通脈活血方聯(lián)合西醫(yī)預(yù)防髖部周圍骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的研究

鄭建軍

(湖北省枝江市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 枝江 443200)

深靜脈血栓形成是髖部周圍骨折術(shù)后高發(fā)并發(fā)癥，主要因手術(shù)應(yīng)激等因素導(dǎo)致靜脈血液血小板異常聚集，呈高凝狀態(tài)，回流障礙，形成栓子，影響下肢血液循環(huán)，甚至造成肺栓塞，危及患者生命[1]。早期診斷和預(yù)防性治療是降低深靜脈血栓形成率的關(guān)鍵，也成為骨科臨床的重要任務(wù)之一。西醫(yī)目前主要以藥物預(yù)防為主，低分子肝素為目前新型預(yù)防血栓形成藥物[2]，但研究顯示，抗凝治療的應(yīng)用并未達(dá)到理想抗血栓目的，因此，臨床常聯(lián)合中藥療法，以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，在保證安全性的前提下，可提高抗凝作用，有效預(yù)防血栓形成[3-4]。深靜脈血栓形成屬于中醫(yī)“脈痹”“瘀血”等范疇，由于氣血運(yùn)行失常、脈絡(luò)阻痹導(dǎo)致，治療當(dāng)以通脈活血為法則[5]。本研究擬通脈活血方活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，聯(lián)合西醫(yī)抗凝方法預(yù)防術(shù)后血栓形成，改善患者預(yù)后情況，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院2014年1月—2016年1月收治的髖部周圍骨折患者140例，均符合手術(shù)治療指征，給予手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后中醫(yī)辨證符合瘀熱互結(jié)證[6]：表現(xiàn)為面色晦暗，口渴，小便黃，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～75歲，術(shù)前經(jīng)彩照檢查無深靜脈血栓形成，凝血功能正常，均獲得患者及家屬知情同意，且均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢靜脈曲張者，彩超示下肢動靜脈功能障礙者，下肢丹毒患者，急性淋巴炎患者，因其他疾病影響患者凝血功能者，有活動性消化道潰瘍、腦血管意外等出血傾向者，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，重要器官功能障礙者，精神病史及言語理解功能障礙者，過敏體質(zhì)者。將140例患者隨機(jī)分為2組：對照組70例，男42例，女28例；年齡20～75(51.6±7.2)歲；其中股骨頸骨折35例，股骨粗隆間骨折21例，髖臼骨折14例；患者手術(shù)時間85～150(105.5±12.7)min；麻醉時間135～180(145.5±15.8)min；術(shù)中出血量350～550(405.5±65.5)mL；體質(zhì)量指數(shù)22.0～24.5(23.2±3.3)kg/m2。觀察組70例，男40例，女30例；年齡20～75(52.5±7.5)歲；其中股骨頸骨折33例，股骨粗隆間骨折22例，髖臼骨折15例；患者手術(shù)時間80～160(107.8±16.5)min；麻醉時間130～185(147.5±18.8)min；術(shù)中出血量360～570(408.8±63.7)mL；體質(zhì)量指數(shù)22.1～24.3(23.3±3.4)kg/m2。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組手術(shù)后第1天時給予常規(guī)治療和護(hù)理，包括抗生素預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、功能鍛煉指導(dǎo)等，同時給予皮下注射低分子肝素鈣(商品名：賽博利，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060191)，4 100 IU/次，2次/d，連用7 d；觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合通脈活血方治療，基本方組成：黃芪15 g、生地15 g、當(dāng)歸12 g、川芎15 g、赤芍15 g、川牛膝12 g、茯苓12 g、薏苡仁15 g、白術(shù)10 g、乳香15 g、沒藥15 g。1劑/d，水煎取汁200 mL，于早晚各服100 mL。服用7 d。

1.3觀察指標(biāo)①深靜脈血栓形成情況：觀察14 d，每日對患肢進(jìn)行檢查，以下肢動靜脈彩超確診是否有血栓形成，血栓形成標(biāo)準(zhǔn)為[7]：靜脈管腔內(nèi)有實(shí)性低回聲；管徑增寬且不能被壓扁；血流信號缺損現(xiàn)象。②中醫(yī)證候積分：分別于入院時及術(shù)后第1、7天時參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，對患者面色晦暗，口渴，小便黃，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，苔黃進(jìn)行中醫(yī)證候積分評估，根據(jù)癥狀無、輕度、中度、重度評為0～3分。③凝血功能和D-二聚體水平：于入院時、術(shù)后第1，7天時測定患者凝血功能[(凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原FIB)]和D-二聚體水平。④疼痛程度：于入院時及術(shù)后第1，7天時以疼痛視覺模擬評分(VAS)評測患者疼痛程度，0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比。⑤不良反應(yīng)：記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法選擇SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)　　果

2.12組深靜脈血栓形成情況觀察組2例形成血栓，血栓部位為股靜脈和腘靜脈各1例；對照組9例形成血栓，血栓部位為股靜脈和腘靜脈，分別為5例和4例；觀察組血栓形成率為2.9%(2/70)，明顯低于對照組的12.9%(9/70)(P<0.05)。

2.22組治療前后中醫(yī)證候積分比較2組入院時和術(shù)后第1天時中醫(yī)證候評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第7天時，2組中醫(yī)證候評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組中醫(yī)證候評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：①與入院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后凝血功能和D-二聚體水平比較2組入院時凝血功能及D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第1天時，2組APTT值、PT值明顯低于入院時(P均<0.05)，F(xiàn)IB值、D-二聚體水平明顯高于入院時(P均<0.05)，提示手術(shù)刺激、出血等因素可導(dǎo)致術(shù)后血液高凝狀態(tài)，增加血栓形成風(fēng)險；術(shù)后第7天時，2組APTT值、PT值、FIB值、D-二聚體水平與入院時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，觀察組APTT值、PT值顯著均高于對照組，F(xiàn)IB值、D-二聚體水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.42組治療前后疼痛程度比較入院時，2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第1天時，2組VAS評分明顯高于入院時(P均<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第7天時，2組VAS評分均顯著低于入院時和術(shù)后第1天時(P均<0.05)，且觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生惡心、嘔吐1例，肝功能損傷1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.9%。對照組發(fā)生惡心、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.9%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　　論

有數(shù)據(jù)顯示，髖部周圍骨折術(shù)后如不采取預(yù)防措施，深靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)50%左右，并與下肢制動時間及患者年齡密切相關(guān)，隨著老齡化的到來，深靜脈血栓發(fā)生率逐年提升，其合并肺栓塞機(jī)率可達(dá)35%左右[8]，成為術(shù)后患者死亡的主要原因之一。因此，骨科已提高對術(shù)后靜脈血栓形成的預(yù)防意識，密切觀察、早期預(yù)防具有必要性，探尋靜脈血栓形成預(yù)防方案成為研究熱點(diǎn)課題?；颊邉?chuàng)傷及手術(shù)刺激，可造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，是血栓形成的使動因素，可損傷血管內(nèi)膜，減慢血流速度，刺激血小板聚集，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成。D-二聚體水平為早期反映凝血狀態(tài)的敏感性指標(biāo)，對血栓早期診斷具有重要作用[9]。凝血功能的檢測可反應(yīng)血流動力學(xué)變化，其中FIB值降低和凝血時間的縮短，可提示高凝狀態(tài)的存在及程度[10]。故本研究以凝血功能及D-二聚體水平為指標(biāo)，研究藥物的抗凝效果及血栓預(yù)防作用。

表2　2組治療前后凝血功能和D-二聚體水平比較

注：①與入院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3　2組治療前后疼痛程度VAS評分比較分)

注：①與入院時比較，P<0.05；②與術(shù)后第1天時比較，P<0.05；③與對照組比較，P<0.05。

中醫(yī)理論中雖無“深靜脈血栓”這一病名，根據(jù)患者中醫(yī)證候，將其歸為“股腫”“脈痹”“瘀血流注”等病范疇，根據(jù)《血證論》等記載，指出四肢腫脹疼痛，為脈絡(luò)不通，瘀血阻滯，血脈凝滯所致，整個病變過程中，“瘀血”既是因又是果，是病變過程中的主要矛盾所在[11]。手術(shù)創(chuàng)傷使血液部分流失，且老年患者多體虛氣虛、氣血失和，是血液凝滯的主要原因所在，故該病本質(zhì)在于正虛，活血化瘀同時予以健脾益氣，使氣血生化有源，氣行則血行。血行不暢，氣機(jī)阻滯，水津代謝異常，聚而成濕，又瘀久而化熱，故病變過程中可有“濕熱”之象，治法中當(dāng)兼以祛濕清熱[12-14]。本研究所用通脈活血方中，黃芪益氣健脾，兼以利水消腫，使氣血生化有源；生地滋陰養(yǎng)血，兼以清熱生津，且為補(bǔ)腎要藥，與黃芪聯(lián)合應(yīng)用為君藥，可先后天同補(bǔ)，且補(bǔ)而不膩，以補(bǔ)周身之正氣；當(dāng)歸、川芎、赤芍為活血養(yǎng)血之品，與生地共同組成四物湯，為活血化瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之經(jīng)典組方；川牛膝通經(jīng)活絡(luò)，且強(qiáng)筋骨；茯苓、薏苡仁、白術(shù)健脾祛濕、通水道，增強(qiáng)健脾作用的同時，利水消腫，促進(jìn)津液正常輸布代謝；乳香、沒藥活血止痛，為骨科、外科常用止痛之品，降低疼痛感?，F(xiàn)代研究顯示[15-16]，四物湯可有效改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，降低血液黏度，降低D-二聚體水平，發(fā)揮抗血栓作用；同時，當(dāng)歸、生地等具有鎮(zhèn)痛作用，可提高痛閾值；乳香、沒藥也具有改善微循環(huán)和鎮(zhèn)痛的作用；黃芪可提高機(jī)體免疫力；茯苓、薏苡仁、白術(shù)等健脾祛濕藥物提高機(jī)體免疫力同時具有抗炎消腫作用，改善腫脹疼痛程度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血栓形成率明顯低于對照組；術(shù)后第7天時，觀察組中醫(yī)證候評分明顯低于對照組；觀察組APTT、PT水平明顯高于對照組，F(xiàn)IB、D-二聚體水平明顯低于對照組；觀察組VAS評分明顯低于對照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示通脈活血方可有效改善骨折下肢疼痛腫脹感、改善微循環(huán)和高凝狀態(tài)，發(fā)揮抗血栓作用，改善患者預(yù)后情況，且安全可靠。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李春會,李惠玲,鄒葉芳,等.下肢深靜脈血栓的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(26):3205-3207

[2]覃業(yè)語,王敏,韋知櫻,等.利伐沙班與低分子肝素預(yù)防老年髖部骨折患者深靜脈血栓的療效和安全性[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(17):4268-4269

[3]陳戩宏,息子龍,袁柱,等.全髖關(guān)節(jié)置換后對深靜脈血栓的綜合預(yù)防[J].中國組織工程研究,2015,19(17):2642-2647

[4]殷恒諱,常光其.急性下肢深靜脈血栓形成的治療進(jìn)展[J].嶺南心血管病雜志,2012,18(4):325-328；332

[5]王小剛.通脈益氣方預(yù)防骨科手術(shù)后深靜脈血栓臨床觀察[J].陜西中醫(yī),2017,38(1):72-73

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國醫(yī)藥科學(xué)出版社,2002

[7]謝麗丹,陳方紅,湯貞彥,等.多普勒超聲在深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(10):69-71；74

[8]臧加成,馬信龍,馬劍雄,等.不同部位骨折深靜脈血栓發(fā)生率的流行病學(xué)研究[J].中華骨科雜志,2016,36(9):540-545

[9]吳昊,汪永新,李全才,等.D-二聚體動態(tài)監(jiān)測對預(yù)測神經(jīng)脊柱修復(fù)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的意義[J].中國組織工程研究,2016,20(26):3863-3869

[10] 段秀群,尹良瓊,龔國富,等.Wells評分聯(lián)合D-二聚體檢測在深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2016,31(7):581-583

[11] 李劍,傅品來,丘青中,等.髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中醫(yī)證型演變規(guī)律及深靜脈血栓辨證預(yù)防研究[J].陜西中醫(yī),2016,37(5):538-540

[12] 夏傳周.中藥預(yù)防大隱靜脈術(shù)后深靜脈血栓的作用觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(18):46-48

[13] 施初云,李強(qiáng).中西醫(yī)結(jié)合治療骨折術(shù)后深靜脈血栓臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2014,23(5):936-937

[14] 郭兵,謝軍勝.自擬通脈湯防治成人嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折術(shù)后深靜脈血栓的臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2013,22(12):2012-2013

[15] 張榮桃.四物湯的現(xiàn)代研究進(jìn)展[J].北京中醫(yī)藥,2012,31(1):73-76

[16] 盧朝霞,王欣,周少懷,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用桃紅四物湯對凝血功能、疼痛程度及RANKL、OPG含量的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,22(22):2728-2731