， 疝內(nèi)容物一般為小腸腸管及其系膜結(jié)構(gòu)， 結(jié)腸及其系膜相對(duì)少見(jiàn)。疝口的大小及疝內(nèi)容物， 是否合并腸扭轉(zhuǎn)等因素決定了疝入的腸管能否還納或形成閉袢進(jìn)而發(fā)生絞窄。

腸系膜裂孔疝形腹內(nèi)疝的基本影像表現(xiàn)：①異常排列的腸袢。閉袢的小腸腸管， 表現(xiàn)為“U”型、“C”型、“W”型或“M”型腸袢。 位置較固定， 走形不自然， 腸管可以合并管腔擴(kuò)張， 積液積氣等腸梗阻表現(xiàn)；部分患者可自行緩解， 反復(fù)發(fā)作[7， 8]。本組病例就有1例腹痛腹脹等腸梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作5年。②具有占位效應(yīng)。表現(xiàn)為周圍結(jié)構(gòu)移位， 如腸管移位， 最常見(jiàn)結(jié)腸的移位。實(shí)質(zhì)臟器的移位， 如胰腺移位、血管移位、部分特征性血管的移位， 有助于明確對(duì)腹內(nèi)疝的診斷。③腸系膜血管改變。腸系膜血管可以移位、扭曲， 可呈束帶征、纜繩征、梳狀征， 如合并腸系膜扭轉(zhuǎn)可呈漩渦征。④腹內(nèi)疝合并腸缺血的可靠影像表現(xiàn)為腸壁水腫增厚， 腸壁黏膜下積氣， 增強(qiáng)掃描腸壁明顯強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化， 腸系膜模糊， 血管增粗、增多呈梳狀征[9， 10]。

本組14例均為腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝， 本組系膜裂孔為2.5～4.0 cm， 平均3.0 cm左右。影像特征表現(xiàn)為中上腹或右下腹腸管異常排列， 由于無(wú)真正的疝囊， 部位多變[4]， 形態(tài)范圍多變， 本組有1例患者短時(shí)間內(nèi)復(fù)查CT， 受累腸管的形態(tài)范圍有較大變化， 腸系膜血管可見(jiàn)束帶征、纜繩征及血管移位， 占位效應(yīng)表現(xiàn)為橫結(jié)腸的上下移位或背側(cè)移位， 升降結(jié)腸內(nèi)側(cè)移位， 十二指腸空腸區(qū)右下移或右側(cè)移， 胰腺及腎臟等腹膜后結(jié)構(gòu)向后移位， 本組有3例合并腸壞死， 在本組病例中壞死的比例是較高的， 這是由于小腸系膜裂孔疝容易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)[5]， 增加了腸管缺血壞死的幾率。

綜上所述， 腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝一般以腹脹腹痛等急腹癥為首發(fā)癥狀， CT表現(xiàn)為異常排列的腸管， 可見(jiàn)伴有腸管積液擴(kuò)張， 并具有占位效應(yīng)， 腸系膜血管呈纜繩征、漩渦征， 熟悉掌握腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)， 對(duì)提高腸系膜裂孔型腹內(nèi)疝的術(shù)前診斷， 指導(dǎo)臨床治療， 把握手術(shù)時(shí)機(jī)有重要意義。

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[收稿日期：2017-11-23]