血液透析心血管并發(fā)癥—高血壓

王璐

【摘要】高血壓在血液透析患者中具有很高的發(fā)病率（約80%），慢性腎衰血液透析的患者高血壓很普遍，而且不易控制。高血壓與冠狀動脈疾病，充血性心力衰竭，腦血管并發(fā)癥和病死率有關(guān)，是血液透析患者腦實質(zhì)損害的早期原因。

【關(guān)鍵詞】透析；高血壓；監(jiān)測；終末期腎病

【中圖分類號】R544.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.29..01

1 對臨床資料的分析

本院選取2013年8月～2017年6月期間收治的20例患者作為本次臨床研究的對象，女性5例，男性15例。年齡在18～45歲之間，平均透析年限4年，其中，有19例為腎性高血壓患者，1例為多發(fā)性腎結(jié)石引起腎衰竭患者。

2 對發(fā)病機制的分析

2.1 原發(fā)病及容量負荷

長期接受血液透析治療的患者，其高血壓的發(fā)病機制是多因素的，對本次研究的20例透析中高血壓患者的一般資料進行全面、詳細的分析，結(jié)合病人的病情，臨床用藥種類，用藥方式和劑量等，根據(jù)個體差異，對臨床用藥過程中存在的問題進行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)大多都存在用藥期間用法用量不合理，透析間期干體重增長過多，或用藥基本合理但體重增長未能很好的控制。針對這些問題提出了合理控制血壓升高的措施。由于20例患者中有19例為腎性高血壓患者，故其高血壓的性質(zhì)在一定程度上為容量依賴型，容量依賴性高血壓更多見于透析間期體重增加過多的患者。在透析過程中，盡管部分高血壓患者在上機前已經(jīng)口服降壓藥，但仍有患者血壓并不下降，甚至有患者血壓較透析前更高，并且這部分患者在達到“干體重”后，血壓還會繼續(xù)升高。也有少數(shù)患者透析間期液體負荷超過其干體重的10%～15%，但血壓仍處于正常狀態(tài)。因此，有學(xué)者認為，以血流動力學(xué)觀點出發(fā)，僅在血管張力不能對增加的血容量進行相應(yīng)調(diào)節(jié)時，容量負荷才會引起血壓升高。

2.2 其他因素

部分患者血漿腎素、血管緊張素活性增加，交感神經(jīng)活性增強，內(nèi)源性洋地黃類物質(zhì)增加，內(nèi)皮細胞釋放多種血管活性物質(zhì)，重組人促紅細胞生成素的廣泛應(yīng)用，鐵負荷增加，甲狀旁腺功能亢進，腎血管病變，睡眠影響，透析過程中使用高鈉透析液等。

3 長期透析高血壓患者的日常注意事項

慢性腎衰竭透析患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，長期服用降壓藥物應(yīng)注意降壓藥療效，若藥效減弱或血壓下降幅度過快，應(yīng)及時告知醫(yī)生，配合醫(yī)生調(diào)整用藥。戒煙戒酒，改善不良生活習(xí)慣，飲食易清淡，少食多餐，晨起適量活動，平臥坐起時動作應(yīng)緩慢，避免快速坐位引起體位性低血壓，避免疲勞，避免用力過度，避免精神過度緊張。

4 血液透析高血壓的監(jiān)測

血液透析時評估患者血壓的指標(biāo)包括：透析前，透析后，透析中血壓變化值，脈壓及動態(tài)血壓等。必須準確測量血壓，才能進行高血壓的診斷和治療。血液透析患者以其收縮壓和脈壓均升高為特征，由于個體差異，準確測量這些患者的血壓十分困難，這些問題包括：透析間期體重增長，透析時進食或飲水，患者上肢建有血管通路不能同時測量雙上肢血壓。不同血壓指標(biāo)的意義有所不同，透析前、透析中、透析后血壓反應(yīng)患者在行血液透析治療時機體的耐受力和血壓的波動范圍，一般情況下，透析前血壓最高，透析中血壓逐漸下降，透析結(jié)束后血壓較透析過程中稍高。透析間期血壓變化幅度大或頻發(fā)低血壓，說明透析間期容量增加過多導(dǎo)致血液透析時超濾過多過快，心功能減退，自主功能紊亂，貧血等。

5 終末期腎病透析過程中高血壓的控制方法

（1）控制水鹽攝入

血液透析患者因各種原因血壓升高不易控制，應(yīng)嚴格控制水和鹽的攝入量。大量臨床資料表明，80～90%的患者經(jīng)充分透析后，血壓可降至正?；蛞子谟盟幙刂?。通過對比，20例患者中僅部分患者能按規(guī)律用藥，由于血液透析知識缺乏，患者大多未遵醫(yī)囑合理飲食，控制飲水量，僅有7例患者能把體重增長控制在干體重的4～5%，由此可見，目前普遍存在透析間期體重增長過多的情況。

（2）正確評估干體重、合理規(guī)范用藥

正確評估患者干體重需要患者極度配合，及時告知醫(yī)生飲食飲水量，增減衣物量等。干體重的目標(biāo)是患者沒有眼瞼及面部浮腫、無呼吸困難，無頸靜脈怒張、無肝腫大、雙肺無濕性羅音、無哮鳴音、血液透析后血壓基本正常，胸部X線片：示心影不大，肺野清晰、無胸水征，超聲心動圖示心臟大小正常。其中7例患者體重增長控制在干體重5%并遵醫(yī)囑規(guī)律透析，按時服用降壓藥，其高血壓癥狀一定程度上得到改善和控制。其他因各種因素未能控制體重增長，未遵醫(yī)囑用藥，擅自更改藥物劑量和用藥時間導(dǎo)致透析中血壓只升不降。通過耐心講解和疏導(dǎo)，經(jīng)過一段時間的改善后，其血壓也得到了很好的控制。服用降壓藥時，應(yīng)建立服藥時間，易被血液透析清除的藥物可在透析后服用。血液透析患者由于體內(nèi)代謝廢物和毒素的積蓄，可引起一系列的病理生理改變，使血壓頑固性升高，對于頑固性高血壓患者，必要時靜脈給藥。血液透析間期，鼓勵患者多運動，資料表明，透析間期的運動可減少抗高血壓藥物的應(yīng)用。有氧運動作為非藥物治療對高血壓患者有效，包括慢性腎衰竭的患者。透析時采用特殊的透析模式，如長而緩慢的血液透析、短時每日透析、血液透析濾過治療，應(yīng)用生物相容性好的透析器，均能有效降低血壓。

總結(jié)：治療透析患者高血壓必須了解患者原發(fā)病，心血管功能狀態(tài)，包括各種危險因素，使日晚間血壓維持在120/80 mmHg～130/80 mmHg間?？刂仆肝鲩g期體重增長，充分透析，適量運動，準確測量血壓，合理應(yīng)用降壓藥。

參考文獻

[1] 李 宓.血液凈化相關(guān)病發(fā)癥，北京：科學(xué)出版社，2017.

本文編輯：李 豆