基本醫(yī)療保險支付標準形成機制的分析

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿，科學合理地制定醫(yī)保支付標準至關重要。

隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，按項目付費將逐漸減少，“打包”付費將越來越多，科學合理地制定醫(yī)保支付標準至關重要。若醫(yī)保支付標準過高，則會造成醫(yī)保基金及醫(yī)療資源浪費，不利于引導藥品價格趨向合理，不利于減輕醫(yī)?；饓毫?。若醫(yī)保支付標準過低，則可能造成醫(yī)院推諉病人，醫(yī)生降低醫(yī)療服務質量，增加參保病人自費壓力。

現(xiàn)行醫(yī)保支付標準形成機制

以成都市為例，醫(yī)保支付方式為按項目付費時，醫(yī)保支付標準主要依據(jù)《成都市醫(yī)療服務項目與價格匯編（2016年版）》以及藥品、耗材售價按比例計算形成，同時按醫(yī)保基金以收定支的原則對醫(yī)療機構實行醫(yī)保支付總額控制。醫(yī)保支付方式為按病種付費、按人頭付費或按床日付費時，醫(yī)保支付標準主要參考過去幾年醫(yī)療機構實際發(fā)生住院費用、醫(yī)保統(tǒng)籌支付費用的平均值以及標桿醫(yī)院過去幾年發(fā)生的相關費用測算得出。另外，依據(jù)衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構的分級，對不同級別醫(yī)療機構實行不同的醫(yī)保支付標準。

現(xiàn)行醫(yī)保支付標準形成機制的局限

一是醫(yī)療保險購買醫(yī)療機構服務同價不同質。從醫(yī)保管理的角度出發(fā)，同一級別醫(yī)院之間也存在著較大差異。對同級別同類型醫(yī)療機構實行無差異化的支付標準，不能體現(xiàn)優(yōu)質優(yōu)價的市場規(guī)律，不利于激勵醫(yī)院主動提高服務質量，主動進行醫(yī)保控費，同時也會降低醫(yī)保基金的支付效率。

二是無法充分發(fā)揮市場機制的作用。醫(yī)保經辦機構往往通過對歷史數(shù)據(jù)的測算直接對醫(yī)保支付標準進行規(guī)定。缺少完善的談判機制，未能形成市場的選擇與競爭。

三是缺乏動態(tài)調整機制。醫(yī)保支付標準一旦確定，中短期內很難更改。缺乏動態(tài)調整機制，容易使醫(yī)保支付標準跟不上市場的變化，也無法形成重復博弈。

醫(yī)療保險支付標準形成機制的思考

通過對醫(yī)療機構進行多維度評估，確定醫(yī)保支付等級。一是從服務能力出發(fā)對醫(yī)療機構進行評估。主要是評估醫(yī)療機構的硬實力，內容包括床位數(shù)量、醫(yī)護人員數(shù)量/學歷/職稱、設備數(shù)量、科室數(shù)量等。二是從服務質量出發(fā)對醫(yī)療機構進行評估。主要是評估醫(yī)療機構的運行情況，服務產出效率，具體評估內容包括醫(yī)療機構優(yōu)化、高支出高風險分析、住院分析、藥房處方分析等。三是從收費價格出發(fā)對醫(yī)療機構進行評估。主要是考察醫(yī)院的經營狀況和盈利能力。

通過多維度綜合評估給醫(yī)療機構“畫像”，并與衛(wèi)生部門醫(yī)療機構分級相結合，重新確定醫(yī)保支付等級。通過設立醫(yī)保支付等級對醫(yī)療機構進行績效管理，對同級別同類型醫(yī)院按醫(yī)保支付等級不同實行差別支付。

建立健全醫(yī)保支付標準談判機制。醫(yī)保支付標準通過供需雙方平等談判協(xié)商形成。需方由醫(yī)保經辦機構組成，供方由醫(yī)療機構、醫(yī)生（協(xié)會）、醫(yī)藥及器械企業(yè)組成。醫(yī)保經辦機構代表參保者與醫(yī)療機構進行“討價還價”以達到最優(yōu)的“團購”價格。醫(yī)生要作為獨立的醫(yī)療服務提供者，參與到談判中來。談判應作為非零和博弈，形成雙方都認可的價格標準。

醫(yī)保支付標準的談判過程中要注意幾點。一是醫(yī)保經辦機構應做好充分的談判準備。其中包括人員準備和數(shù)據(jù)準備，確定不同支付方式下的醫(yī)保支付比例，從而找到醫(yī)保支付標準的量化依據(jù)。二是談判出的醫(yī)保支付標準應是一個固定支付價格，而不是最高支付限價。三是談判出具體醫(yī)保支付標準后，要允許醫(yī)療機構和醫(yī)生“超額自擔，結余自享”，激勵醫(yī)生自覺降低成本，提高醫(yī)療服務性價比。四是醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構作為平等的談判主體，雙方都能夠自由決定是否購買醫(yī)療服務，是否被購買醫(yī)療服務。

建立完善的動態(tài)調整機制。在某項醫(yī)保支付標準確立初期，每年對實際發(fā)生費用進行核算，以便及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付標準與實際發(fā)生費用之間的偏差。無論是醫(yī)保經辦機構還是醫(yī)療機構，在發(fā)現(xiàn)偏差值過大的情況下，都可申請重新啟動談判程序，在積極調整中，尋找最接近“合理”的醫(yī)保支付標準。