依托智能模擬人Istan構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)新型教學(xué)模式

張 錚

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽(yáng) 473061）

1 我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式現(xiàn)狀

目前我國(guó)多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)仍然采用傳統(tǒng)的課堂講述模式[1]。這種教學(xué)模式所需教學(xué)設(shè)施簡(jiǎn)單，教學(xué)活動(dòng)容易掌控，教學(xué)進(jìn)度容易把握，知識(shí)傳輸容量大、準(zhǔn)確性強(qiáng)，結(jié)合多媒體技術(shù)之后也能使抽象的知識(shí)變得形象直觀、容易接受。然而傳統(tǒng)模式下的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)是一種枯燥的接受過(guò)程，知識(shí)傳輸效率低下，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、判斷能力、操作能力、溝通能力、協(xié)作能力方面顯得力不從心。

隨著醫(yī)學(xué)教育技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)教育觀念的不斷更新，這種簡(jiǎn)單的授課模式已經(jīng)不能滿足新時(shí)代對(duì)醫(yī)學(xué)教育的需求。眾多醫(yī)學(xué)院校紛紛開(kāi)始進(jìn)行教學(xué)改革，多以增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)能力和素質(zhì)為目標(biāo)。常見(jiàn)的如PBL教學(xué)，長(zhǎng)于培養(yǎng)學(xué)生的探索能力、溝通能力及研究能力；CBL教學(xué)，其優(yōu)勢(shì)在于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力；任務(wù)教學(xué)、團(tuán)隊(duì)教學(xué)則側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)的能力及協(xié)作能力；行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)、情景教學(xué)易于培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)；標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)，通過(guò)逼真地模擬病人就診的情景，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了其問(wèn)診技巧，鍛煉了思維能力。

然而縱觀眾多的新興臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，沒(méi)有一種方法能促成理論知識(shí)和臨床實(shí)踐的無(wú)縫對(duì)接，由醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的完美過(guò)渡。即便是備受推崇的PBL教學(xué)，其在鍛煉學(xué)生臨床操作能力方面也存在不足；或是SP教學(xué)，那些經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的逼真的“病人”雖能模擬各種癥狀，但不會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的體征，也不會(huì)出現(xiàn)異常的病理生理指標(biāo)，更談不上進(jìn)行治療。

2 采用智能模擬技術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的必然

臨床醫(yī)學(xué)教育作為培養(yǎng)醫(yī)生這種特殊職業(yè)的教育類別，必然具備自身的特殊性，并將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成能治病救人的醫(yī)生。然而醫(yī)生的診療工作必須縝密、準(zhǔn)確，這就對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了非常高的要求，怎么培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的臨床思維能力和操作技能成為醫(yī)學(xué)教育的重中之重，也是難上之難。尋找一種方式有效模擬臨床診療過(guò)程，搭建臨床理論與實(shí)踐的橋梁成為醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的必然需求[2]。引入的標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠讓醫(yī)學(xué)生身處幾乎完全逼真的臨床場(chǎng)景，能在很大程度上鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。然而標(biāo)準(zhǔn)化病人是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的健康人，無(wú)法為醫(yī)學(xué)生展現(xiàn)異常的體征及各種病理生理指標(biāo)，醫(yī)學(xué)生也不可能對(duì)其實(shí)施模擬治療。同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化病人參于教學(xué)還涉及培訓(xùn)難度大、成本高、操作重復(fù)性差等缺點(diǎn)。

近年來(lái)醫(yī)學(xué)智能模擬技術(shù)迅速發(fā)展給醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革帶來(lái)了新的契機(jī)。以著名的美國(guó)METI公司為例，自1997年研制出第一款具有生理驅(qū)動(dòng)功能的模擬人HPS之后，1999年又研制出兒童綜合模擬人PediaSim，2002年推出ECS智能化高級(jí)綜合模擬人，2004年推出新生兒智能化綜合模擬系統(tǒng)，2007年研制成功全內(nèi)置超級(jí)綜合模擬人系統(tǒng)Istan[3]。先進(jìn)的智能模擬人不僅可以逼真模擬疾病的異常體征而且可以模擬各種病理生理指標(biāo)的變化，有些高級(jí)智能模擬人甚至還能近乎真實(shí)地模擬疾病的治療。這不僅可以加深學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，拉近理論與實(shí)踐的距離，還使學(xué)生在學(xué)校就能獲得診治病人的真實(shí)感受。

國(guó)外在19世紀(jì)末期已廣泛應(yīng)用高仿真模擬人進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)了。目前超過(guò)1/3的美國(guó)醫(yī)學(xué)院校擁有模擬人，全球有超過(guò)1000個(gè)模擬訓(xùn)練中心[4]。在我國(guó)，2004年首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在全國(guó)率先采用高仿真模擬人進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，之后不少高校相繼斥資購(gòu)置各種智能模擬人。智能模擬人教學(xué)的學(xué)術(shù)會(huì)議及論文也逐漸增多，其優(yōu)越性逐漸被認(rèn)識(shí)和驗(yàn)證。

3 智能模擬人Istan的性能特點(diǎn)

智能模擬人Istan具有近乎真人的外形及皮膚，其真實(shí)程度優(yōu)于世界上任何一款模擬人。它具有諸多特點(diǎn)：（1）能夠準(zhǔn)確模擬呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)多種疾病的癥狀和體征，如能訴說(shuō)疼痛、發(fā)出喘息，能觀察到紫紺、震顫，可以聞及各種異常呼吸音及心音等；（2）可以每隔5秒鐘記錄一次病人的26項(xiàng)生理指標(biāo)（包括血液PH值、肺毛細(xì)血管楔壓、潮氣量等），并連接真實(shí)的監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)記錄血壓、心率、血氧飽和度、實(shí)時(shí)心電圖等臨床常用監(jiān)護(hù)項(xiàng)目；（3）具有液體循環(huán)系統(tǒng)，安裝了多處?kù)o脈注射通道，可以進(jìn)行真實(shí)的靜脈注射用藥；（4）可以在操作界面進(jìn)行模擬用藥，系統(tǒng)會(huì)對(duì)模擬用藥效應(yīng)做出反應(yīng)；（5）可以對(duì)其進(jìn)行心臟按壓、除顫、電復(fù)律等特殊操作，并且系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對(duì)治療效應(yīng)做出反應(yīng)。

我校于2012年引進(jìn)了Istan智能模擬人，并且在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了綜合模擬實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，可一次允許20～30名學(xué)生同時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)。實(shí)訓(xùn)平臺(tái)以Istan智能模擬人為基礎(chǔ)，配備了數(shù)字多媒體投影系統(tǒng)、多通道高清監(jiān)控系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀、給藥平臺(tái)等輔助設(shè)施。動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)模擬病人的身體狀況，學(xué)生利用模擬人進(jìn)行的操作可以通過(guò)多通道監(jiān)控系統(tǒng)呈現(xiàn)在多媒體上。

4 基于Istan的臨床醫(yī)學(xué)新型教學(xué)模式

4.1 教學(xué)目標(biāo)

提升學(xué)生對(duì)臨床課程理論知識(shí)的掌握程度；培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、操作能力、溝通能力、協(xié)作能力等綜合能力；鍛煉作為醫(yī)生應(yīng)具備的沉穩(wěn)、心細(xì)、敏銳、果斷等臨床素質(zhì)；培育愛(ài)惜生命、關(guān)愛(ài)病人的高尚情懷及作為醫(yī)生的職業(yè)自豪感及自信心。

4.2 教學(xué)設(shè)計(jì)

基于Istan的性能特點(diǎn)，設(shè)計(jì)思路如下：（1）根據(jù)要講解的疾病選取臨床典型病例，將病例特征輸入模擬人操作系統(tǒng)形成模擬病人。（2）利用實(shí)訓(xùn)平臺(tái)的多媒體系統(tǒng)講述所涉及疾病的基礎(chǔ)知識(shí)（也可以提前讓學(xué)生自學(xué)所涉及疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，教師課前做簡(jiǎn)單總結(jié)）。（3）通過(guò)多媒體形象地展現(xiàn)病人就診情景，簡(jiǎn)單介紹病情。（4）3～5名學(xué)生組成醫(yī)療小組，輪流對(duì)模擬病人進(jìn)行診斷和治療。其他學(xué)生可通過(guò)數(shù)字多媒體投影系統(tǒng)觀察醫(yī)療小組的操作。（5）學(xué)生操作結(jié)束，教師對(duì)學(xué)生的診療操作、小組配合、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并示范標(biāo)準(zhǔn)診療操作。（6）教師總結(jié)授課章節(jié)的知識(shí)要點(diǎn)和技能要點(diǎn)。

教師可以根據(jù)所授課程總學(xué)時(shí)數(shù)，事先安排授課計(jì)劃，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的難易程度、復(fù)雜程度及學(xué)生的表現(xiàn)情況對(duì)授課過(guò)程中各環(huán)節(jié)的時(shí)間做相應(yīng)調(diào)整。如適當(dāng)增加首次授課時(shí)長(zhǎng)，學(xué)生適應(yīng)新模式后授課時(shí)間可以相應(yīng)縮短。

4.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

以理論考試、技能考核、學(xué)生主觀問(wèn)卷及授課教師自我反饋相結(jié)合的方式評(píng)價(jià)教學(xué)效果。其中理論考試選用往年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及助理醫(yī)師考試真題，實(shí)行閉卷考試。技能考核參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師及助理醫(yī)師技能考核標(biāo)準(zhǔn)，考官均由附屬醫(yī)院專家擔(dān)任。

我們已按照新模式進(jìn)行了如外科休克、心肺復(fù)蘇等章節(jié)的授課。通過(guò)與傳統(tǒng)授課模式比較，在依托Istan的臨床醫(yī)學(xué)新型教學(xué)模式下，學(xué)生技能考核成績(jī)提高明顯，學(xué)生對(duì)新型模式的認(rèn)可度較高，學(xué)習(xí)熱情高漲。授課教師反饋新模式下組織教學(xué)活動(dòng)的難度增大，但是通過(guò)練習(xí)能掌控課堂進(jìn)度，且?guī)熒臏贤C(jī)會(huì)增加，課堂活躍程度高。

5 采用新型教學(xué)模式應(yīng)注意的問(wèn)題

通過(guò)初步探索，依托智能模擬人Istan的臨床醫(yī)學(xué)新型教學(xué)模式優(yōu)勢(shì)明顯，值得進(jìn)一步研究和推廣。然而采用這種模式需要學(xué)校投入巨資購(gòu)置設(shè)備，而且設(shè)備的后期維護(hù)、教師的培訓(xùn)、病例的編輯、課堂的組織難度相應(yīng)增大，并且也易陷于學(xué)生多而設(shè)備少的窘境。因此應(yīng)該有重點(diǎn)地選擇授課內(nèi)容，而不是面面俱到。同時(shí)應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)院校自身實(shí)際條件選用教學(xué)模式，取長(zhǎng)補(bǔ)短，而不是舍本逐末、盲目跟進(jìn)。另外，教師素質(zhì)的提升最為關(guān)鍵。

[1]韋波，曹云飛，陳金梅，等．高等醫(yī)學(xué)教育改革趨向的思考[J]．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30（6）：809-811．

[2]鐘玉潔，王敏，于繼珍．標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的發(fā)展及應(yīng)用狀況分析[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（1）：21-23．

[3]萬(wàn)學(xué)紅，姚巡，卿平．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展及其對(duì)醫(yī)學(xué)教育的影響[J]．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（6）：413-415．

[4]陳羽保，陳沁，吳蘭笛．醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的研究進(jìn)展及應(yīng)用現(xiàn)狀[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（12）：1196-1198．■