閉合性脛骨骨折術(shù)后骨不連的非手術(shù)因素分析

張孝平

【摘要】 目的：篩選影響閉合性脛骨骨折術(shù)后骨不連的非手術(shù)因素，為臨床防治提供參考。方法：選取2013年3月-2018年12月就診于本院脛骨骨折術(shù)后骨不連者81例，設(shè)為觀察組;同期于本院隨機(jī)選取85例脛骨骨折術(shù)后愈合者，設(shè)為對(duì)照組。收集并分析兩組患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、骨折分型、軟組織分級(jí)、煙酒史、基礎(chǔ)病（高血壓、糖尿病、冠心病）、功能鍛煉質(zhì)量等非手術(shù)因素對(duì)骨折愈合的影響。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，骨折分型、軟組織分級(jí)、吸煙史、糖尿病、功能鍛煉質(zhì)量是閉合性脛骨骨折術(shù)后骨不連的可疑影響因素（P<0.05），而年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、性別、飲酒史、高血壓、冠心病尚不能作為閉合性脛骨骨折術(shù)后骨不連的影響因素（P>0.05）。多因素分析顯示，骨折分型、軟組織分級(jí)、吸煙史、糖尿病、功能鍛煉質(zhì)量是閉合性脛骨骨折術(shù)后骨不連的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論：閉合性脛骨骨折術(shù)后骨不連的非手術(shù)因素中，復(fù)雜骨折、軟組織損傷重、吸煙、糖尿病是危險(xiǎn)因素，功能鍛煉質(zhì)量高是保護(hù)因素，臨床中需加以重視。

【關(guān)鍵詞】 骨不連 脛骨骨折 吸煙 糖尿病 功能鍛煉

[Abstract] Objective： To screen non operative factors affecting nonunion after closed tibial fracture surgery and provide reference for clinical prevention and treatment. Method： A total of 81 cases of nonunion after tibial fracture surgery in our hospital from March 2013 to December 2018 were selected as the observation group; during the same period， 85 cases of tibial fracture healed after operation were randomly selected in our hospital as control group. The effects of non operative factors such as age， sex， body mass index， fracture classification， soft tissue classification， tobacco and alcohol history， basic disease （hypertension， diabetes， coronary heart disease）， and the quality of functional exercise on the fracture healing of the two groups were collected and analyzed. Result： Single factor analysis showed that fracture classification， soft tissue classification， smoking history， diabetes， functional exercise quality were suspected factors of nonunion after closed tibial fracture surgery （P<0.05）， but age， body mass index， sex， drinking history， hypertension， and cor pulmonale were still not as factors of nonunion after closed tibial fractures surgery （P>0.05）. Multivariate analysis showed that fracture typing， soft tissue classification， smoking history， diabetes， and functional exercise quality were independent factors of bone nonunion after closed tibial fracture surgery （P<0.05）. Conclusion： In the non operative factors of bone nonunion after closed tibial fracture surgery， complex fracture， heavy injury of soft tissue， smoking and diabetes are the risk factors， the high quality of functional exercise is the protective factor and should be paid attention to in clinical practice.

[Key words] Bone nonunion Tibial fracture Smoking Diabetes mellitus Functional exercise

First-authors address： Jianli Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jianli 433300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.006

骨不連在臨床中并不少見，以脛骨最為常見，其發(fā)生率為2%～15%，盡管通過積極補(bǔ)救其愈合率在近年顯著提高，但對(duì)患者造成的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無法避免。手術(shù)作為其主要影響因素雖得到共識(shí)，但在同等手術(shù)條件下，排除感染因素后，仍有2%～9%的患者發(fā)生骨不連[1-3]。因此，尋求非手術(shù)因素進(jìn)而開展針對(duì)性防治仍有重要臨床意義。本研究基于logistic模型篩選影響閉合性脛骨骨折術(shù)后骨不連的非手術(shù)因素，期望為臨床防治提供一定參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月-2018年12月就診于本院脛骨骨折術(shù)后骨不連的患者81例，設(shè)為觀察組;同期于本院隨機(jī)選取85例脛骨骨折術(shù)后愈合患者，設(shè)為對(duì)照組。脛骨骨折術(shù)后骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局提出的骨不連標(biāo)準(zhǔn)，（1）脛骨骨折后9個(gè)月未愈合;（2）近3個(gè)月無進(jìn)一步愈合傾向[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡不低于18歲、入院時(shí)新鮮單側(cè)閉合性脛骨中下段骨折;（2）接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療且手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師主刀完成;（3）觀察組術(shù)后骨不連，對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)骨折完全愈合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折前Karnofsky評(píng)分<70分或合并切口感染、病理骨折、神經(jīng)-精神異常等無法正常參與研究[4];（2）長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑、營(yíng)養(yǎng)不良或骨折感染;（3）資料無法獲取或不完整。該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 經(jīng)Excel表格按雙人雙機(jī)、專人核對(duì)、及時(shí)備份的方式，收集受試者的姓名、年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、骨折分型、軟組織分級(jí)、骨折愈合情況、煙酒史、基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病）、功能鍛煉質(zhì)量等資料。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）吸煙指數(shù)不小于400者為有吸煙史[5]。（2）每周至少飲酒2次，每次不低于100 mL（折合為白酒），每年持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月者為有飲酒史。（3）骨折分型參照長(zhǎng)管狀骨AO分型，分為A型（簡(jiǎn)單骨折）、B型（楔形骨折）、C型（復(fù)雜骨折）[6]。（4）軟組織分級(jí)參照Tschene法，0級(jí)為無明顯軟組織損傷;Ⅰ級(jí)為磨損或挫傷僅累及軟組織;Ⅱ級(jí)為挫傷等累及深部軟組織，或嚴(yán)重腫脹、張力性水泡;Ⅲ級(jí)為挫傷等累及軟組織廣泛，皮下及肌肉組織不同程度剝脫，或骨筋膜室綜合征[7]。（5）功能鍛煉質(zhì)量由本科同一主治醫(yī)師于骨不連或骨折愈合進(jìn)行評(píng)定，其中，功能鍛煉強(qiáng)度、頻率、時(shí)間等按照醫(yī)生要求進(jìn)行，發(fā)生腫脹、疼痛等不良現(xiàn)象及時(shí)與醫(yī)生溝通者為高質(zhì)量;功能鍛煉基本按照醫(yī)生要求進(jìn)行，偶爾與醫(yī)生溝通者中等質(zhì)量;未進(jìn)行功能鍛煉或與醫(yī)生要求相差較多，發(fā)生腫脹、疼痛等不與醫(yī)生溝通者為低質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 收集的數(shù)據(jù)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將是否有骨不連設(shè)為因變量（Y），吸煙史、軟組織分級(jí)等設(shè)為自變量（X），賦值后先用非條件單因素logistic模型分析每個(gè)可能的影響因素，再用非條件多因素logistic模型逐步回歸法（α入=0.10，α出=0.15）對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的各變量進(jìn)行篩選，最大似然法估計(jì)回歸系數(shù)，用Wald法檢驗(yàn)多因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異變量的系數(shù)（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1 非條件單因素logistic模型分析情況 因變量和自變量賦值情況見表1。骨折分型、軟組織分級(jí)、吸煙史、糖尿病、功能鍛煉質(zhì)量是閉合性脛骨骨折術(shù)后骨不連的可疑影響因素（P<0.05），而年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、性別、飲酒史、高血壓、冠心病尚不能作為閉合性脛骨骨折術(shù)后骨不連的影響因素（P>0.05），見表2。

2.2 非條件多因素logistic回歸分析 骨折分型、軟組織分級(jí)、吸煙史、糖尿病是閉合性脛骨骨折術(shù)后骨不連的危險(xiǎn)因素（P<0.05），功能鍛煉質(zhì)量是閉合性脛骨骨折術(shù)后骨不連的保護(hù)因素（P<0.05），見表3。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，影響閉合性脛骨骨折術(shù)后愈合的非手術(shù)因素不單一。首先，脛骨受骨膜血管、滋養(yǎng)動(dòng)脈、骨骺干骺血管三大脈管系統(tǒng)濡養(yǎng)，其中，骨骺干骺血管主要供應(yīng)脛骨近端，由腘動(dòng)脈、隱動(dòng)脈、脛前和脛后返動(dòng)脈構(gòu)成的血管網(wǎng)可提供充足的血運(yùn);脛骨中下段血運(yùn)主要來源于滋養(yǎng)動(dòng)脈，該動(dòng)脈發(fā)出后，沿脛骨后方下行，自比目魚肌線下方經(jīng)脛骨滋養(yǎng)孔入脛骨髓腔并分為降支、升支，于皮質(zhì)骨骨內(nèi)膜面呈放射狀穿入[8-9]。當(dāng)脛骨中下段發(fā)生骨折時(shí)，極易損傷滋養(yǎng)動(dòng)脈，大大減少該區(qū)血液供應(yīng)。當(dāng)骨折粉碎嚴(yán)重，對(duì)應(yīng)的骨膜動(dòng)脈也隨之毀損。此外，小腿肌肉多位于脛骨上端后外側(cè)，中下段軟組織以肌腱居多，局部血循環(huán)較差，當(dāng)其遭受嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，不利于肉芽組織生長(zhǎng)、血運(yùn)重建，均可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。本研究顯示，復(fù)雜骨折、軟組織損傷嚴(yán)重者骨不連發(fā)生概率增加2～2.5倍，與以上觀點(diǎn)吻合，因此，接診軟組織毀損嚴(yán)重的復(fù)雜脛骨中下段骨折時(shí)應(yīng)高度警惕骨折愈合異常可能。

其次，功能鍛煉同樣較為重要，其影響骨折愈合的機(jī)制有：（1）科學(xué)功能鍛煉使骨折端之間形成的規(guī)律縱向擠壓，有助于糾正微小骨折移位或錯(cuò)位、提高斷端復(fù)位質(zhì)量及固定后的穩(wěn)定性;（2）骨折端間的微動(dòng)刺激對(duì)骨痂的形成和改造均有促進(jìn)作用;（3）功能鍛煉伴隨的肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，不僅可促進(jìn)淋巴、靜脈回流而改善局部血液循環(huán)，而且對(duì)消除腫脹和淤血、預(yù)防深靜脈血栓形成有重要意義;（4）醫(yī)師輔助或指導(dǎo)下的高質(zhì)量功能鍛煉還有助于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、肌力恢復(fù)、負(fù)面情緒疏導(dǎo)，從而減少營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、自暴自棄等不良現(xiàn)象，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)的粘連、僵硬，這均有助于減少骨不連[10-11]。本研究顯示功能鍛煉質(zhì)量每增加一個(gè)級(jí)別，骨不連發(fā)生的危險(xiǎn)度降低1倍，與以上觀點(diǎn)一致。筆者認(rèn)為門診復(fù)查和電話隨訪指導(dǎo)患者功能鍛煉仍有廣闊改進(jìn)空間，康復(fù)專家、創(chuàng)傷骨科專家、護(hù)理專家協(xié)同制定康復(fù)方案，經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)、微信移動(dòng)終端等平臺(tái)維系目標(biāo)人群，可隨時(shí)咨詢與應(yīng)答的網(wǎng)絡(luò)康復(fù)俱樂部成立，有望使院外功能鍛煉取得更為可觀的提高。

再次，糖尿病亦可影響骨折愈合，其機(jī)制有：（1）糖尿病患者血糖長(zhǎng)期偏高，血液環(huán)境變化使機(jī)體紅細(xì)胞攜氧功能受損，聚集能力增強(qiáng)，纖維蛋白溶解活力降低，血小板高黏附，其血黏度不同程度高，呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血液淤滯，血流緩慢，甚至循環(huán)障礙。（2）糖代謝異常時(shí)，生長(zhǎng)激素等代償性增多，低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化增速，高密度脂蛋白減少。外源性胰島素可刺激血管壁平滑肌增生，抑制膽固醇酯、脂肪分解，導(dǎo)致高脂蛋白血癥、高脂血癥，局部血管因發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化而逐步減少血供。（3）隨著病程的進(jìn)展，糖尿病患者微血管通透性不同程度增強(qiáng)，糖尿病患者蛋白質(zhì)經(jīng)血管外滲，或沉積于管壁不僅可使管壁變脆變硬，而且可引發(fā)管壁閉塞，導(dǎo)致血栓形成、微血流紊亂。（4）糖尿病患者VWF因子增多、前列環(huán)素降低時(shí)可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞形成損傷，使血管基底膜增厚，血管內(nèi)徑縮小，血管壁粗糙、彈性和收縮力降低，血流不暢，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致微細(xì)血管阻塞，減少局部血供減少[12-16]。本研究中，糖尿病者骨不連危險(xiǎn)度約是健康者的1.96倍，與以上觀點(diǎn)相仿，因此，應(yīng)加強(qiáng)骨折患者血糖管理。

最后，吸煙對(duì)骨不連的影響不容忽視，其機(jī)制有：（1）煙草不完全燃燒產(chǎn)生的胺類、氰化物、尼古丁、焦油等可直接損害血管內(nèi)膜，使其舒縮變性能力降低，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血管痙攣，使局部血供中斷，導(dǎo)致缺血壞死[17-18]。（2）吸煙產(chǎn)生的一氧化碳等有害物質(zhì)可通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制氧與血紅蛋白的結(jié)合而降低局部血氧含量，組織缺氧長(zhǎng)期缺氧不僅不利于骨折愈合，而且可使紅細(xì)胞代償增多，血黏稠度增高，血流減慢，進(jìn)一步減少組織血供，如此惡性循環(huán)。（3）煙霧中的尼古丁，不僅可抑制膠原組織形成，破壞其正常結(jié)構(gòu)，而且還可增加局部血栓素A2、血漿纖維蛋白原濃度，降低前列環(huán)素水平，使機(jī)體凝血功能、免疫功能紊亂。此外有研究表明，相比于吸煙者，被動(dòng)吸煙者吸入的煙霧中氨多50倍、一氧化碳多4倍、苯并芘多2倍、煙堿和焦油多1倍[19]，因此，主被動(dòng)吸煙均不利于骨折愈合。本研究顯示，吸煙者骨不連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約是無煙者的1.85倍，與以上觀點(diǎn)并不矛盾，但目前我國(guó)煙民超過3億，戒煙率15%左右，僅10%戒煙成功[20]，因骨折而強(qiáng)制患者戒煙遠(yuǎn)不能消除其影響，因此，尋求戒煙的科學(xué)方法和法律法規(guī)支撐、如何形成高度戒煙意識(shí)有望成為消除戒煙影響的工作重點(diǎn)。

綜上所述，閉合性脛骨骨折術(shù)后骨不連的非手術(shù)因素中，復(fù)雜骨折、軟組織損傷重、吸煙、糖尿病是危險(xiǎn)因素，功能鍛煉質(zhì)量高是保護(hù)因素，臨床中需加以重視。

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（收稿日期：2020-12-29） （本文編輯：張爽）