腹腔鏡胰腺切除術的難點與對策

劉正才，李海民

(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院，陜西 西安，710032)

近年，隨著新型醫(yī)療器械的研發(fā)、高清與3D腹腔鏡的更新、外科技術的不斷進步及加速康復外科理念的普及，微創(chuàng)胰腺外科得到了快速發(fā)展。在大的胰腺中心，腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)已常規(guī)開展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)也已得到推廣，并呈現快速發(fā)展趨勢。目前不少單位尚處于起步階段，不可避免存在不規(guī)范、手術時間偏長、并發(fā)癥較多等問題。由于胰腺解剖的特殊性，手術操作復雜，技術要求高，尤其LPD涉及復雜的消化道重建，手術時間長，術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，與其他微創(chuàng)手術不同，腹腔鏡胰腺切除術仍需謹慎對待，規(guī)范開展。

1 微創(chuàng)治療是胰腺外科發(fā)展的方向與研究熱點

傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大，手術切口長，術后疼痛明顯，有切口感染、裂開等風險，影響美觀，術后恢復慢，使得不少患者因恐懼而拒絕接受外科手術治療。因此，患者付出盡量小的代價而達到同樣理想效果的微創(chuàng)手術是外科醫(yī)生追求的目標與必備技能。目前包括胰腺外科在內的外科學正逐步向微創(chuàng)化時代發(fā)展。正如我們尊敬的黃志強院士所說：不論你是否在意，我們已進入了一個微創(chuàng)外科的時代?！懊阅恪蓖饪扑埔粓龃河辏呀櫟酵饪茖W的各個領域、“偉大的手術切口瘢痕，標志著偉大的外科醫(yī)生”一去不復返了[1]。研究表明，由于腹腔鏡良好的放大效果、清晰的手術視野為術者提供了精細操作的條件，相較開腹胰腺切除術，腹腔鏡胰腺切除術具有術中出血少、術后切口感染率低、疼痛輕、術后住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢，在胰腺癌根治性方面，療效與開腹手術相當或更好[2]。由于術后恢復更快，體能狀態(tài)更佳，可更早接受術后綜合治療，有望進一步改善胰腺腫瘤患者的總體預后[3]。

2 LDP的難點與對策

自1994年Gagner等[4]報道首例LPD以來，經過20余年的發(fā)展，技術已非常成熟。由于手術操作相對簡單，不涉及消化道重建，顯示出了較開腹手術更大的優(yōu)勢，得到胰腺外科醫(yī)生廣泛認可，臨床上也得到了非常好的普及。研究表明，LDP與開腹手術在術后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義。Gavriilidis等[5]報道，LDP術中出血量、住院時間較開腹手術明顯縮短。Jarufe等[6]指出，與開腹手術相比，LDP患者1年、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義。Mehrabi等[7]通過大規(guī)模的Meta分析發(fā)現，LDP與開腹手術在術后胰瘺方面差異無統(tǒng)計學意義。

LDP的難點之一是準確的腫瘤定位。胰體尾部占位，尤其神經內分泌腫瘤，位置多深在，直徑較小，而腹腔鏡手術的視野有限，無觸覺反饋，因此如何正確定位腫瘤是LDP的一大難題。術前應盡可能完善B超、CT、MRI或PET-CT等影像學檢查，明確腫瘤大致位置，術中仍不確定時可采用腹腔鏡超聲定位，切除后標本應剖開檢查，確保完整切除病灶。

對于胰體尾癌而言，為保證根治性切除，應行聯合脾切除的胰體尾切除術。手術要點：盡量先游離脾動脈起始部，結扎離斷，可明顯減少術中出血，降低中轉開腹率。打開胰腺下緣，游離胰腺后方疏松組織，建立胰后隧道，用切割閉合器離斷胰腺、脾靜脈，自右向左整塊切除胰體尾、脾臟。如脾動脈起始部無法預先游離，可直接建立胰后隧道，連同脾動靜脈，胰腺一起用切割閉合器離斷，然后整塊切除脾臟、胰體尾。技術難點在于手術切除的徹底性及清掃范圍是否足夠。必要時可采用根治性順行性模塊化胰脾切除術(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)的方法，實現胰體尾、脾、周圍淋巴結、周圍神經血管結締組織、左側后腹膜及左腎上腺的整塊切除[8]。

對于良性胰腺疾病而言，LDP的難點在于盡可能保留脾臟。術式主要有兩種：保留脾血管的Kimura法及離斷脾血管的Warshaw法。Kimura法對技術要求較高，操作應輕柔，防止過度牽拉，導致血管破裂出血；預先顯露脾動脈，并預置血管吊帶，處理脾動、靜脈分支血管時，可用動脈夾阻斷脾動脈根部，使脾靜脈充盈不足，便于胰腺分離，應注意其分支及解剖變異，逐一結扎離斷分支血管。對于無法控制的出血，應及時中轉Warshaw法或切除脾臟，甚至開腹手術。Warshaw法離斷脾動、靜脈，依靠胃短及胃網膜左血管為脾臟供血，術后容易引起胃底靜脈曲張、脾梗死甚至脾膿腫。切除胰體尾后應注意觀察脾臟顏色，如脾臟有缺血，應切除。

3 LPD的難點與對策

1994年Gagner等[4]首次報道了LPD，為微創(chuàng)技術在胰頭部腫瘤手術方面的應用奠定了基礎。由于胰腺解剖位置復雜，切除范圍廣及多個吻合難度大，手術時間長，中轉開腹率高，術后并發(fā)癥多，術者體力消耗大，開展初期并未顯示出微創(chuàng)優(yōu)勢。近年，LPD開始呈現快速發(fā)展趨勢，逾百例的單位逐漸增多。從目前開展情況看，我國LPD多集中于大的胰腺中心，限于良性或低度惡性腫瘤，對胰腺癌LPD的安全性、根治徹底性仍有顧慮，未普遍開展[9]。

越來越多的研究表明，在經驗豐富、病例多的高通量胰腺中心，LPD在圍手術期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率方面與開腹胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy，OPD)相比差異無統(tǒng)計學意義，且術中出血更少、術后康復更快、住院時間更短，安全性更優(yōu)。兩者在淋巴結清掃數量、R0切除率中位生存時間方面差異亦無統(tǒng)計學意義[10]。

由于腔鏡器械及視角的局限性，根治性LPD的難點之一在于清掃腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)、腹腔干、腹主動脈周圍；腫瘤較大、侵犯腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)、門靜脈時，難度更大。因此應根據腫瘤與胰腺的關系，選擇合適的入路，一般右后側入路、左側Treitz韌帶入路、SMV內側入路均可嘗試。常規(guī)游離懸吊SMV，并向左側牽拉，可顯露SMA，沿右側動脈鞘可完整切除胰頭鉤突，清掃腹腔干右側組織。有血管侵犯時，宜采用動脈優(yōu)先入路，先處理SMA，再根據情況阻斷并切除受侵犯的SMV、門靜脈，行靜脈對端吻合或人工血管置換。難點之二是胰腺消化道的吻合，不僅影響手術時間，而且吻合質量更是直接關系到胰瘺發(fā)生率。其吻合方式很多，適合LPD的主流方法是胰管空腸吻合。有兩種吻合方法值得推薦：一是傳統(tǒng)的胰腺導管對空腸黏膜的2根線4層縫合法。先用4-0 Prolene線行胰腺后壁與空腸漿肌層的連續(xù)縫合，在主胰管對應位置的空腸切一小孔，置入支撐引流管作內引流，用5-0可吸收線行主胰管與空腸的吻合，最后用4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺前壁與空腸前壁漿肌層，完成吻合。二是“洪氏一針法”吻合，創(chuàng)造性提出變胰管支撐管為胰液引流管，支撐管直徑≥胰管直徑，將兩者用一針縫合固定，再縫三針將胰腺斷端與空腸縫合固定在一起。手術操作更加簡單，手術時間明顯縮短[11]。難點之三是術中意外情況的處理，主要指肝動脈解剖變異及不可控的大出血。最常見的變異是右肝動脈起源于SMA，由于腹腔鏡手術的特殊性，術中較難發(fā)現從而誤傷。因此術前應常規(guī)行血管成像檢查，對發(fā)現肝動脈變異尤為重要。術中可在離斷肝總管后顯露并懸吊變異右肝動脈，以避免損傷。術中容易出血的部位主要是胃結腸干、鉤突系膜等。胃結腸干出血多系解剖分離胰頭部時張力過大撕扯所致，可預先處理。胰腺鉤突系膜區(qū)域，集中了胰十二指腸下動脈、鉤突動脈、空腸第一支靜脈、胰十二指腸下靜脈、門靜脈小靜脈支及胰十二指腸上后靜脈，需小心解剖處理。將空腸牽至右側后，沿SMA右側用可吸收夾夾閉后切斷，或用LigSure等能量器械離斷。胰十二指腸下動脈多發(fā)自SMA，動脈入路的鉤突切除可清楚顯露胰十二指腸下動脈，預先處理，可減少鉤突切除時出血[12]。SMV、門靜脈的屬支應慎用血管夾，最好縫扎，以免血管夾脫落出血。

4 其他復雜胰腺切除術

除LDP與LPD外，還有開展相對較少的腹腔鏡胰腺中段切除術(laparoscopic central pancreatectomy，LCP)、全胰腺切除術(laparoscopic total pancreatectomy，LTP)及保留十二指腸的胰頭切除等[13]。建議在熟練掌握LPD與LDP的基礎上開展，并嚴格把握適應證。LCP可保留更多的胰腺組織，有效保護胰腺內、外分泌功能，降低糖尿病等發(fā)病率；對于胰腺頸部、體部良性腫瘤或低度惡性腫瘤可考慮行LCP。由胰腺下緣游離出SMV、脾靜脈，在胰腺上緣分離出脾動脈，建立胰后隧道，使胰腺中段完全與脾動、靜脈分開。用切割閉合器離斷胰腺近端，完整切除腫瘤后按LPD的方法行胰管空腸吻合。劉榮教授在機器人輔助下行胰腺中段切除術后嘗試進行胰管對端吻合，也取得了較好的效果。強調術中切緣送冰凍快速病理非常重要，要保證R0切除，如果胰尾部剩余部分太少，應果斷行LDP。對于LTP而言，為便于操作，胰腺頸部可先用切割閉合器離斷，再分別切除胰十二指腸、胰體尾。保留十二指腸的胰頭切除術中應注意保護胃十二指腸動脈主干及胰十二指腸上、下動脈，顯露膽總管胰內段時適當保留膽總管側方胰腺組織，以保證血供。LCP與單純胰頭切除術后胰瘺發(fā)生率較高，但多為生化漏，需注意加強圍術期管理。

5 腹腔鏡胰腺切除術的技術培訓

由于LPD操作步驟繁瑣，鏡下組織分離、血管骨骼化、淋巴結清掃、消化道重建均需嫻熟的腹腔鏡技巧，因此學習曲線較長。開展LPD早期不論手術時間、中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率均較高，具有豐富OPD經驗的術者約10例達學習曲線后會有明顯改善。安全度過學習曲線，對順利開展LPD至關重要[14]。首先應成立相對固定的團隊，與開腹手術不同的是腹腔鏡手術更加強調團隊協(xié)作，對助手鏡下縫合、打結等基本功的要求更高，團隊間默契的配合尤為關鍵。因此，到大的胰腺中心參觀學習時應團隊一起參與，而非單打獨斗。其次，開展初期選擇病例時應持謹慎態(tài)度，可先從相對簡單的LDP開始，積累一定經驗。最好先選擇切除率比較高、疾病比較早期、解剖結構基本正常的患者嘗試進行LPD，隨著手術經驗的逐步積累，慢慢過渡到切除有難度的患者。此外，消化道重建時，起步階段也可進行小切口的重建，進行雜交手術。為保證手術安全進行，可邀請經驗豐富的術者現場指導。必須應引起重視的是不可為腔鏡而腔鏡、為手術而手術，及時中轉開腹并非手術的失敗，患者生命安全高于一切。

總之，微創(chuàng)外科已成為目前外科發(fā)展的主流，一直以來胰腺手術都是腹部外科中難度較高的術式，被譽為外科手術中的皇冠，而以腹腔鏡、機器人為代表的微創(chuàng)胰腺手術作為皇冠上的明珠，在未來一定會獲得更大的發(fā)展，更好的造福于患者。