李院魏 婁玉鈐
【摘 要】目的:探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情有或無“活動(dòng)后減輕”其中醫(yī)證候的異同。方法:將河南風(fēng)濕病醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者基線資料數(shù)據(jù)庫(HFRA數(shù)據(jù)庫)中收錄的409例患者按病情有無活動(dòng)后減輕分為活動(dòng)后減輕組和無活動(dòng)后減輕組。并采用SPSS 19.0軟件分析2組在關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)方面的區(qū)別與聯(lián)系。結(jié)果:在一般資料中,無活動(dòng)后減輕組家族史更明顯,在病程、晨僵持續(xù)時(shí)間中,無活動(dòng)后減輕組病程較長,活動(dòng)后減輕組晨僵更明顯?;顒?dòng)后減輕組氣、血、陽虛等癥較為明顯,同時(shí)兼見氣滯、血瘀;而無活動(dòng)后減輕組風(fēng)、寒、濕、熱等實(shí)癥為主,同時(shí)兼見氣虛癥。結(jié)論:活動(dòng)后減輕組以虛癥為主,無活動(dòng)后減輕組以實(shí)癥為主。
【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;病情;活動(dòng)后減輕;無活動(dòng)后減輕;中醫(yī)證候;HFRA數(shù)據(jù)庫
【ABSTRACT】Objective:To explore the similarities and differences of TCM Syndromes of patients with rheumatoid arthritis with or without "relieving after activity".Methods:Four hundred and nine patients with rheumatoid arthritis in Henan Rheumatology Arthritis database(HFRA database)were divided into two groups according to whether they were relieved with or without activity:Group 1(with activity)and Group 2(without activity).Software SPSS 19.0 was used to analyze the differences and relations between the two groups in joint performance and extra-articular performance.Results:In general,Group 2 had a more obvious family history and a longer course of disease,while the duration of morning stiffness of Group 1 was more obvious.Deficiency of qi,blood and yang in Group 1 was more obvious,as well as qi stagnation and blood stasis.While Group 2 had sthenia syndromes such as wind,cold,dampness and heat,as well as qi deficiency.Conclusion:Group 1 mainly demonstrates as deficiency syndromes,while Group 2 mainly has sthenia syndromes with relatively.
【Keywords】 arthritis,rheumatoid;illness;relieved with activity;relieved without activity;TCM syndrome;
HFRA database
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)的病情或臨床表現(xiàn)是復(fù)雜的,而且有不少因素可以影響病情的輕重,患者自身對(duì)整體病情的輕重也會(huì)做出較準(zhǔn)確的判斷,所以在西醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)中的ACR20等就有“患者對(duì)病情的全面評(píng)價(jià)”一項(xiàng)。筆者在臨床中注意到,在適當(dāng)活動(dòng)后有些RA患者自覺病情減輕,有些不自覺病情減輕,這些不同的反應(yīng)在中醫(yī)辨證時(shí)有何意義?筆者為此進(jìn)行了深入研究。
1 病例來源
本研究的病例來源于河南風(fēng)濕病醫(yī)院RA數(shù)據(jù)庫(HFRA數(shù)據(jù)庫)[1],該數(shù)據(jù)庫收錄了自2013年4月至2016年7月在本院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的409例RA患者的一般資料、關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等信息。所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1987年頒布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。該數(shù)據(jù)庫從調(diào)查表內(nèi)容的收集到調(diào)查內(nèi)容的錄入與核對(duì),均由專業(yè)醫(yī)師完成。
2 方 法
2.1 分組與研究方法 將409例患者按有無活動(dòng)后病情減輕分為活動(dòng)后減輕組和無活動(dòng)后減輕組。將2組所涉及的關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的頻數(shù)及構(gòu)成比分組列表進(jìn)行比較。
2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示,不符合正態(tài)分布以中位數(shù)與全距表示;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及頻率表示,采用χ2檢驗(yàn)。證候分析采用主成分分析、因子分析、聚類分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 結(jié) 果
3.1 一般資料 活動(dòng)后減輕組共201例,男19例,女182例;年齡18~78歲,平均(50.60±11.24)歲;病程最短2個(gè)月,最長40年,中位數(shù)10年。無活動(dòng)后減輕組共208例,男34例,女174例;年齡17~79歲,平均(50.47±11.28)歲;病程最短2個(gè)月,最長44年,中位數(shù)16年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。家族史方面2組進(jìn)行χ2檢驗(yàn),活動(dòng)后減輕組 < 無活動(dòng)后減輕組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.005 < 0.05)。在病程、晨僵持續(xù)時(shí)間方面,2者不符合正態(tài)性分布檢驗(yàn),對(duì)病程、晨僵持續(xù)時(shí)間進(jìn)行秩和檢驗(yàn);病程活動(dòng)后減輕組 < 無活動(dòng)后減輕組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.000 < 0.05);晨僵活動(dòng)后減輕組 > 無活動(dòng)后減輕組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.003 < 0.05)。
3.2 關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn) HFRA數(shù)據(jù)庫中共收錄409例RA患者,涵蓋關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)共88項(xiàng),依統(tǒng)計(jì)學(xué)要求,樣本量為變量的5~10倍,刪除頻數(shù) < 20的變量,剩余變量為82個(gè),符合要求。2組之間變量的頻數(shù)及頻率見表1至表4。
3.3 2組主成分分析、因子分析、聚類分析 活動(dòng)后減輕組KMO和Bartlett的檢驗(yàn)可得取樣足夠的Kaiser-Meyer-Olkin度量值為0.561 > 0.5,Sig值為0.000 < 0.005,表明原始變量之間存在相關(guān)性,適合主成分分析及因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,可進(jìn)行下一步聚類分析。活動(dòng)后減輕組變量經(jīng)過相關(guān)矩陣分析及最大四次方值法旋轉(zhuǎn)后,選取絕對(duì)值 > 0.3的變量,得出34個(gè)公因子,將該組得出的公因子采用Ward法 + Euclidean矩陣 + Z得分進(jìn)行聚類分析。無活動(dòng)后減輕組KMO和Bartlett的檢驗(yàn)可得取樣足夠的Kaiser-Meyer-Olkin度量值為0.364 < 0.5,Sig值為0.000 < 0.005,表明原始變量之間相關(guān)性弱,不適合因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,無法進(jìn)行下一步聚類分析。
與臨床相結(jié)合,活動(dòng)后減輕組以聚5類較為合適,具體聚類結(jié)果如下:①F5頭重如裹、發(fā)熱時(shí)間不定,F(xiàn)12自汗、動(dòng)則汗出、渴喜冷飲,F(xiàn)3沉痛、生氣后加重、心煩、健忘、易怒、抑郁;②F1全身乏力、活動(dòng)后乏力加重、休息后乏力減輕、神倦懶動(dòng)、納少,F(xiàn)4月經(jīng)量少、月經(jīng)色暗、月經(jīng)有塊;③F11遇冷痛增遇熱痛減、陰雨天加重,F(xiàn)34活動(dòng)后乏力、月經(jīng)先期,F(xiàn)7活動(dòng)后加重、活動(dòng)后減輕、口淡不渴,F(xiàn)30唇甲暗紅,F(xiàn)24腰膝酸軟、鼻干,F(xiàn)18僵痛、肢體麻木,F(xiàn)23產(chǎn)后、熱痛,F(xiàn)26低熱,F(xiàn)32晝輕夜重、大便稀溏、小便黃,F(xiàn)20五心煩熱、大便干,F(xiàn)27受涼、肌膚局部發(fā)暗,F(xiàn)9全身怕風(fēng)怕冷、畏寒肢冷、四肢不溫,F(xiàn)31痰多,F(xiàn)21脹疼、酸疼、口唇淡白,F(xiàn)28閉經(jīng)、易感冒;④F14涼痛、聽力下降,F(xiàn)16游走痛、固定痛,F(xiàn)10勞累后加重、視物模糊、面色萎黃,F(xiàn)19渴喜熱飲、渴不欲飲,F(xiàn)29生氣,F(xiàn)22視力減退、肢體浮腫;⑤F2口干、咽干、眼干、口苦、口黏膩,F(xiàn)25患病后體質(zhì)量減輕,F(xiàn)15耳鳴、脫發(fā)、夜尿頻多,F(xiàn)8心慌、食后腹脹、動(dòng)則氣喘、顴紅,F(xiàn)17失眠、多夢,F(xiàn)6少氣懶言、聲低,F(xiàn)33刺痛,F(xiàn)13膽怯、心神不寧。
3.4 2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床表現(xiàn) 通過對(duì)2組中的相同變量制訂四格表資料,并采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理,將2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)的臨床表現(xiàn)匯總,見表5。
通過對(duì)表1至表4中2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)的臨床表現(xiàn)對(duì)比可知:①勞累加重、生氣加重 、夜間加重、脹痛、酸痛、神倦懶動(dòng)、少氣懶言、聽力下降、心神不寧、畏寒肢冷、月經(jīng)量少、抑郁、唇甲暗紅、休息后乏力減輕、腰膝酸軟、小便黃、患病后體質(zhì)量減輕、盜汗、渴不欲飲、視力減退、口唇淡白、面色萎黃、食冷腹瀉、脫發(fā),活動(dòng)后減輕組 > 無活動(dòng)后減輕組;②勞累、活動(dòng)后加重、游走痛、固定痛、熱痛、痰多、動(dòng)則氣喘、口淡不渴、月經(jīng)先期,活動(dòng)后減輕組 < 無活動(dòng)后減輕組。
4 討 論
RA患者中活動(dòng)后病情減輕患者占49%(201/409)。從系統(tǒng)聚類結(jié)果中可以看出,無活動(dòng)后減輕組原始變量之間相關(guān)性弱,不適合因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,無法進(jìn)行聚類分析,說明無活動(dòng)后減輕組本身就是一類患者。這與筆者前期研究發(fā)現(xiàn)的“游走性疼痛的RA”可能原本就是獨(dú)立的一類不可再分割的一個(gè)證候一樣[3]?;顒?dòng)后減輕組原始變量之間相關(guān)性明顯,適合因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,可進(jìn)行下一步聚類分析,與臨床相結(jié)合,以聚5類較為合適。從表5差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的33個(gè)臨床表現(xiàn)中可以看出,活動(dòng)后減輕組勞累加重、生氣加重、夜間加重、脹痛、酸痛、神倦懶動(dòng)、少氣懶言、聽力下降、心神不寧、畏寒肢冷、月經(jīng)量少、抑郁、唇甲暗紅、休息后乏力減輕、腰膝酸軟、小便黃、患病后體質(zhì)量減輕、盜汗、渴不欲飲、視力減退、口唇淡白、面色萎黃、食冷腹瀉、脫發(fā)等氣、血、陽虛等癥較為明顯,同時(shí)兼見氣滯、血瘀;而無活動(dòng)后減輕組勞累、活動(dòng)后加重、游走痛、固定痛、熱痛、痰多、動(dòng)則氣喘、口淡不渴、月經(jīng)先期等風(fēng)、寒、濕、熱等實(shí)癥為主,同時(shí)兼見氣虛癥。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn),活動(dòng)后病情減輕組的RA晨僵時(shí)間更長,而在無活動(dòng)后減輕組的病程(中位數(shù)16年)更長;在家族史中2組進(jìn)行χ2檢驗(yàn),活動(dòng)后減輕組 < 無活動(dòng)后減輕組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.005 < 0.05),從以上結(jié)果可以看出:①無活動(dòng)后減輕組家族史更為明顯;②活動(dòng)后減輕組以虛癥為主,無活動(dòng)后減輕組以實(shí)癥為主。
晨僵持續(xù)時(shí)間的長短在RA的分類及緩解標(biāo)準(zhǔn)中,一直作為RA病情診斷與活動(dòng)性評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)[2,4]。RA臨床上以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎為主,基本病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)的滑膜炎,關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在關(guān)節(jié)液滲出,而小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液黏度相對(duì)較高,關(guān)節(jié)活動(dòng)加速了氣血運(yùn)行,促進(jìn)了關(guān)節(jié)液吸收,在臨床上表現(xiàn)為活動(dòng)后減輕。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為:“氣為血之帥,血為氣之母。”[5]氣虛則無力行血而致血瘀,血行不暢影響氣之運(yùn)行導(dǎo)致氣郁,血虛無以載氣而致氣虛更甚,陽虛而鼓動(dòng)氣血運(yùn)行無力。從以上統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果中可以看出,活動(dòng)后減輕組以氣、血、陽虛等證較為明顯,故活動(dòng)后減輕組晨僵持續(xù)時(shí)間更長,臨床表現(xiàn)上更以少氣懶言、聽力下降、心神不寧、畏寒肢冷、腰膝酸軟、渴不欲飲、口唇淡白、面色萎黃、食冷腹瀉等氣、血、陽虛為主。筆者前期的研究也表明,RA屬于虛、實(shí)(包括風(fēng)、濕、熱邪及瘀血等)夾雜及寒、熱錯(cuò)雜的一種復(fù)雜疑難風(fēng)濕病[3,6-9]。從上面的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果中也可以看出,本次研究結(jié)果與之是一致的。所以對(duì)于活動(dòng)后減輕組,我們在臨床辨證中應(yīng)以溫補(bǔ)氣血為主,并結(jié)合氣滯、血瘀的不同而配合應(yīng)用行氣、活血藥物,臨床治療相對(duì)復(fù)雜。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也。”RA的基本病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕等邪。無活動(dòng)后減輕組臨床表現(xiàn)以風(fēng)、寒、濕等實(shí)邪為主,其日久郁而化熱,可耗傷氣血,臨床可兼見熱痛、動(dòng)則氣喘等熱邪、虛證的臨床表現(xiàn),臨床治療相對(duì)較易。所以,我們在對(duì)無活動(dòng)后減輕組的臨床辨證中應(yīng)以祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)為主,并結(jié)合其氣血陰陽的偏衰,配合清熱、補(bǔ)氣等藥物應(yīng)用。
從2組基線資料對(duì)比可知,無活動(dòng)后減輕組家族史更為明顯,說明無活動(dòng)后減輕的患者家族聚集發(fā)病情況更為明顯,在臨床接診患者時(shí),應(yīng)詢問家族成員的健康狀況,做好未病先防工作。按基礎(chǔ)理論,慢病久病多可引起氣、血、陰、陽耗傷,表現(xiàn)為慢性病的虛損狀態(tài),而無活動(dòng)后減輕組病程較長,臨床表現(xiàn)卻以風(fēng)、寒、濕、熱等實(shí)證為主,臨床虛損狀態(tài)不明顯;活動(dòng)后減輕組病程較短,臨床表現(xiàn)以氣、血、陰、陽虛損為主,因此,病程與RA臨床癥狀之間的確切關(guān)系如何,尚需進(jìn)一步的研究。
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風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎2018年3期