類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情有或無“活動(dòng)后減輕”其中醫(yī)證候異同的臨床研究

李院魏 婁玉鈐

【摘 要】目的：探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情有或無“活動(dòng)后減輕”其中醫(yī)證候的異同。方法：將河南風(fēng)濕病醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者基線資料數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）中收錄的409例患者按病情有無活動(dòng)后減輕分為活動(dòng)后減輕組和無活動(dòng)后減輕組。并采用SPSS 19.0軟件分析2組在關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)方面的區(qū)別與聯(lián)系。結(jié)果：在一般資料中，無活動(dòng)后減輕組家族史更明顯，在病程、晨僵持續(xù)時(shí)間中，無活動(dòng)后減輕組病程較長，活動(dòng)后減輕組晨僵更明顯?；顒?dòng)后減輕組氣、血、陽虛等癥較為明顯，同時(shí)兼見氣滯、血瘀；而無活動(dòng)后減輕組風(fēng)、寒、濕、熱等實(shí)癥為主，同時(shí)兼見氣虛癥。結(jié)論：活動(dòng)后減輕組以虛癥為主，無活動(dòng)后減輕組以實(shí)癥為主。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；病情；活動(dòng)后減輕；無活動(dòng)后減輕；中醫(yī)證候；HFRA數(shù)據(jù)庫

【ABSTRACT】Objective：To explore the similarities and differences of TCM Syndromes of patients with rheumatoid arthritis with or without "relieving after activity".Methods：Four hundred and nine patients with rheumatoid arthritis in Henan Rheumatology Arthritis database（HFRA database）were divided into two groups according to whether they were relieved with or without activity：Group 1（with activity）and Group 2（without activity）.Software SPSS 19.0 was used to analyze the differences and relations between the two groups in joint performance and extra-articular performance.Results：In general，Group 2 had a more obvious family history and a longer course of disease，while the duration of morning stiffness of Group 1 was more obvious.Deficiency of qi，blood and yang in Group 1 was more obvious，as well as qi stagnation and blood stasis.While Group 2 had sthenia syndromes such as wind，cold，dampness and heat，as well as qi deficiency.Conclusion：Group 1 mainly demonstrates as deficiency syndromes，while Group 2 mainly has sthenia syndromes with relatively.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；illness；relieved with activity；relieved without activity；TCM syndrome；

HFRA database

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的病情或臨床表現(xiàn)是復(fù)雜的，而且有不少因素可以影響病情的輕重，患者自身對(duì)整體病情的輕重也會(huì)做出較準(zhǔn)確的判斷，所以在西醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)中的ACR20等就有“患者對(duì)病情的全面評(píng)價(jià)”一項(xiàng)。筆者在臨床中注意到，在適當(dāng)活動(dòng)后有些RA患者自覺病情減輕，有些不自覺病情減輕，這些不同的反應(yīng)在中醫(yī)辨證時(shí)有何意義？筆者為此進(jìn)行了深入研究。

1 病例來源

本研究的病例來源于河南風(fēng)濕病醫(yī)院RA數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）[1]，該數(shù)據(jù)庫收錄了自2013年4月至2016年7月在本院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的409例RA患者的一般資料、關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等信息。所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年頒布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。該數(shù)據(jù)庫從調(diào)查表內(nèi)容的收集到調(diào)查內(nèi)容的錄入與核對(duì)，均由專業(yè)醫(yī)師完成。

2 方 法

2.1 分組與研究方法 將409例患者按有無活動(dòng)后病情減輕分為活動(dòng)后減輕組和無活動(dòng)后減輕組。將2組所涉及的關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的頻數(shù)及構(gòu)成比分組列表進(jìn)行比較。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)與全距表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及頻率表示，采用χ2檢驗(yàn)。證候分析采用主成分分析、因子分析、聚類分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般資料 活動(dòng)后減輕組共201例，男19例，女182例；年齡18～78歲，平均（50.60±11.24）歲；病程最短2個(gè)月，最長40年，中位數(shù)10年。無活動(dòng)后減輕組共208例，男34例，女174例；年齡17～79歲，平均（50.47±11.28）歲；病程最短2個(gè)月，最長44年，中位數(shù)16年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。家族史方面2組進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，活動(dòng)后減輕組 < 無活動(dòng)后減輕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.005 < 0.05）。在病程、晨僵持續(xù)時(shí)間方面，2者不符合正態(tài)性分布檢驗(yàn)，對(duì)病程、晨僵持續(xù)時(shí)間進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；病程活動(dòng)后減輕組 < 無活動(dòng)后減輕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.000 < 0.05）；晨僵活動(dòng)后減輕組 > 無活動(dòng)后減輕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.003 < 0.05）。

3.2 關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn) HFRA數(shù)據(jù)庫中共收錄409例RA患者，涵蓋關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)共88項(xiàng)，依統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，樣本量為變量的5～10倍，刪除頻數(shù) < 20的變量，剩余變量為82個(gè)，符合要求。2組之間變量的頻數(shù)及頻率見表1至表4。

3.3 2組主成分分析、因子分析、聚類分析 活動(dòng)后減輕組KMO和Bartlett的檢驗(yàn)可得取樣足夠的Kaiser-Meyer-Olkin度量值為0.561 > 0.5，Sig值為0.000 < 0.005，表明原始變量之間存在相關(guān)性，適合主成分分析及因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，可進(jìn)行下一步聚類分析。活動(dòng)后減輕組變量經(jīng)過相關(guān)矩陣分析及最大四次方值法旋轉(zhuǎn)后，選取絕對(duì)值 > 0.3的變量，得出34個(gè)公因子，將該組得出的公因子采用Ward法 + Euclidean矩陣 + Z得分進(jìn)行聚類分析。無活動(dòng)后減輕組KMO和Bartlett的檢驗(yàn)可得取樣足夠的Kaiser-Meyer-Olkin度量值為0.364 < 0.5，Sig值為0.000 < 0.005，表明原始變量之間相關(guān)性弱，不適合因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，無法進(jìn)行下一步聚類分析。

與臨床相結(jié)合，活動(dòng)后減輕組以聚5類較為合適，具體聚類結(jié)果如下：①F5頭重如裹、發(fā)熱時(shí)間不定，F(xiàn)12自汗、動(dòng)則汗出、渴喜冷飲，F(xiàn)3沉痛、生氣后加重、心煩、健忘、易怒、抑郁；②F1全身乏力、活動(dòng)后乏力加重、休息后乏力減輕、神倦懶動(dòng)、納少，F(xiàn)4月經(jīng)量少、月經(jīng)色暗、月經(jīng)有塊；③F11遇冷痛增遇熱痛減、陰雨天加重，F(xiàn)34活動(dòng)后乏力、月經(jīng)先期，F(xiàn)7活動(dòng)后加重、活動(dòng)后減輕、口淡不渴，F(xiàn)30唇甲暗紅，F(xiàn)24腰膝酸軟、鼻干，F(xiàn)18僵痛、肢體麻木，F(xiàn)23產(chǎn)后、熱痛，F(xiàn)26低熱，F(xiàn)32晝輕夜重、大便稀溏、小便黃，F(xiàn)20五心煩熱、大便干，F(xiàn)27受涼、肌膚局部發(fā)暗，F(xiàn)9全身怕風(fēng)怕冷、畏寒肢冷、四肢不溫，F(xiàn)31痰多，F(xiàn)21脹疼、酸疼、口唇淡白，F(xiàn)28閉經(jīng)、易感冒；④F14涼痛、聽力下降，F(xiàn)16游走痛、固定痛，F(xiàn)10勞累后加重、視物模糊、面色萎黃，F(xiàn)19渴喜熱飲、渴不欲飲，F(xiàn)29生氣，F(xiàn)22視力減退、肢體浮腫；⑤F2口干、咽干、眼干、口苦、口黏膩，F(xiàn)25患病后體質(zhì)量減輕，F(xiàn)15耳鳴、脫發(fā)、夜尿頻多，F(xiàn)8心慌、食后腹脹、動(dòng)則氣喘、顴紅，F(xiàn)17失眠、多夢，F(xiàn)6少氣懶言、聲低，F(xiàn)33刺痛，F(xiàn)13膽怯、心神不寧。

3.4 2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床表現(xiàn) 通過對(duì)2組中的相同變量制訂四格表資料，并采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理，將2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）的臨床表現(xiàn)匯總，見表5。

通過對(duì)表1至表4中2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）的臨床表現(xiàn)對(duì)比可知：①勞累加重、生氣加重 、夜間加重、脹痛、酸痛、神倦懶動(dòng)、少氣懶言、聽力下降、心神不寧、畏寒肢冷、月經(jīng)量少、抑郁、唇甲暗紅、休息后乏力減輕、腰膝酸軟、小便黃、患病后體質(zhì)量減輕、盜汗、渴不欲飲、視力減退、口唇淡白、面色萎黃、食冷腹瀉、脫發(fā)，活動(dòng)后減輕組 > 無活動(dòng)后減輕組；②勞累、活動(dòng)后加重、游走痛、固定痛、熱痛、痰多、動(dòng)則氣喘、口淡不渴、月經(jīng)先期，活動(dòng)后減輕組 < 無活動(dòng)后減輕組。

4 討 論

RA患者中活動(dòng)后病情減輕患者占49%（201/409）。從系統(tǒng)聚類結(jié)果中可以看出，無活動(dòng)后減輕組原始變量之間相關(guān)性弱，不適合因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，無法進(jìn)行聚類分析，說明無活動(dòng)后減輕組本身就是一類患者。這與筆者前期研究發(fā)現(xiàn)的“游走性疼痛的RA”可能原本就是獨(dú)立的一類不可再分割的一個(gè)證候一樣[3]?；顒?dòng)后減輕組原始變量之間相關(guān)性明顯，適合因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，可進(jìn)行下一步聚類分析，與臨床相結(jié)合，以聚5類較為合適。從表5差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的33個(gè)臨床表現(xiàn)中可以看出，活動(dòng)后減輕組勞累加重、生氣加重、夜間加重、脹痛、酸痛、神倦懶動(dòng)、少氣懶言、聽力下降、心神不寧、畏寒肢冷、月經(jīng)量少、抑郁、唇甲暗紅、休息后乏力減輕、腰膝酸軟、小便黃、患病后體質(zhì)量減輕、盜汗、渴不欲飲、視力減退、口唇淡白、面色萎黃、食冷腹瀉、脫發(fā)等氣、血、陽虛等癥較為明顯，同時(shí)兼見氣滯、血瘀；而無活動(dòng)后減輕組勞累、活動(dòng)后加重、游走痛、固定痛、熱痛、痰多、動(dòng)則氣喘、口淡不渴、月經(jīng)先期等風(fēng)、寒、濕、熱等實(shí)癥為主，同時(shí)兼見氣虛癥。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)后病情減輕組的RA晨僵時(shí)間更長，而在無活動(dòng)后減輕組的病程（中位數(shù)16年）更長；在家族史中2組進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，活動(dòng)后減輕組 < 無活動(dòng)后減輕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.005 < 0.05），從以上結(jié)果可以看出：①無活動(dòng)后減輕組家族史更為明顯；②活動(dòng)后減輕組以虛癥為主，無活動(dòng)后減輕組以實(shí)癥為主。

晨僵持續(xù)時(shí)間的長短在RA的分類及緩解標(biāo)準(zhǔn)中，一直作為RA病情診斷與活動(dòng)性評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)[2，4]。RA臨床上以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎為主，基本病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)的滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在關(guān)節(jié)液滲出，而小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液黏度相對(duì)較高，關(guān)節(jié)活動(dòng)加速了氣血運(yùn)行，促進(jìn)了關(guān)節(jié)液吸收，在臨床上表現(xiàn)為活動(dòng)后減輕。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為：“氣為血之帥，血為氣之母。”[5]氣虛則無力行血而致血瘀，血行不暢影響氣之運(yùn)行導(dǎo)致氣郁，血虛無以載氣而致氣虛更甚，陽虛而鼓動(dòng)氣血運(yùn)行無力。從以上統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果中可以看出，活動(dòng)后減輕組以氣、血、陽虛等證較為明顯，故活動(dòng)后減輕組晨僵持續(xù)時(shí)間更長，臨床表現(xiàn)上更以少氣懶言、聽力下降、心神不寧、畏寒肢冷、腰膝酸軟、渴不欲飲、口唇淡白、面色萎黃、食冷腹瀉等氣、血、陽虛為主。筆者前期的研究也表明，RA屬于虛、實(shí)（包括風(fēng)、濕、熱邪及瘀血等）夾雜及寒、熱錯(cuò)雜的一種復(fù)雜疑難風(fēng)濕病[3，6-9]。從上面的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果中也可以看出，本次研究結(jié)果與之是一致的。所以對(duì)于活動(dòng)后減輕組，我們在臨床辨證中應(yīng)以溫補(bǔ)氣血為主，并結(jié)合氣滯、血瘀的不同而配合應(yīng)用行氣、活血藥物，臨床治療相對(duì)復(fù)雜。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”RA的基本病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕等邪。無活動(dòng)后減輕組臨床表現(xiàn)以風(fēng)、寒、濕等實(shí)邪為主，其日久郁而化熱，可耗傷氣血，臨床可兼見熱痛、動(dòng)則氣喘等熱邪、虛證的臨床表現(xiàn)，臨床治療相對(duì)較易。所以，我們在對(duì)無活動(dòng)后減輕組的臨床辨證中應(yīng)以祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)為主，并結(jié)合其氣血陰陽的偏衰，配合清熱、補(bǔ)氣等藥物應(yīng)用。

從2組基線資料對(duì)比可知，無活動(dòng)后減輕組家族史更為明顯，說明無活動(dòng)后減輕的患者家族聚集發(fā)病情況更為明顯，在臨床接診患者時(shí)，應(yīng)詢問家族成員的健康狀況，做好未病先防工作。按基礎(chǔ)理論，慢病久病多可引起氣、血、陰、陽耗傷，表現(xiàn)為慢性病的虛損狀態(tài)，而無活動(dòng)后減輕組病程較長，臨床表現(xiàn)卻以風(fēng)、寒、濕、熱等實(shí)證為主，臨床虛損狀態(tài)不明顯；活動(dòng)后減輕組病程較短，臨床表現(xiàn)以氣、血、陰、陽虛損為主，因此，病程與RA臨床癥狀之間的確切關(guān)系如何，尚需進(jìn)一步的研究。

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