5例超聲誤診乳腺癌聲像圖特征及原因分析

薛影 賈春梅 梁永超 陳菲 呂琪 王婧婕

【關(guān)鍵詞】 超聲誤診；乳腺癌；聲像圖特征；原因分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.118

超聲檢查是鑒別乳腺腫塊良惡性的重要影像學(xué)方法之一， 然而， 乳腺良惡性病灶超聲圖像多有重疊， 容易誤診。本文回顧性分析5例超聲誤診為乳腺癌的腫塊， 探討其聲像圖表現(xiàn)并分析其誤診原因， 旨在提高超聲診斷符合率， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年12月～2017年5月收治的超聲誤診為乳腺癌的5例女性患者作為研究對象， 年齡35～53歲， 平均年齡（42.2±7.5）歲； 其中1例有乳腺創(chuàng)傷史， 1例發(fā)現(xiàn)腫塊10年且逐漸增大， 其余3例為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。5例患者?？茩z查均無乳頭溢液、橘皮癥、酒窩征、乳頭凹陷等表現(xiàn)。

1. 2 儀器與方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲儀， 線陣探頭頻率11.0 MHz， 造影探頭頻率9.0 MHz。造影劑為Bracco SonoVue， 應(yīng)用時(shí)加入5 ml生理鹽水振蕩， 配置成SF6微泡混懸液。首先應(yīng)用線陣探頭分別對雙側(cè)乳房及腋窩進(jìn)行掃查， 隨后觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、側(cè)后方聲影等征象。顯示病灶血流最豐富的切面， 切換實(shí)時(shí)造影模式， 通過肘正中靜脈彈丸式注射造影劑5.0 ml， 接著推注5.0 ml生理鹽水。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察病變區(qū)域的造影特征， 包括增強(qiáng)水平、造影劑分布特征、周邊穿支血管及增強(qiáng)前后范圍變化等指標(biāo)。

2 結(jié)果

病例1：左乳11點(diǎn)不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)， 大小1.5 cm×0.8 cm， 邊界不清， 形態(tài)不規(guī)則， 內(nèi)部可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲， 后方回聲衰減， 彩色多普勒血流成像（CDFI）：血流信號不豐富。造影后該結(jié)節(jié)呈快速高增強(qiáng)， 形態(tài)不規(guī)則， 范圍略擴(kuò)大（1.5 cm×1.1 cm）。病理結(jié)果為纖維腺瘤伴局灶上皮增生活躍。

病例2：右乳4點(diǎn)低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)， 大小2.0 cm×1.6 cm， 邊界清， 形態(tài)不規(guī)則， 邊緣成角， 內(nèi)部可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。造影后該結(jié)節(jié)呈不均勻等高增強(qiáng)。病理結(jié)果為乳腺腺病。

病例3：左乳9～10點(diǎn)間腺體深層橢圓形不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)， 大小1.8 cm×0.8 cm， 邊界清， 結(jié)節(jié)內(nèi)可見短棒狀強(qiáng)回聲鈣化。造影后該結(jié)節(jié)呈快速高增強(qiáng)， 病灶周邊可見放射狀血管穿入支， 范圍擴(kuò)大（2.0 cm×1.2 cm）。病理結(jié)果為乳腺纖維腺病， 部分導(dǎo)管上皮呈簇狀、乳頭狀及篩狀增生， 可見灶狀鈣化， 局部導(dǎo)管上皮柱狀細(xì)胞變及增生， 另見部分乳管囊性擴(kuò)張及大汗腺化生。

病例4：左乳1～2點(diǎn)低回聲結(jié)節(jié)， 大小1.3 cm×1.4 cm， 邊界不清， 形態(tài)不規(guī)則， 呈毛刺狀向周圍腺體深入， 內(nèi)可見強(qiáng)回聲斑， 后方回聲衰減。該結(jié)節(jié)未行造影檢查。病理結(jié)果為乳腺脂肪壞死， 伴陳舊性出血、纖維化、鈣化。

病例5：左側(cè)乳頭下方巨大不均質(zhì)低回聲實(shí)性占位， 大小8.0 cm×10.0 cm， 邊界不清， 形態(tài)不規(guī)則， 內(nèi)部可及多發(fā)強(qiáng)回聲影， CDFI：腫物內(nèi)部可探及較豐富血流信號， 脈沖多普勒（PW）為動(dòng)脈頻譜。阻力指數(shù)（RI）=0.41。造影后該腫物呈不均勻增強(qiáng)， 周邊可及雜亂血管。病理結(jié)果為（左第6肋骨）內(nèi)生軟骨瘤。

5例患者腋窩淋巴結(jié)均未見異常腫大。

3 討論

乳腺癌是指發(fā)生于乳腺小葉和導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤。典型超聲特征包括：內(nèi)部呈低回聲多伴微鈣化， 形狀不規(guī)則， 邊緣毛刺狀， 縱橫比>1， 后方回聲衰減， 彩色血流豐富， RI較高。超聲造影后多為不均勻高增強(qiáng)， 較大病灶內(nèi)部可見充盈缺損區(qū)， 增強(qiáng)后范圍增大， 邊界不清， 周邊可見放射狀血管。許多良性病變超聲圖像錯(cuò)綜復(fù)雜， 在外形、邊界、內(nèi)部回聲及造影特征上與惡性腫瘤存在交叉重疊現(xiàn)象， 容易誤診。回顧性分析本文誤診的5例患者：①乳腺纖維腺瘤是由腺上皮和纖維組織兩種成分混合組成的最常見的乳腺良性腫瘤。典型的纖維腺瘤超聲常表現(xiàn)為邊界清晰、規(guī)則光整的圓形或橢圓性腫塊， 周邊可見包膜樣回聲， 內(nèi)部回聲均勻， 容易診斷。但當(dāng)病理上乳腺纖維組織和腺管兩種成分增生， 排列不規(guī)則， 或伴有瘤體內(nèi)分泌物、間質(zhì)鈣化， 導(dǎo)管上皮增生等改變時(shí)， 纖維腺瘤超聲表現(xiàn)不典型且差異較大， 如腫塊形態(tài)不規(guī)則或呈分葉狀， 無明顯包膜回聲及側(cè)壁聲影， 內(nèi)部回聲不均勻， 可出現(xiàn)條索狀強(qiáng)光帶及鈣化回聲或伴后方回聲衰減[1]， 容易引起誤診。病例1超聲造影后呈快速高增強(qiáng)， 且范圍有所擴(kuò)大， 可能與纖維腺瘤伴局灶上皮增生活躍有關(guān)。②乳腺腺病是乳腺小葉內(nèi)末梢導(dǎo)管或腺泡數(shù)目增多伴小葉內(nèi)間質(zhì)纖維組織增生而形成的一種良性增生性病變。其聲像圖依其不同的病理階段各異， 發(fā)病早期通常表現(xiàn)為低回聲， 形態(tài)不規(guī)則、邊界清晰， 無包膜。隨纖維組織不斷增生及硬化， 回聲逐漸增強(qiáng)， 此時(shí)腫塊與周圍乳腺組織的界限多欠清晰， 少數(shù)病例后期可形成鈣化[2]， 容易誤診。良性腫塊內(nèi)以粗大鈣化多見， 多單一或散在分布， 是因腫塊內(nèi)成分的退行性改變， 間質(zhì)鈣化， 鈣鹽析出所致；而惡性腫塊以微小鈣化多見， 多呈簇狀分布， 是因惡性腫瘤影響局部鈣、磷代謝所致， 可見乳腺腫塊內(nèi)鈣化的形態(tài)亦可作為良惡性鑒別的指標(biāo)。同時(shí)觀察腫塊內(nèi)鈣化時(shí)應(yīng)注意機(jī)器的增益調(diào)節(jié)不可太強(qiáng)， 將對比度調(diào)至最佳位置， 以免微小鈣化點(diǎn)的遺漏。病例3超聲造影為高增強(qiáng)， 且范圍增大， 分析其原因可能是部分病灶局部導(dǎo)管上皮增生， 細(xì)胞排列極向紊亂， 出現(xiàn)局部導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤形成， 血液供應(yīng)較豐富所致。且病灶區(qū)除了有血管增生， 還可能重建、走形異常等， 這些病理改變導(dǎo)致病灶不但出現(xiàn)高增強(qiáng)， 范圍也擴(kuò)大。③乳腺脂肪壞死是乳房創(chuàng)傷后引起的一種良性疾病， 其超聲表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)密切相關(guān)。尤其在病變晚期， 壞死灶逐漸分解吸收， 纖維化、鈣鹽沉積發(fā)生鈣化， 超聲圖像上常表現(xiàn)為低回聲腫塊、內(nèi)伴微鈣化、邊緣不規(guī)則、病灶內(nèi)部可探及動(dòng)脈性血流信號、角狀突起及毛刺等惡性征象， 難以與乳腺癌鑒別， 且由于瘢痕組織收縮， 與周圍粘連， 腫塊活動(dòng)度差， 病變?nèi)狈μ禺愋缘呐R床表現(xiàn)。該病常因忽略詢問患者乳房相關(guān)病史、缺乏經(jīng)驗(yàn)及對本病認(rèn)識不足導(dǎo)致誤診[3-5]。④內(nèi)生軟骨瘤指發(fā)生于髓腔內(nèi)的軟骨瘤， 好發(fā)部位為手足短管狀骨， 肋骨較少見。病變表現(xiàn)為髓腔內(nèi)邊界清楚的類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)， 病變鄰近的骨皮質(zhì)內(nèi)緣凹凸不平或呈多弧狀， 骨破壞區(qū)內(nèi)可見多種形態(tài)的鈣化影。因該病變位于乳腺深部， 體積較大， 達(dá)乳頭下方層面， 超聲無法穿透骨組織， 因此對該病灶與乳房及肋骨的關(guān)系難以準(zhǔn)確判斷。其次超聲醫(yī)師診斷骨腫瘤病例較少， 對本病認(rèn)識不足， 且將軟骨瘤內(nèi)的骨質(zhì)碎片誤以為乳腺腫塊內(nèi)的鈣化灶， 造成誤診[6-8]。

當(dāng)診斷乳腺腫塊時(shí)， 引流淋巴結(jié)的探查十分重要， 乳腺癌一般首先向同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。反之， 如果腋窩淋巴結(jié)出現(xiàn)惡性征象， 即使腫塊聲像圖表現(xiàn)不典型， 也要高度警惕乳腺惡性疾病可能。而本文中5例腫塊均未發(fā)現(xiàn)異常腋窩淋巴結(jié)， 這也是診斷為乳腺癌考慮欠妥的方面。此外， 診斷乳腺腫塊時(shí)應(yīng)密切結(jié)合患者臨床資料， 如乳腺癌常為短期內(nèi)增大的無痛性包塊， 質(zhì)硬， 活動(dòng)度差， 78%的乳腺癌發(fā)生于年齡>50歲的婦女；纖維腺瘤大多發(fā)生在育齡期婦女， 尤其是30歲以下的青年女性；乳腺腺病多發(fā)生于中青年未絕經(jīng)期婦女， >50歲患者少見；炎性病變常有紅、腫、熱、痛等癥狀[9， 10]。另本文中病例4有乳腺外傷史， 病例5發(fā)現(xiàn)腫塊10年， 逐漸增大， 均有參考意義。

綜上所述， 對于乳腺腫塊的診斷， 超聲醫(yī)師可將灰階超聲、CDFI及超聲造影等多種方法聯(lián)合使用， 并結(jié)合患者腋窩淋巴結(jié)及臨床資料等全面、綜合和系統(tǒng)的進(jìn)行分析， 以提高診斷的準(zhǔn)確率， 降低誤診發(fā)生率。

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[收稿日期：2017-11-21]