不同來院途徑急性ST段抬高性心肌梗死再灌注時(shí)間的對(duì)比分析

陳慧生 陳宇 蔣芳勇 陶林 沈麗 黎榮山

【摘要】 目的 分析胸痛中心建設(shè)初期不同來院途徑急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者再灌注時(shí)間的差異， 找出今后需要著力改進(jìn)的診療環(huán)節(jié)。方法 回顧性分析210例行急診冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PPCI）STEMI患者的臨床資料， 根據(jù)來院途徑的不同方式分為120組（43例）、轉(zhuǎn)院組（60例）及自行來院組（107例）。記錄再灌注的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)：患者發(fā)病時(shí)間、首次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)間、至醫(yī)院大門時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間， 并統(tǒng)計(jì)分析三組再灌注時(shí)間的差異。結(jié)果 轉(zhuǎn)院組門-球時(shí)間43 min最短， 自行來院組88 min最長， 三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；自行來院組發(fā)病-FMC時(shí)間175 min相對(duì)最長， 與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 120組與轉(zhuǎn)院組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；轉(zhuǎn)院組FMC-球囊時(shí)間249 min最長， 與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 120組與自行來院組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；轉(zhuǎn)院組發(fā)病-球囊時(shí)間394 min最長， 與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 120組與自行來院組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？偲骄T-球時(shí)間76 min、發(fā)病-FMC時(shí)間141 min、FMC-球囊時(shí)間110 min、發(fā)病-球囊時(shí)間303 min。結(jié)論 門-球時(shí)間不能完全代表STEMI救治的能力， 發(fā)病-球囊時(shí)間才是衡量地區(qū)STEMI救治的真實(shí)水平， 胸痛中心建設(shè)應(yīng)以建立區(qū)域協(xié)同救治體系、提高社區(qū)居民的健康意識(shí)， 最終縮短患者發(fā)病后的總?cè)毖獣r(shí)間為目的。

【關(guān)鍵詞】 來院途徑；心肌梗死；再灌注時(shí)間；血管成形術(shù)；胸痛中心

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.009

【Abstract】 Objective To analyze the difference of reperfusion time in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction （STEMI） by different approaches to hospital during the early stage of chest pain center， and find out diagnosis and treatment links that need to be improved in the future. Methods The clinical data of 210 cases of emergency primary percutaneous coronary intervention （PPCI） STEMI patients was retrospectively analyzed. All patients were divided by different approaches to hospital into 120 group （43 cases）， hospital transfer group （60 cases） and hospital self-coming group （107 cases）. The key time points of reperfusion were recorded： the onset time of patients， first medical contact time （FMC）， time of hospital access and time of balloon expansion， and the difference of reperfusion time between the three groups was statistically analyzed. Results Hospital transfer group had shortest door-to-balloon time as 43 min， and hospital self-coming group had longest time as 88 min， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Hospital self-coming group had longest onset-to-FMC time as 175 min， and it had statistically significant difference comparing with other two groups （P<0.05）. There was no statistically significant difference between 120 group and hospital transfer group （P>0.05）. Hospital transfer group had longest FMC-to-balloon time as 249 min， and it had statistically significant difference comparing with the other two groups （P<0.05）. 120 group had no statistically significant difference comparing with hospital self-coming group （P>0.05）. Hospital transfer group had longest onset-to-balloon time as 394 min， and it had statistically significant difference comparing with the other two groups （P<0.05）. 120 group had no statistically significant difference comparing with hospital self-coming group （P>0.05）. Patients had average of total door-to-balloon time as 76 min， onset-to-FMC time as 141 min， FMC-to-balloon time as 110 min and onset-balloon time as 303 min. Conclusion Door-to-balloon time can not fully represent the ability of STEMI treatment， and onset -balloon time is the true measure of the level of STEMI treatment. The construction of chest pain center should aim at establishing a regional collaborative treatment system， improving community residents health consciousness， and ultimately reducing the total ischemia time after onset.

【Key words】 Approaches to hospital； Myocardial infarction； Reperfusion time； Angioplasty； Chest pain center

再灌注時(shí)間是衡量STEMI救治總體水平的主要指標(biāo)， 以具備PPCI能力的醫(yī)院為中心建立區(qū)域性胸痛中心是縮短當(dāng)?shù)豐ETMI再灌注時(shí)間的有效手段[1]。柳州市人民醫(yī)院2014年7月成立胸痛中心， 2015年11月通過第六批中國胸痛中心認(rèn)證， 通過回顧性分析本院胸痛中心建設(shè)初期的數(shù)據(jù)， 為本地區(qū)STEMI的救治工作及胸痛中心建設(shè)的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年7月～2015年10月柳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治并成功行PPCI的210例STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義[2]；②發(fā)病至入院時(shí)間在12 h內(nèi)， 或發(fā)病12～24 h仍有胸痛癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③PPCI成功且術(shù)中獲得TIMI3級(jí)血流的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛發(fā)病超過24 h、已無胸痛癥狀及無血流動(dòng)力學(xué)異常者；②院前溶栓后再通者。依據(jù)來院途徑的不同方式分為120組（43例）、轉(zhuǎn)院組（60例）和自行來院組（107例）。患者一般基線資料從醫(yī)院電子病例系統(tǒng)中

收集。

1. 2 方法 所有急性胸痛患者的時(shí)間管理數(shù)據(jù)全部錄入中國胸痛中心認(rèn)證數(shù)據(jù)管理云平臺(tái)， 該研究入選病例數(shù)據(jù)均來自該云平臺(tái)。收集患者來院方式、發(fā)病時(shí)間、首次醫(yī)療接觸時(shí)間、到達(dá)PCI醫(yī)院大門時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較三組患者的門-球時(shí)間、發(fā)病-FMC時(shí)間、FMC-球囊時(shí)間、發(fā)病-球囊時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)計(jì)量資料組間兩兩比較采用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney檢驗(yàn)）。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

轉(zhuǎn)院組門-球時(shí)間43 min最短， 自行來院組88 min最長， 三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；自行來院組發(fā)病-FMC時(shí)間175 min相對(duì)最長， 與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 120組與轉(zhuǎn)院組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；轉(zhuǎn)院組FMC-球囊時(shí)間249 min最長， 與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 120組與自行來院組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；轉(zhuǎn)院組發(fā)病-球囊時(shí)間394 min最長， 與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 120組與自行來院組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？偲骄T-球時(shí)間76 min、發(fā)病-FMC時(shí)間141 min、FMC-球囊時(shí)間110 min、發(fā)病-球囊時(shí)間303 min。見表1。

3 討論

STEMI救治的最重要措施是縮短從發(fā)病到進(jìn)行再灌注的總?cè)毖獣r(shí)間。目前國內(nèi)外指南Ⅰ類推薦的STEMI再灌注治療方法是PPCI， 建立胸痛中心的目的就是盡可能縮短STEMI患者總再灌注時(shí)間。我國相比發(fā)達(dá)國家的STEMI治療有明顯差距[3]。早期建設(shè)院內(nèi)胸痛綠色通道， 只關(guān)注患者入院后的各個(gè)環(huán)節(jié)， 胸痛中心對(duì)STEMI患者救治的目標(biāo)則是要縮短STEMI從發(fā)病到再灌注的總?cè)毖獣r(shí)間。必須關(guān)注從發(fā)病到再灌注的每一個(gè)環(huán)節(jié)。

門-球時(shí)間：門-球時(shí)間是應(yīng)用最早的評(píng)價(jià)STEMI患者PPCI質(zhì)量的量化指標(biāo)。研究顯示門-球時(shí)間與STEMI患者1年內(nèi)死亡率顯著相關(guān)， 隨著門-球時(shí)間延遲， 死亡率不斷增加。不同來院方式對(duì)STEMI患者再灌注時(shí)間的延遲有不同的影響， 呼叫EMS會(huì)比自行就診更明顯縮短再灌注時(shí)間。實(shí)現(xiàn)院前明確診斷、繞行急診和監(jiān)護(hù)室， 是減少院內(nèi)環(huán)節(jié)的主要途徑。本院的STEMI患者總平均門-球時(shí)間76 min， 已經(jīng)達(dá)到<90 min的國際標(biāo)準(zhǔn)， 其中轉(zhuǎn)院組門-球時(shí)間43 min最低， 分析其原因就是轉(zhuǎn)院的STEMI患者均由本院心內(nèi)科專科醫(yī)師出診接回， 在院前均能診斷明確并獲取患者家屬PPCI的口頭同意， 做到在院前已啟動(dòng)導(dǎo)管室， 繞行急診及CCU直接送入導(dǎo)管室， 顯著減少院內(nèi)環(huán)節(jié)的延誤。

120組中位數(shù)70 min， 比轉(zhuǎn)院組明顯高出， 原因120組接診急救醫(yī)師非心內(nèi)科專科醫(yī)師， 雖然經(jīng)過培訓(xùn)， 但缺乏明確診斷的專業(yè)自信心和獲取知情同意的主動(dòng)性， 多數(shù)無法做到院前啟動(dòng)導(dǎo)管室。而自行來院組患者門-球時(shí)間中位數(shù)88 min相對(duì)最長， 自行來院的患者， 從醫(yī)院大門到進(jìn)入導(dǎo)管室間的院內(nèi)環(huán)節(jié)比呼叫“120”更為復(fù)雜， 比如患者家屬未到場、進(jìn)入非?？崎T診、增加了不確定性[3-5]。

FMC-球囊時(shí)間：國際指南已將以前的門-球囊擴(kuò)張時(shí)間改為從FMC到實(shí)施再灌注的時(shí)間作為追求目標(biāo)。如歐洲指南提出的目標(biāo)是FMC-球囊時(shí)間應(yīng)在90 min內(nèi)完成。FMC-球囊時(shí)間涉及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)運(yùn)作， 救治方案的統(tǒng)一規(guī)范和胸痛救治信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等。從本院的實(shí)際數(shù)據(jù)來看， 總的FMC-球囊時(shí)間110 min， 其中轉(zhuǎn)院組盡管門-球時(shí)間最短， 但FMC-球囊時(shí)間中位數(shù)249 min最長， 原因涉及到多個(gè)方面：①120醫(yī)師、基層醫(yī)院的急診醫(yī)師的診斷延遲；②當(dāng)?shù)?20急救系統(tǒng)的調(diào)度延遲[6-8]。我國目前急救體系以單純的就近原則建立， 而STEMI依賴醫(yī)院的救治能力， 就近原則導(dǎo)致許多STEMI患者被送至就近的基層醫(yī)院， 需要二次轉(zhuǎn)診才能進(jìn)入具有救治能力的醫(yī)院， 最終導(dǎo)致醫(yī)療體系內(nèi)的時(shí)間延遲；③轉(zhuǎn)院體制的延遲， 目前多數(shù)基層醫(yī)院因不愿意承擔(dān)STEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)而過度依賴PCI醫(yī)院派救護(hù)車來接STEMI患者， 延長轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。未來應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院及急救人員培訓(xùn)， 改進(jìn)120調(diào)度機(jī)制， 提高基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)比例。國家衛(wèi)計(jì)委已發(fā)布《中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》， 鼓勵(lì)更多的基層醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)， 促使建立就近與就能力兼顧的院前急救新體系。

發(fā)病-FMC時(shí)間：隨著介入診療技術(shù)的普及， 越來越多的醫(yī)院開展PPCI， 但STEMI患者住院死亡率未顯著下降， 主要原因之一是我國STEMI患者發(fā)病后就診延遲導(dǎo)致錯(cuò)過最佳再灌注時(shí)間窗， 也稱為患者延遲[9， 10]。本研究發(fā)現(xiàn)， 本院STEMI患者發(fā)病-FMC時(shí)間141 min， 其中自行來院組175 min

最長， 分析原因有以下幾個(gè)方面：①患者家庭經(jīng)濟(jì)情況、教育程度、健康素養(yǎng)、居住環(huán)境交通等客觀情況；②患者不能正確判斷自身癥狀的嚴(yán)重性， 尤其是急性心肌梗死癥狀不典型的患者；③患者或家屬不了解“時(shí)間就是生命、時(shí)間就是心肌”， 特別是夜間發(fā)病的患者未能及時(shí)就醫(yī)。區(qū)域性胸痛中心還須兼?zhèn)渖鐓^(qū)健康教育功能， 通過健康教育， 提高當(dāng)?shù)厝巳夯窘】邓仞B(yǎng)， 普及STEMI救治的相關(guān)知識(shí)， 才能縮短STEMI從發(fā)病至就診的時(shí)間， 縮短STEMI患者的總?cè)毖獣r(shí)間。

總之， STEMI患者在整個(gè)救治中經(jīng)歷發(fā)病-FMC-進(jìn)入醫(yī)院大門-實(shí)施再灌注的過程， 只有縮短患者延遲及縮短醫(yī)療體系內(nèi)延遲兩手抓， 才能改善預(yù)后。

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[收稿日期：2017-12-13]