腹腔鏡手術治療胰腺實性假乳頭狀瘤的現(xiàn)狀與展望

吳劍揮，李成鵬，郝純毅

(北京大學腫瘤醫(yī)院，北京，100142)

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary neoplasm，SPN)是相對罕見的胰腺疾病，占全部胰腺外分泌腫瘤的0.9%～2.7%、囊性腫瘤的5%。SPN好發(fā)于年輕女性，男女發(fā)病比例為1∶5～1∶10[1-2]。該腫瘤最早由Frantz于1959年描述[3]。1996年WHO胰腺外分泌腫瘤組織學分類將其正式命名為solid-pseudopapillary tumor(SPT)，并將其分類為生物學行為未定或交界性惡性潛能的腫瘤[4]。隨著研究的深入，2010年WHO病理分類(消化系統(tǒng))將其定義為惡性腫瘤，更名為solid-pseudopapillary neoplasm(SPN)，但仍強調其為低度惡性腫瘤[5]。隨著SPN被廣泛認知，國內外病例報道數(shù)量均逐年增加。由于SPN對放、化療均不敏感，因此目前手術切除仍是其唯一有效的治療方法[6-7]。

世界第一例腹腔鏡胰體尾切除術由Becmeur于1996年報道[8]。2003年Carricaburu報道了第一例腹腔鏡手術治療SPN的病例[9]。隨著胰腺領域腹腔鏡外科技術的發(fā)展普及、經驗積累，使用腹腔鏡完成SPN切除的病例數(shù)逐年增多。雖然腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢顯而易見，但SPN患者使用腹腔鏡技術治療是否足夠安全，并且如何針對不同的SPN患者選擇最恰當?shù)母骨荤R手術方式目前仍缺乏大樣本的臨床研究。本文通過文獻回顧對此問題進行初步探討與闡述。

1 檢索數(shù)據(jù)概覽

使用PubMed對關鍵詞“l(fā)aparoscopic”、“solid pseudopapillary”進行文獻檢索。因機器人手術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術仍存在一定差異，故未納入分析。部分針對胰腺低度惡性腫瘤的文章雖包含了少量SPN病例，但并未針對SPN進行總結分析，因此未列入統(tǒng)計。根據(jù)上述檢索條件，截至2018年8月，共篩選出相關文章29篇，涉及腹腔鏡手術切除的SPN患者共127例。其中胰體尾脾切除53例，保脾胰體尾切除40例，胰腺中段切除14例，胰十二指腸切除9例，腫瘤剜除(包括保留十二指腸胰頭切除)11例。

2 SPN腹腔鏡手術的安全性評價

SPN多見于年輕女性，且為低度惡性腫瘤，根治術后10年生存率可達90%[10]。因此使用腹腔鏡手術的優(yōu)勢主要在于手術切口微創(chuàng)、美觀及保持術后正常的心理狀態(tài)。但SPN不同于常規(guī)施行腹腔鏡手術的胰腺癌患者，SPN往往瘤體較大、質脆呈囊實性，不當操作可能導致腫瘤破裂及種植轉移，給本來可長期生存的患者帶來嚴重災難。因而手術安全性，包括圍手術期安全、腫瘤無復發(fā)安全兩方面，更是這部分患者的首要考量因素。

2009年Fais等首次經過長期隨訪，總結了3例SPN腹腔鏡切除術后復發(fā)的病例[11]，腫瘤直徑平均3.4 cm，經過長達38個月(32～42個月)的隨訪，3例患者均出現(xiàn)了術后腹腔內腫瘤復發(fā)。需要指出的是，這些患者均施行了腹腔鏡術中穿刺活檢，且1例患者因腫瘤位于胰頭,為避免行胰十二指腸切除術而選擇腫瘤姑息切除。但Takamatsu與Kim各報道了1例SPN破裂患者經腹腔鏡手術切除的案例，術后分別經過24個月、6個月隨訪，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)[12-13]。Inoko與Tada等[14-15]術前使用了內鏡穿刺活檢，經過6個月、12個月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。因此多推測Fais腹腔種植來源于術中穿刺活檢及氣腹的雙重作用[16],但亦無法排除其他學者病例隨訪時間過短的可能。雖然術前和/或術中穿刺活檢未必一定導致種植轉移，但隨著目前對SPN的廣泛認知，接近70%的病例可做到術前影像學確診而無需活檢。而即使需要活檢病理診斷規(guī)劃手術，也建議優(yōu)化穿刺路徑，避免直接刺破腫瘤的高危操作[17]。另一方面，F(xiàn)ais的病例也說明SPN作為低度惡性腫瘤，生長緩慢，經過腹盆腔增強CT/MRI超過3年的長時間隨訪才有可能充分評價SPN腹腔鏡手術腫瘤無復發(fā)的安全性。但亦有學者推薦超過5年的長期隨訪[18]。

3 腹腔鏡胰體尾脾切除術治療SPN的現(xiàn)狀

SPN多發(fā)于胰腺體尾部，約占全部SPN的60%[2]；腹腔鏡胰體尾脾切除臨床開展較早，技術相對成熟，因此也是目前腹腔鏡治療SPN的主要術式。但由于SPN發(fā)病率低，難以開展前瞻性臨床研究，目前僅有2013年的一項關于腹腔鏡對比開放手術治療胰體尾SPN的回顧性臨床研究[16]。手術方式均為保脾或不保脾的遠端胰體尾切除術，15例行腹腔鏡手術的患者腫瘤直徑平均(5.1±1.6)cm，小于開放手術[(7.7±4.1)cm](P=0.05)。兩組術后并發(fā)癥、胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.972)，其本質上源于處理胰腺斷端的方式無明顯差別。本研究中腹腔鏡組中位隨訪時間為33個月(3～100個月)，開放組為45個月(17～127個月)。開放組1例患者術后6年發(fā)現(xiàn)腹腔種植轉移，推測系SPN惡性生物學行為導致的轉移，而非手術技術因素。因此，本研究表明通過合理篩選病例，腹腔鏡胰體尾脾切除術治療直徑約5 cm或更小的SPN，與開放手術相比同樣安全、有效。

對于腫瘤直徑約10 cm或更大的胰體尾SPN是否仍適于腹腔鏡手術切除，目前僅有少量臨床個案數(shù)據(jù)。Petrosyan等[18]報道，腹腔鏡手術治療1例直徑13 cm的胰體SPN并保留脾臟，隨訪24個月未見復發(fā)。Tada等[15]采用腹腔鏡手輔助切除1例直徑12.5 cm的胰體SPN，認為手輔助在切除巨大SPN時可安全顯露術野，并充分把持住腫瘤，術后隨訪12個月，未見復發(fā)。Senthilnathan等[19]于2017年報道了一組17例SPN的腹腔鏡切除病例，腫瘤直徑平均(7.5±2.4)cm，最大1例為13 cm，行保脾胰體尾切除，但研究缺乏詳細的分組數(shù)據(jù)。因此，目前關于體積較大的SPN能否行腹腔鏡切除缺乏大樣本的數(shù)據(jù)分析，且隨訪時間均較短，關于其病例篩選指征、手術技巧運用也缺乏詳細論述，建議在有經驗的診療中心有選擇的開展。

4 腹腔鏡保脾胰體尾切除術治療SPN的現(xiàn)狀

與開放手術相比，腹腔鏡具有術野放大作用，因此腹腔鏡胰體尾切除術治療SPN可能更容易保留脾臟[20]，而脾臟對維持年輕患者血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)平衡也具有重要作用[21]。但即使Warshaw保脾術，對脾門血管的處理、保留也有極高的技術要求。Cavallini等[22]于2010年報道了5例SPN保脾胰體尾切除，其中2例為Warshaw法，3例為Kimura法，術后1例患者因腹腔出血行二次手術并出現(xiàn)胰瘺，1例并發(fā)乳糜瘺，中位隨訪62個月(5～82個月)，未見腫瘤復發(fā)。Jarry等[23]于2012年同樣報道了5例使用Warshaw法的保脾胰體尾切除，腫瘤直徑平均4.5 cm(2.2～8.0 cm)，其中1例因術中醫(yī)源性損傷未能保脾，其中腫瘤直徑最大(5 cm與8 cm)的2例患者術后分別因腹腔出血、脾壞死行二次手術。但從腫瘤根治效果看，中位隨訪60個月(12～108個月)，未見腫瘤復發(fā)。Cai等[24]于2013年報道了4例保脾胰體尾切除術，腫瘤直徑平均4.0 cm(3.0～5.0 cm)，無術后并發(fā)癥發(fā)生，隨訪20～59個月，未見腫瘤復發(fā)。

Nakamura等[25]于2015年分析了擬行保脾胰體尾切除的14例患者，如無法完成腹腔鏡下Kimura法保脾，則改為Warshaw法或放棄保脾。最終8例SPN患者接受了保脾腔鏡胰體尾切除術，6例未能保脾。雖然有選擇偏倚，但在術者自身質控的前提下，保脾與否在術后并發(fā)癥發(fā)生率(25% vs. 16.7%，P=1.000)方面差異無統(tǒng)計學意義。此外，該文章也首次納入了SPN惡性病理征象的因素分析，行常規(guī)腹腔鏡胰體尾脾切除的6例患者中3例(50%)具有組織學惡性征象，而保脾的8例患者中僅1例(12.5%)存在惡性征象，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.2448)，故不能明確是腫瘤大小還是惡性程度的差異增加了保脾難度。兩組中位隨訪時間分別為20個月(11～52個月)與39個月(10～109個月)，未見腫瘤復發(fā)。

上述有限臨床數(shù)據(jù)顯示，能完成腹腔鏡保脾胰體尾切除的病例其腫瘤體積普遍較小。但在一些診療中心，其術后出血的并發(fā)癥發(fā)生率仍較單純腔鏡胰體尾脾切除術明顯增高。雖然目前報道的SPN病例均做到了R0切除，未見腫瘤復發(fā)，但腹腔鏡保脾胰體尾切除應保證腫瘤的完整切除，更需要在超過5年的長期隨訪下評價具有惡性征象的SPN患者的遠期療效。

5 腹腔鏡胰十二指腸切除治療SPN的現(xiàn)狀

腹腔鏡胰十二指腸切除術在一些胰腺中心已能常規(guī)開展，但胰頭SPN胰管膽管未擴張，腫瘤周邊血運豐富；患者年輕、腫瘤生物學行為好，一旦出現(xiàn)術后嚴重并發(fā)癥難以處置，因此目前臨床開展及病例報道均較少。2014年Senthilnathan等首次報道了為1例6.1 cm胰頭SPN患者行腹腔鏡胰十二指腸切除術，隨訪出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄，再次行腔鏡下狹窄成形術修復；該作者于2016年另報道了4例腹腔鏡胰十二指腸切除術，其中1例并發(fā)術后腹腔出血[19]。Torres等[26]報道了2例腹腔鏡胰十二指腸切除術，腫瘤直徑分別為3.0 cm與4.1 cm，術后隨訪8個月、5個月，未見異常。Namur等[27]同樣報道了2例腹腔鏡胰十二指腸切除術，腫瘤直徑分別為2.5 cm、8.0 cm，隨訪38個月與63個月，1例出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄。上述少量臨床數(shù)據(jù)顯示，胰頭SPN行腹腔鏡胰十二指腸切除術存在膽腸吻合狹窄等術后并發(fā)癥，可能仍需再次開腹手術治療。因此如何評價腹腔鏡胰十二指腸切除術的安全性及臨床實際效益，仍需更大樣本、長期隨訪的臨床數(shù)據(jù)總結。

6 SPN保留胰腺實質的手術

由于SPN患者多較年輕，因此保留更多胰腺實質以維持術后正常的胰腺內分泌、外分泌功能也是學者們考量的因素。胰腺中段切除術后患者內分泌、外分泌功能不全的發(fā)生率分別為4%與5%，但行大范圍胰體尾切除術后的患者分別為38%與15.6%[28]。保留胰腺實質主要有兩種術式，胰腺腫瘤剜除術與胰腺中段切除術。剜除胰頭SPN除可保留胰腺實質，還類似于保留十二指腸的胰頭切除術，目的是避免施行膽腸吻合，以防止術后可能出現(xiàn)的膽腸反流、膽腸吻合口狹窄。2014年Afridi等報道了4例SPN剜除術，其中3例腫瘤位于胰頭，均無梗阻性黃疸；1例患者腫瘤最大徑為10 cm，完整切除后隨訪36個月無復發(fā)；另有1例患者聯(lián)合切除了部分膽管并行肝管十二指腸吻合，術后隨訪56個月未見異常[29]。Tsai等[30]報道了1例位于胰腺鉤突的SPN剜除術，腫瘤直徑5.5 cm，完整切除術后隨訪20個月無復發(fā)。

關于胰腺中段切除治療SPN的最大樣本量來自Chen等2014年的回顧研究，共納入10例患者，腫瘤直徑平均5.1 cm(3.8～6.2 cm)，采用胰腸吻合完成重建，術后2例(20%)患者出現(xiàn)胰瘺，平均隨訪22.9個月(3～48個月)，無腫瘤復發(fā)、胰腺內外分泌功能異常[31]。因此能否完成腫瘤剜除術或胰腺中段切除，腫瘤直徑不是主因，腫瘤位置及與胰腺、胰管、膽管的關系是重要的決定因素，因此對病例選擇有較嚴格的要求，并對腹腔鏡技術要求很高。目前小樣本的研究顯示，其術后并發(fā)癥與開腹手術相比無明顯差別，但仍需進一步研究論證。

隨著國內健康觀念的深入、體檢的普及，SPN的檢出率逐年增高，大部分腫瘤可在較小時獲得確診。目前胰腺腔鏡外科技術日益成熟，針對年輕女性的特點，對于大部分胰體尾SPN，行腹腔鏡胰體尾脾切除已逐漸成為治療的首選。即使SPN位于胰頭，在腹腔鏡胰十二指腸切除技術成熟后，也會有廣闊的發(fā)展空間。但對于直徑較大的SPN，即使有成功的個案報道，也應注意到幸存者偏差的理念，在目前缺乏臨床對照研究的前提下，術者更應懷有“謹慎”的態(tài)度，嚴謹選擇患者，慎重開展相關手術。