腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石的診治策略*

陳建中，梁光彩，成正軍，李英翔

(1.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶，400052；2.中國人民解放軍95696部隊醫(yī)院)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已得到廣泛應(yīng)用與普及[1]，但因腹腔鏡操作、影像檢查的局限性及膽囊管解剖位置的特殊性、變異性，術(shù)后結(jié)石殘留或繼發(fā)膽總管結(jié)石(common bile duct lithiasis，CBDL)等并發(fā)癥時有發(fā)生，反復(fù)引起癥狀者往往需要再次手術(shù)[2-3]。這些原因?qū)е禄颊咄纯?、?jīng)濟負擔(dān)加重，常誘發(fā)醫(yī)療糾紛，因此正確診斷與處理膽囊管結(jié)石(cystic duct lithiasis，CDL)是一個值得重視的問題[4-5]。2014年8月至2017年8月我院施行的856例LC中合并41例CDL，發(fā)生率4.8%，現(xiàn)將其診治策略報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組41例患者中男31例，女10例；27～73歲，平均(49.2±10.1)歲。均有右上腹疼痛，向右肩、右腰背部放射12例(29.3%)，5例(12.2%)伴發(fā)熱(38.1～39.5℃)，皮膚鞏膜均無黃染，右上腹壓痛20例(48.8%)，反跳痛、Murphy征陽性4例(9.8%)。病程1～21年，平均(5.1±4.2)年，近期有急性膽囊炎表現(xiàn)15例(36.6%)，合并高血壓9例、2型糖尿病8例。術(shù)前常規(guī)行肝膽B(tài)超檢查，均提示膽囊結(jié)石，其中2例診斷CDL，提示膽總管增粗3例，結(jié)石單發(fā)或多發(fā)，肝內(nèi)膽管、膽總管無結(jié)石。23例(56.1%)患者白細胞>10×109/L，10例(24.4%)患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，6例(14.6%)膽紅素及堿性磷酸酶升高。肝功異常、B超診斷CDL、膽總管增粗患者行CT或磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查，6例行CT檢查，1例可疑；15例行MRCP，4例確診。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)采用3孔法置入腹腔鏡及操作器械，遇操作困難則增加1孔。根據(jù)探查膽囊、Calot三角情況，采用以下方法處理：(1)術(shù)前影像學(xué)考慮或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管局部結(jié)石梗阻跡象，于膽囊壺腹部夾閉膽囊管，剪開或切開膽囊管，擠出結(jié)石或用吸引器吸出結(jié)石，重復(fù)操作，直至有清亮膽汁溢出。(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)CDL松動，可先試用分離鉗由膽囊管、膽總管匯合部向膽囊側(cè)擠捏結(jié)石，使之松動進入膽囊內(nèi)。如結(jié)石嵌頓擠捏失敗，則直接縱行切開膽囊管取出結(jié)石。(3)急性期膽囊充血水腫、壁增厚、增大、張力高，很難鉗夾牽拉的膽囊先行穿刺減壓，鈍銳性結(jié)合分離膽囊與周圍組織的粘連，解剖Calot三角顯露膽囊管，可疑CDL者，于膽囊壺腹部處鉗夾一大號鈦夾夾閉膽囊管，于膽囊管外側(cè)橫行剪開取出結(jié)石。根據(jù)膽汁情況判斷遠端有無梗阻，如果膽汁顏色為白色、渾濁膽汁，或無膽汁流出，向遠端膽囊管進一步解剖，避免殘留結(jié)石。(4)如Calot三角呈“冰凍樣”或“胼胝樣”粘連，自膽囊后三角入路辨清膽囊壺腹部及膽囊管走行，自膽囊壺腹部向膽囊管方向縱向切開取石。如細致解剖仍未辨清三管關(guān)系，則中轉(zhuǎn)開腹，以避免膽管損傷[6]。取盡結(jié)石，直接用生物夾夾閉或打結(jié)關(guān)閉膽囊管殘端，如膽囊管殘端偏短或縱向切開較長，則需縫合關(guān)閉膽囊管。切除膽囊后可根據(jù)術(shù)中情況放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

41例中5例(12.2%)術(shù)前確診并于術(shù)中證實，36例(87.8%)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)CDL，其中CDL位于近端18例、中段8例、遠端15例。CDL嵌頓11例(26.8%)，壞疽性膽囊炎6例(14.6%)，膽囊萎縮3例(7.3%)，膽囊內(nèi)引流出白色膽汁4例(9.8%)，膽囊管渾濁膽汁12例(29.3%)。40例(97.6%)LC成功，其中1例(2.4%)多次反復(fù)擠壓取石繼發(fā)CBDL，術(shù)后第3天行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)取石成功。1例(2.4%)因Calot三角粘連致密、解剖不清、無法分離、腔鏡下縫合不滿意而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后25例(61.0%)放置腹腔引流管，均于1～2 d拔管。住院3～5 d，平均(4.5±1.3) d。術(shù)后隨訪1個月～2年，均未發(fā)生膽道狹窄及CBDL。

3 討 論

3.1 重視CDL的病因及臨床特征 膽囊管是連接膽囊與膽總管的橋梁及膽汁流動的通道，其解剖變異、病理改變成為臨床與手術(shù)關(guān)注的焦點。膽囊管螺旋瓣可阻止膽囊結(jié)石通過后進入膽總管，但同時結(jié)石也容易在此處停留引起CDL[7]。CDL可引起膽囊管完全或不完全梗阻，出現(xiàn)典型的膽絞痛[8]，合并高血壓、糖尿病、高血脂等危險因素的患者，如處理不及時，可引發(fā)膽囊壞疽穿孔或繼發(fā)性CBDL等并發(fā)癥，后果嚴(yán)重，建議盡早手術(shù)干預(yù)[9]，慢性發(fā)展容易出現(xiàn)CDL伴萎縮性膽囊炎，增加Calot三角解剖難度，極易導(dǎo)致膽道損傷。

3.2 重視術(shù)前影像學(xué)檢查 本組術(shù)前經(jīng)B超診斷CDL僅2例，占4.9%。B超檢查對膽囊結(jié)石診斷率較高，但對CDL的診斷率不高[10]，主要因膽囊管解剖位置隱蔽、管腔較細及鄰近腸道氣體的干擾。術(shù)前MRCP可提高CDL的診斷率，但不作為常規(guī)檢查[11]，而對于多發(fā)性膽囊結(jié)石、肝功能異常、合并急性炎癥等可疑CDL或繼發(fā)性CBDL患者，選擇MRCP或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影對于明確診斷有較大幫助，因結(jié)石與軟組織密度差異不大，CT價值較小。本組對肝功異常、B超診斷CDL、膽總管增粗的15例患者行MRCP，確診4例，6例行CT檢查，1例可疑。因此，術(shù)前B超多難以確診，需多種檢查相結(jié)合。

3.3 重視CDL的術(shù)中診斷 本組術(shù)中診斷36例(87.8%)，術(shù)前僅診斷5例(12.2%)。研究顯示[12-13]，CDL的術(shù)前診斷常有困難，判斷結(jié)石停留位置更困難，因此術(shù)中診斷更為重要。首先應(yīng)在思想上高度重視可能漏診或殘留CDL；其次，規(guī)范操作、減少并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵[14]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮CDL：(1)發(fā)現(xiàn)膽囊管增粗或膽囊管出現(xiàn)不規(guī)則隆起；(2)膽囊張力較高、炎癥水腫嚴(yán)重，行膽囊減壓時，發(fā)現(xiàn)渾濁膽汁、膿性膽汁或白膽汁；(3)用血管鉗輕輕擠壓膽囊管觸及堅硬感或異物感；(4)對于多發(fā)性膽囊結(jié)石、最近腹痛、發(fā)熱、肝功能異常、合并急性炎癥等，膽囊管輕度增粗或不增粗時，應(yīng)警惕CDL。

3.4 重視CDL術(shù)中個體化處理 術(shù)中應(yīng)根據(jù)情況靈活處理，避免結(jié)石殘留或移位：(1)膽囊管部分開放：膽囊張力較高、炎癥水腫嚴(yán)重或操作不當(dāng)時，對膽囊過度“牽拉”，極易將膽囊內(nèi)或膽囊管內(nèi)的小結(jié)石擠至膽囊管遠端，甚至繼發(fā)CBDL，或膽囊管殘留過長發(fā)生術(shù)后結(jié)石殘留。有研究發(fā)現(xiàn)CDL后，用分離鉗自膽囊管遠端試圖強行將結(jié)石“擠回”膽囊內(nèi)，導(dǎo)致結(jié)石破碎使結(jié)石殘留。作者按文獻報道的方法[15]并加以改進，避免了結(jié)石殘留及膽管損傷。夾閉近膽囊壺腹部膽囊管后剪開部分膽囊管，用吸引器吸取或分離鉗擠壓膽總管，將結(jié)石吸出或借膽流沖出。如殘端結(jié)石較大或嵌頓可縱行切開膽囊管取出結(jié)石。(2)預(yù)防繼發(fā)或殘留CDL、繼發(fā)CBDL：對于高張力膽囊[16]，應(yīng)先行穿刺減壓，避免膽囊內(nèi)或膽囊管內(nèi)小結(jié)石移位，導(dǎo)致或殘留CDL、甚至繼發(fā)CBDL。膽囊管近壺腹部結(jié)石、中段結(jié)石處理較容易，而近膽總管部或殘留應(yīng)小心處理，避免擠壓膽囊管?？蛇厰D壓膽總管邊用吸引器吸取膽囊管殘端，還可沿膽囊管方向進一步縱向切開至膽總管。本組4例因靠近膽總管并嵌頓，縱行剖開膽囊管至近膽總管處取出結(jié)石；1例微切開部分膽總管，直接取出結(jié)石，避免了過度擠壓導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。懷疑結(jié)石殘留時，我們與van Dijk等[17]的觀點一致，術(shù)中膽道造影值得商榷，因其可能將遠端CDL推入膽總管。本組1例患者因多次反復(fù)擠壓膽囊管導(dǎo)致繼發(fā)CBDL，術(shù)后行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)取石。術(shù)中規(guī)范操作，在確定閉合膽囊管殘端時，確認膽汁顏色正常、流出通暢，殘留結(jié)石的機會較少。(3)術(shù)中膽道硬鏡、鈥激光的應(yīng)用：膽囊管增粗時有可能將細小結(jié)石或靠近膽總管側(cè)結(jié)石碎片擠入膽總管，有作者[18]提倡膽囊管直徑>0.5 cm時，可行膽道鏡檢查，對于不慎掉入膽總管的結(jié)石兼有取石作用。對于結(jié)石過大嵌頓、粘連緊密鉗夾取石困難時，可用硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石后取出，避免強行取石損傷膽囊管。Selvaggi等[19-20]認為，膽道鏡與造影均可能將遠端CDL推入膽總管；但我們認為膽道硬鏡或輸尿硬鏡更微創(chuàng)，因其直徑約3 mm，更靈活方便，不損傷膽囊管，完全可采用。本組1例患者因膽囊管低位匯合，全程游離膽囊困難而采用膽道硬鏡順利取出結(jié)石，并經(jīng)膽囊管探查膽總管。(4)膽囊管殘端的處理：最后再次確認有無殘余結(jié)石，根據(jù)膽囊管殘端情況決定處理方法，如炎癥水腫、黏膜損傷重、切開處距膽總管不足0.5 cm或膽總管微切開，夾閉困難或絲線結(jié)扎導(dǎo)致膽管成角等情況，應(yīng)縫合殘端，注意縫針間距，最好使用4-0或6-0可吸收薇喬線連續(xù)縫合，每針均應(yīng)在直視下進行，以免誤縫膽管，打結(jié)松緊適宜并常規(guī)放置引流。因此，妥善處理膽囊管殘端是腹腔鏡下處理CDL成功的關(guān)鍵。

總之，重視CDL的術(shù)中與術(shù)前診斷及膽囊管解剖是避免術(shù)后膽石殘留、醫(yī)源性CBDL的關(guān)鍵；術(shù)中仔細探查、警惕CDL、靈活應(yīng)用LC的處理技巧是腹腔鏡膽囊管結(jié)石手術(shù)成功的關(guān)鍵，必要時應(yīng)用膽道硬鏡，以免結(jié)石殘留，擇機中轉(zhuǎn)開腹是減少不必要并發(fā)癥的明智選擇。