新都區(qū)：創(chuàng)新工作機制 規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理

隨著成都市新都區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量不斷增長，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理壓力隨之突顯。新都區(qū)醫(yī)保局積極創(chuàng)新工作機制，規(guī)范全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金安全和合理支出。

今年以來，成都市新都區(qū)醫(yī)保局深入貫徹落實成都市持續(xù)打擊騙取醫(yī)療保險基金專項行動工作計劃，以加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理為突破口，創(chuàng)新“323”工作機制，采取有效措施，轉(zhuǎn)變管理思路，有效規(guī)范全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，筑牢醫(yī)保基金安全防線，進(jìn)一步提高了醫(yī)?；鸸芾韺嵭?。

嚴(yán)把“三關(guān)”入口，嚴(yán)控定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

區(qū)醫(yī)保局對定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入程序進(jìn)行全流程優(yōu)化，把好入口關(guān)。一是嚴(yán)把政策宣傳關(guān)。通過公示辦事流程、發(fā)放辦事指南、設(shè)置辦事窗口等形式，現(xiàn)場接受醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保準(zhǔn)入政策咨詢，同時在線解答醫(yī)藥機構(gòu)評估問題，指導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)完善服務(wù)能力建設(shè)，提升醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)保準(zhǔn)入評估工作的知曉率和滿意度。二是嚴(yán)把申請受理關(guān)。嚴(yán)格審核醫(yī)藥機構(gòu)申報資料，資質(zhì)不齊或條件不合要求的，不予受理評估申請。三是嚴(yán)把現(xiàn)場評估關(guān)。協(xié)調(diào)“三方”共同參與，抽調(diào)醫(yī)保稽核、勞動保障監(jiān)察、“兩定”管理業(yè)務(wù)骨干組成工作小組，開展現(xiàn)場評估。今年，共完成125家醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場評估，評估通過101家，評估合格率為80.8%。

優(yōu)化“兩培”方式，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)履約意識

區(qū)醫(yī)保局通過優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)培訓(xùn)方式，加深醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)和違約成本的認(rèn)識，促進(jìn)醫(yī)藥機構(gòu)履約意識的提高。一是擴大協(xié)議培訓(xùn)范圍。在定期組織新增定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保協(xié)議培訓(xùn)基礎(chǔ)上，逐步擴大協(xié)議培訓(xùn)主體范圍。培訓(xùn)中，對醫(yī)藥機構(gòu)“日常經(jīng)營管理、購藥服務(wù)、信息化建設(shè)、基礎(chǔ)信息變更備案”等內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場講解和問答交流，加深定點醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容的理解。二是新增警示教育培訓(xùn)。結(jié)合醫(yī)保日?；税l(fā)現(xiàn)的突出問題，對醫(yī)藥機構(gòu)開展警示教育，定期通報典型違約案件查處情況，并要求醫(yī)藥機構(gòu)引以為戒，舉一反三，加大醫(yī)保政策執(zhí)行力度。同時，主動下沉服務(wù)，深入定點醫(yī)療機構(gòu)開展專項指導(dǎo)，提出整改建議。今年，共組織開展21批次培訓(xùn)，涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)536家，通過培訓(xùn)，定點醫(yī)藥機構(gòu)履約意識普遍得到提高。

強化“三查”監(jiān)管，確保醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行有力

為了保障醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行效力，區(qū)醫(yī)保局以定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息清查工作為契機，采取“三查”監(jiān)管方式，推動醫(yī)保協(xié)議監(jiān)管工作的有序開展。一是強化日常檢查。主要對開展住院業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行重點巡查和明察暗訪，杜絕違規(guī)及不合理就醫(yī)就診現(xiàn)象的發(fā)生。同時，建立并完善兩定機構(gòu)基礎(chǔ)管理臺賬，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管。二是強化倒查監(jiān)督。綜合運用醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，推動靶向監(jiān)管，對發(fā)現(xiàn)的異常指標(biāo)開展稽核檢查，及時查處違規(guī)違約行為。運用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，針對住院費用總控考核承擔(dān)金額較多和醫(yī)保監(jiān)控分析通報的次均費用增長過快、次均撥付（刷卡）費用偏高的定點醫(yī)藥機構(gòu)，采取約談醫(yī)藥機構(gòu)負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場核查等方式，倒查醫(yī)保費用發(fā)生的真實性，督促醫(yī)藥機構(gòu)做好醫(yī)保費用及指標(biāo)控制，規(guī)范醫(yī)保行為，提高基金使用效率。強化投訴舉報查處，做到有案必查，及時遏制醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)違約行為，維護(hù)參保群眾的合法權(quán)益。加強部門聯(lián)動，從區(qū)行政審批局調(diào)取在冊醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，與醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保留存信息進(jìn)行橫向數(shù)據(jù)比對，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)備案管理監(jiān)管時效。三是強化專項督查。今年以來，區(qū)醫(yī)保局結(jié)合成都市持續(xù)打擊騙取醫(yī)療保險基金專項行動，以定點醫(yī)藥機構(gòu)備案信息真實性核查工作為突破口，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展專項檢查，重點查處定點醫(yī)藥機構(gòu) “以藥換藥、以藥換物、醫(yī)保套現(xiàn)、超范圍經(jīng)營”等違約行為。截至目前，共稽核定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店342家，追回違約金額17.11萬元，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)88家，中止醫(yī)保協(xié)議12家，有效遏制了騙取醫(yī)療保險基金的行為，維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?。