肝血管平滑肌脂肪瘤影像學(xué)診斷研究進(jìn)展

謝宗玉，馬宜傳

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 蚌埠 233000

肝血管平滑肌脂肪瘤是一種少見的生物學(xué)行為偏良性的肝臟原發(fā)性間葉源性腫瘤[1]，到目前為止，既往報(bào)道了大約200多例肝臟AML。隨著研究的深入，部分文獻(xiàn)報(bào)道了具有惡性生物學(xué)行為的AML，在手術(shù)前后發(fā)生轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)的病例也多有報(bào)道。早期準(zhǔn)確診斷對(duì)選擇合適的治療手段和預(yù)后評(píng)估方面均具有重要的臨床意義。但是肝AML的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣[2]，同時(shí)易于肝臟其他的惡性腫瘤混淆，造成誤診及不必要的手術(shù)[3]。

1 流行病學(xué)研究

目前，肝臟AML明確的病因?qū)W研究尚不清楚，主流觀點(diǎn)認(rèn)為肝臟AML的主要組成部分是平滑肌細(xì)胞，病理上最典型的肝臟AML的平滑肌陽性的指標(biāo)為免疫組織化學(xué)HMB-45染色陽性。HMB-45是一種發(fā)現(xiàn)于腫瘤（非正常細(xì)胞）以及腫瘤細(xì)胞中其他支持結(jié)構(gòu)中的抗原成分，可以與癌胚胎的前黑色素相關(guān)糖蛋白2相互作用。肝AML的平滑肌細(xì)胞常被稱為血管周上皮樣細(xì)胞（PEC）[4]，它的特征就是HMB-45陽性，同時(shí)，血管周上皮樣細(xì)胞目前認(rèn)為是間葉源性腫瘤的基礎(chǔ)。這些細(xì)胞與黑色素細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分細(xì)胞及肌細(xì)胞具有某些相類似的特征。此外，有研究報(bào)道在肺淋巴管肌瘤病的肺透明細(xì)胞中也曾發(fā)現(xiàn)血管周上皮樣細(xì)胞。因此，有研究者提出肝臟AML與此類HMB-45陽性的病變同屬于血管周上皮樣細(xì)胞家族，但也有學(xué)者提出神經(jīng)嵴細(xì)胞也可能是其來源。但到目前為止，這種討論仍在進(jìn)行中。

2 病理生理學(xué)研究

肝臟AML呈可分葉型，一般無包膜形成，直徑3～30 cm，平均6.5 cm，切面可以呈灰白或者灰黃色，可伴有出血，部分較大瘤體內(nèi)可以出現(xiàn)壞死區(qū)域。腫瘤與周圍肝組織分界明顯，周圍肝臟組織一般無結(jié)節(jié)性肝硬化改變。

肝臟AML由多種成分組成，包括有血管、肌纖維細(xì)胞和成熟脂肪等，按不同比例共同構(gòu)成，不同的組成比例具有不同的病理生理學(xué)特征，故準(zhǔn)確分型對(duì)于疾病的治療預(yù)后有重要意義。肝AML有不同的分型方法，目前意見比較統(tǒng)一的是根據(jù)Tsui在1999年提出的肝臟AML三分型法[5]：（1）經(jīng)典型：血管、成熟脂肪、梭形細(xì)胞各占有一定比例，或者是以梭形細(xì)胞為主要成分；（2）上皮樣型：腫瘤組織以上皮樣細(xì)胞為主要成分，僅見少量或無明顯脂肪成分（3）成熟脂肪型：腫瘤組織大部分由成熟的脂肪組織構(gòu)成，此型可以看作經(jīng)典型AML的一個(gè)變異類型。

免疫組化：肝AML屬于血管周上皮樣細(xì)胞家族的成員，免疫表型既有平滑肌細(xì)胞的分化特點(diǎn)也有黑色素細(xì)胞的分化特點(diǎn)，因此會(huì)呈現(xiàn)平滑肌細(xì)胞標(biāo)志物（肌特異性肌動(dòng)蛋白、SMA）及黑色素細(xì)胞標(biāo)志物（HMB45、MART-l）陽性表達(dá)[6]，上皮樣指標(biāo)表達(dá)均為陰性。同時(shí)不同病理類型在免疫表達(dá)中也不完全相同，上皮型AML的HMB45表達(dá)強(qiáng)度最高，表達(dá)也較其他類型更為廣泛；但MART-1的表達(dá)較弱，表達(dá)更較其他類型局限。肌源性標(biāo)記物中，SMA敏感性及可靠性最高，但多局灶性表達(dá)，上皮樣形態(tài)的細(xì)胞越多，SMA表達(dá)越弱；而梭形形態(tài)細(xì)胞越多，SMA表達(dá)越強(qiáng)。此外肌紅蛋白和結(jié)蛋白等肌源性標(biāo)志物在AML診斷中較少應(yīng)用。

3 影像診斷

肝血管平滑肌脂肪瘤無特異性的臨床體征，術(shù)前主要診斷多依賴于影像學(xué)檢查，目前比較常用且較有價(jià)值的方法是CT和MRI。

CT：肝血管平滑肌脂肪瘤在CT上多呈圓形、橢圓或分葉形，少數(shù)可以表現(xiàn)為不規(guī)則形，邊界清晰，多無包膜，一般不引起包膜反應(yīng)。平掃時(shí)密度與腫瘤的不同成分含量密切關(guān)聯(lián)，如果腫瘤含有較多的梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞，那么平掃密度較高，如果脂肪為腫瘤主要成分，那么平掃密度較低。此外，肝血管平滑肌脂肪瘤較為特征的征象有以下幾點(diǎn)：（1）具有脂肪成分[7]，但是脂肪成分的多少根據(jù)不同的病理類型差異很大。經(jīng)典型的血管平滑肌脂肪瘤常含有中等量的脂肪，但僅憑脂肪含量常易于和含脂肪變性的原發(fā)性肝癌混淆[8]；成熟脂肪型一般含有較多的脂肪，個(gè)別瘤體易于和脂肪瘤混淆；上皮樣型僅含有少量或無明顯脂肪成分，在CT上多呈稍高密度實(shí)性腫塊，易于和肝臟的富血供腫瘤混淆。（2）動(dòng)脈期可見引流靜脈[9]：瘤體周圍在動(dòng)脈期是否中含有粗大的引流血管具有較強(qiáng)的診斷價(jià)值，病理提示腫瘤細(xì)胞由單一上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，中央有粗大厚壁的畸形血管，核分裂像極少見。有研究認(rèn)為早期瘤體周圍出現(xiàn)引流靜脈是肝血管平滑肌脂肪瘤特征性征象，但在靜脈期、延遲期需要與周圍正常的肝臟靜脈區(qū)分[10]。Rihyeon[11]和So等[12]人認(rèn)為引流靜脈不是鑒別肝AML和其他肝臟腫瘤的特征性征象，可能是由于其出現(xiàn)率低，造成診斷敏感性較低。但也有文獻(xiàn)表示引流靜脈的特異極高，如果出現(xiàn)此征象，有利于肝AML的診斷。（3）延遲期包膜強(qiáng)化：肝AML一般無包膜，在CT門脈期及延遲期一般無特征性的包膜強(qiáng)化，部分文獻(xiàn)報(bào)道[9，11]這一點(diǎn)可以和肝細(xì)胞肝癌進(jìn)行鑒別；此外少數(shù)AML周圍可以出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，可能是由于受壓的肝組織及結(jié)締組織增生造成，此時(shí)需要與肝細(xì)胞肝癌的假包膜進(jìn)行鑒別。

CT多期增強(qiáng)表現(xiàn)：肝AML增強(qiáng)后可表現(xiàn)為不同的強(qiáng)化方式，大多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為較明顯強(qiáng)化[13]，也有少數(shù)腫瘤可以呈輕度強(qiáng)化，肝AML的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化模式與瘤體內(nèi)含有迂曲、變異的粗大血管及小毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛分布密切相關(guān)。同時(shí)較大瘤體周圍多可見迂曲的滋養(yǎng)動(dòng)脈及引流靜脈。門脈期及延遲期腫瘤強(qiáng)化程度可以減弱[14]，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)模式，此時(shí)易誤診為肝細(xì)胞肝癌。也有部分肝AML門脈期及延遲期呈相對(duì)高密度，呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”或延遲強(qiáng)化的模式[15-16]。因此，有文獻(xiàn)認(rèn)為肝AML的強(qiáng)化方式不是區(qū)分其他肝臟腫瘤的特征性表現(xiàn)[17]。

CT血管三維成像技術(shù)：對(duì)于較大的肝臟AML能較清晰地顯示其供血?jiǎng)用}及引流靜脈，以及瘤體對(duì)周圍組織壓迫和侵犯，對(duì)減少術(shù)中出血可能以及減少對(duì)其他臟器的損傷有很大幫助，增加了完整切除的可能性。

MRI：磁共振能反映瘤體內(nèi)的不同組織成分[18]，不同成分比例可導(dǎo)致各序列的信號(hào)差異[19]，肝AML在T1WI上多呈均勻或混雜低信號(hào)或稍低信號(hào)；T2WI抑脂序列上多表現(xiàn)為混雜或均勻的高信號(hào)，病灶可以由于成分不同而表現(xiàn)出不同的信號(hào)特征，經(jīng)典型由于成分混雜，一般信號(hào)較混雜，不均質(zhì)；而成熟脂肪型由于含有較多脂肪成分而表現(xiàn)為的典型的T1WI高信號(hào)、T2WI中高信號(hào)；上皮樣型由于以上皮細(xì)胞為主要成分，信號(hào)較為均質(zhì)，少數(shù)腫塊信號(hào)可以不均勻，呈高低不等的混雜信號(hào)，參考病理考慮是少量出血、囊變及壞死等因素造成[20-23]。

MRI多期增強(qiáng)表現(xiàn)：肝AML在MRI增強(qiáng)后也可表現(xiàn)為不同的強(qiáng)化方式，強(qiáng)化模式類似于CT上的表現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，同時(shí)可以表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”、“快進(jìn)慢出”或持續(xù)及延遲性的多種強(qiáng)化模式，目前隨著肝臟造影劑的不斷更新，各種新型肝細(xì)胞特異性造影劑在肝臟實(shí)性腫塊中的應(yīng)用也逐步開展[24]，目前應(yīng)用較多的為普美顯（Gd-EOB-DTPA，Primovist）[25]，是否能用于肝AML的鑒別診斷有待于進(jìn)一步的研究。

擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）及磁敏感加權(quán)成像（SWI）：DWI目前在腹部MR中應(yīng)用較為廣泛，此序列在反映體素內(nèi)水分子擴(kuò)散功能方面具有一定作用，進(jìn)而對(duì)腫瘤的良惡性做出一定提示[26]。近年來，DWI也逐步應(yīng)用于肝AML的診斷之中，Wang等[17]通過一組肝AML與HCC的樣本進(jìn)行回顧性分析得出，肝臟AML的ADC值（1.92×10-3mm2/s）明顯高于HCC（1.33×10-3mm2/s），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，Lee等[12]認(rèn)為部分肝AML在DWI圖像上可表現(xiàn)為低信號(hào)，與HCC具有差異，具有一定的提示作用。但是由于機(jī)器型號(hào)、b值之間差異等因素，導(dǎo)致DWI在診斷AML中尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。此外，有研究用SWI在肝AML及HCC中做了對(duì)比研究，結(jié)果顯示SWI對(duì)顯示肝上皮樣AML內(nèi)連續(xù)的血管結(jié)構(gòu)有一定優(yōu)勢(shì)[27]，這與肝細(xì)胞肝癌中紊亂、斷續(xù)的腫瘤血管截然不同，同時(shí)SWI在顯示小血管方面優(yōu)于普通磁共振序列，但目前SWI在肝臟AML中的應(yīng)用仍需要進(jìn)一步大樣本量的研究對(duì)其價(jià)值進(jìn)行證實(shí)。

磁共振血管成像（MRA）：相比傳統(tǒng)的CT血管造影相比，MRA可以避免患者接受大劑量射線照射，無腎毒性造影劑等多種優(yōu)點(diǎn)。部分學(xué)者初步探究了MRA在鑒別乏脂肪的AML與HCC之間價(jià)值，認(rèn)為MRA可以顯示更多的AML的血管特征，聯(lián)合CTA有助于更加準(zhǔn)確的診斷肝臟AML，目前MRA在肝AML中的研究尚屬于初步，進(jìn)一步的研究有待于大樣本的回顧性分析。

4 肝血管平滑肌脂肪瘤良惡性傾向的研究進(jìn)展

目前，國際上尚無對(duì)HEAML的良惡性的明確分類標(biāo)準(zhǔn)，其良惡性的演變過程是目前研究的熱點(diǎn)之一。同時(shí)，由于AML可以發(fā)生于不同器官與組織，在不同臟器中的AML良惡性判別標(biāo)準(zhǔn)也不同。2013年WHO軟組織與骨腫瘤中提出PEComa出現(xiàn)浸潤性生長、細(xì)胞顯著豐富、核增大并富于染色質(zhì)、核分裂象多見、異常核分裂及凝固性壞死中的任何2項(xiàng)則視為惡性。就單獨(dú)原發(fā)于肝臟的AML來看，不同的病理類型，其惡性變和預(yù)后也不盡相同，目前認(rèn)為，肝臟上皮樣型AML易出現(xiàn)壞死、瘤栓、瘤巨細(xì)胞和核分裂像。有部分專家認(rèn)為出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞、核分裂像、細(xì)胞腫瘤性壞死、匯管區(qū)受侵、瘤栓形成，直徑較大（大于10 cm）和多灶等病理學(xué)參數(shù)出現(xiàn)時(shí)更提示AML有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能性[28]。此外肝臟血管平滑肌脂肪瘤的生長方式和異型性與預(yù)后的關(guān)系目前仍在研究之中。

5 鑒別診斷

原發(fā)性肝細(xì)胞癌：原發(fā)性肝細(xì)胞癌假包膜多見，病灶中間多見小而混雜的滋養(yǎng)血管，病灶內(nèi)極少出現(xiàn)引流靜脈及扭曲粗大血管，同時(shí)當(dāng)病灶較大時(shí)，液化、壞死較AML明顯，周圍血管、臟器可以有侵犯和轉(zhuǎn)移征象。典型病例結(jié)合臨床病史可與AML進(jìn)行鑒別[22]。

肝腺瘤：部分AML的強(qiáng)化方式可以類似于肝腺瘤，但腺瘤的多為年輕女性，常有長期口服避孕藥史，與肝AML的中老年女性多見的臨床征象不同。且肝腺瘤易出血和包膜多見的特征可以與AML鑒別。

肝局灶性結(jié)節(jié)性增生：臨床上肝局灶性結(jié)節(jié)性增生多見于青年女性，典型病例可以出現(xiàn)特征性的星芒狀纖維瘢痕，動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，而延遲期強(qiáng)化的特點(diǎn)，有助于與AML鑒別[29]。