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    早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合高壓氧防治一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的臨床研究

    2013-11-26 08:55:36魏肖萍龐彬彬
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2013年21期
    關(guān)鍵詞:康復(fù)護(hù)理

    魏肖萍,龐彬彬,秦 麗

    (慶陽市人民醫(yī)院,甘肅 慶陽 745000)

    冬季寒冷,采暖期長,農(nóng)村煤炕和煤爐的廣泛使用,是一氧化碳(CO)中毒發(fā)生率和死亡率最高的季節(jié)。本病一年四季均可發(fā)生。輕者惡心、嘔吐、頭痛頭暈,重者意識喪失,甚至死亡。CO中毒是因吸入過多的CO引起的全身中毒性疾病。大多數(shù)CO中毒患者經(jīng)過積極搶救治療可康復(fù),但仍有12%~30%的患者在中毒癥狀消失后,經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周(2~60 d)的假愈期,再次出現(xiàn)以癡呆、精神及意識障礙為主的精神癥狀,即遲發(fā)性腦?。―EACMP)。CO中毒最嚴(yán)重的損害在腦組織。高壓氧(HBO)能改善損傷腦組織的供血、供氧,緩解腦缺氧,增強(qiáng)腦細(xì)胞代謝活性及功能,促進(jìn)損傷腦組織的修復(fù)。我們擬定了以早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合HBO治療CO中毒患者的護(hù)理計(jì)劃,所有患者在入院第一時間做好常規(guī)護(hù)理和基礎(chǔ)治療及必要的搶救,及時給予HBO治療。由于該病早期發(fā)病隱匿,患者及其家屬對HBO治療不了解,常因恐懼拒絕治療。我們對患者及其家屬進(jìn)行早期心理護(hù)理,讓其從心理上接受HBO,從而降低DEACMP發(fā)生率,促進(jìn)患者早日康復(fù)?,F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    將我院2010年4月至2012年10月門診及住院收治的80例CO中毒患者,根據(jù)病情程度隨機(jī)分為觀察組40例,其中男性18例,女性22例,年齡6~74歲,體重16~85 kg,中毒時間3~72 h;對照組40例,其中男性20例,女性20例,年齡9~71歲,體重 13~83 kg,中毒時間 5~70 h。兩組患者在性別、年齡、體重及中毒時間上比較無顯著性差異(P>0.05),具有可比性,詳見表1。

    表1 兩組基本情況比較()

    表1 兩組基本情況比較()

    組別 男例數(shù) 年齡(歲)40.28±12.0341.45±11.120.4517>0.05性別中毒時間(h)女觀察組對照組χ2/u P 4040182022200.2005>0.05體重(kg)68.20±14.1566.70±12.040.5102>0.0528.32±9.0427.18±8.190.5907>0.05

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

    符合一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],均有昏迷過程,治療前檢查未見腦血管疾病;符合以上標(biāo)準(zhǔn)且無其他疾病,自愿參加早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合HBO治療。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    未經(jīng)處理的氣胸和活動性出血者,重度肺氣腫、肺大泡者,急性上呼吸道感染伴咽鼓管阻塞者,急性鼻旁竇炎和中耳炎者,血壓過高(>160/98mmHg)者,III度房室傳導(dǎo)阻滯者(心率 <50次/分),有氧中毒史及氧過敏者。

    1.4 方法

    兩組患者均進(jìn)行通風(fēng)、吸氧、胞二磷膽堿、細(xì)胞色素C、ATP、抗感染等常規(guī)治療。

    1.4.1 觀察組 實(shí)施擬定的早期護(hù)理干預(yù)措施。

    (1)實(shí)施有效的心理護(hù)理干預(yù)。以座談會的形式給患者及其家屬詳細(xì)介紹有關(guān)HBO治療CO中毒的原理和療效、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)、預(yù)防DEACMP的經(jīng)驗(yàn)和體會等,消除患者及其家屬的恐懼、疑慮、緊張心理,更好地配合治療。讓已經(jīng)做過治療的患者談治療感受,幫助新患者樹立信心,協(xié)助患者及其家屬擺脫心理壓力,從心理上接受和堅(jiān)持HBO治療。

    (2)實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)及健康教育,提高人群的防范意識。采用宣傳手冊、講座等形式向患者及其家屬進(jìn)行CO中毒相關(guān)知識的健康宣教。

    (3)實(shí)施HBO治療必要性教育,對好發(fā)人群進(jìn)行干預(yù)。在臨床工作中觀察到DEACMP的好發(fā)人群為40歲以上、女性肥胖者、昏迷時間12 h至3 d、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等病患者,所以應(yīng)對這類患者實(shí)施早期護(hù)理干預(yù),對其進(jìn)行耐心、細(xì)致的講解,爭取做到及時而足夠的HBO治療療程。

    (4)保持呼吸道通暢。因CO中毒患者呼吸微弱,氣道分泌物多,易嘔吐,注意防止誤吸造成窒息,有分泌物及時給予清理或吸痰,保持呼吸道通暢。

    (5)預(yù)防交叉感染。因氧艙內(nèi)容積小、全封閉、患者集中等特點(diǎn),容易發(fā)生交叉感染。每艙患者治療結(jié)束后需充分通風(fēng),艙壁和地面用0.5%的“84”消毒液擦拭,艙內(nèi)用紫外線消毒30 min,每名患者用一套合格的一次性吸氧管道。有傳染病者分艙治療,治療結(jié)束后徹底消毒處理艙內(nèi),防止交叉感染。

    (6)HBO治療壓力和吸氧時間。輕度中毒患者采用HBO常規(guī)治療壓力和時間,中度或重度中毒患者采用擬定的HBO治療壓力和時間。

    (7)預(yù)防中耳炎。由于HBO加壓過程會使患者產(chǎn)生不適感,為預(yù)防中耳炎的發(fā)生,需檢查患者有無急性鼻竇炎和中耳炎以及咽鼓管通氣情況等,教會輕度中毒患者調(diào)節(jié)咽鼓管的方法,降低不適感;在中度或重度中毒患者兩個鼻腔內(nèi)滴入呋麻滴鼻液2~3滴,以防中耳炎的發(fā)生。

    (8)預(yù)防褥瘡和墜積性肺炎。對中度和重度中毒患者每兩小時翻身一次,避免摩擦、潮濕和排泄物刺激,改善局部血液循環(huán),加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,防止褥瘡的發(fā)生。同時予以每兩小時有效叩背和排痰一次,保持室內(nèi)濕度,按時霧化吸入等治療。

    (9)預(yù)防尿路感染。留置導(dǎo)尿管者每日兩次會陰擦洗后,用碘伏棉簽消毒尿道口,并用0.9%氯化鈉注射液250ml加2支(4 u)慶大霉素注射液膀胱沖洗,預(yù)防尿路感染。

    1.4.2 對照組 實(shí)施臨床常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。

    1.4.3 HBO的治療壓力和時間 由經(jīng)過培訓(xùn)的操艙主管護(hù)師以上職稱者實(shí)施治療方案。在一個特殊的封閉高壓環(huán)境下,呼吸氣體中氧的分壓(即氧的壓強(qiáng),簡稱氧壓)超過(或大于)1絕對壓(ATA)者稱為高壓氧[2]。我院采用的是山東煙臺宏遠(yuǎn)氧業(yè)生產(chǎn)的GY2200型醫(yī)用空氣加壓氧艙,治療人數(shù)為(6±2)人,治療方案為空氣加壓面罩間歇吸純氧。具體如下:

    (1)觀察組采用的治療壓力是0.25mPa(2.5 ATA),升壓時間 20 min,穩(wěn)壓吸氧時間 80 min,即吸氧40 min×2,中間休息10min,減壓時間 25min,治療前 5天,每日兩次(間隔 8 h),以后1次/日,10天為一個療程。一般治療2~5個療程,重度中毒患者最多可做6個療程。

    (2)對照組采用的治療壓力是0.22mPa(2.2 ATA),升壓時間20 min,穩(wěn)壓吸氧時間60 min,即吸氧30 min×2,中間休息10min,減壓時間25min,1次/日,10天為一個療程。一般治療1~3個療程。

    1.5 療效評定[3]標(biāo)準(zhǔn)

    治愈:恢復(fù)至病前狀態(tài),生活自理并能從事既往工作,輔助檢查腦電圖正常,頭顱CT檢查未見異常;顯效:生活自理,遺留記憶力、計(jì)算力障礙,不能勝任既往工作,腦電圖大致正常,頭顱CT檢查示雙側(cè)蒼白球可見低密度陰影;有效:生活不能完全自理,癡呆表現(xiàn)略有改善,腦電圖高度異常,表現(xiàn)以額、頂、顳葉為主的廣泛或陣發(fā)性θ或δ慢波節(jié)律,頭顱CT檢查雙側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)內(nèi),雙側(cè)蒼白球可見對稱或不對稱片狀廣泛低密度陰影,邊緣模糊;無效:癥狀和體征無改變,深度昏迷呈植物人狀態(tài)。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    對收集的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制后進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料比較采用配對u檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有顯著性。

    2 結(jié)果

    觀察組實(shí)施擬定的早期護(hù)理干預(yù)和高壓氧治療;對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)和常規(guī)高壓氧治療。觀察、分析、對比兩組患者的康復(fù)時間、治愈率及遲發(fā)性腦病的發(fā)生率、住院費(fèi)用、平均住院時間等方面,結(jié)果如下。

    2.1 兩組康復(fù)時間比較

    研究顯示,觀察組康復(fù)平均時間(30.75±11.03)天,低于對照組的(41.24±17.29)天,且有顯著性差異(u=3.2376,P<0.01)見表2。

    表2 兩組康復(fù)時間比較()

    表2 兩組康復(fù)時間比較()

    組別 例數(shù)u P觀察組對照組4040康復(fù)時間(天)30.75±11.0341.24±17.293.2376<0.01

    2.2 兩組療效及DEACMP發(fā)生情況比較

    研究結(jié)果表明,觀察組治愈率為90.0%,對照組治愈率為67.5%,兩組治愈率比較有顯著性差異(χ2=4.7805,P<0.05);而觀察組DEACMP發(fā)生率為10.00%,對照組DEACMP發(fā)生率為32.50%,兩組比較亦有顯著性差異(χ2=15.7265,P<0.01)。結(jié)果見表3。

    表3 兩組療效及DEACMP發(fā)生情況比較[n(%)]

    2.3 兩組研究對象住院費(fèi)用及平均住院時間比較

    研究顯示,觀察組平均住院費(fèi)用為(4896.4±1043.4)元,低于對照組的(12500.2±3248.5)元,兩組比較有顯著性差異(u=14.0940,P<0.001);觀察組平均住院時間為(15.7± 2.3)d,明顯低于對照組的(35.3±8.1)d,兩組比較具有顯著性差異(u=14.7370,P<0.001),見表 4。

    表4 兩組住院費(fèi)用及平均住院時間比較()

    表4 兩組住院費(fèi)用及平均住院時間比較()

    組別 例數(shù) 平均住院時間(d)觀察組對照組4040 uP住院費(fèi)用(元)4896.4±1043.412500.2±3248.514.0940<0.00115.7±2.335.3±8.114.7370<0.001

    3 討論

    (1)我國西北、東北地區(qū),冬季寒冷時間較長,且農(nóng)村地域廣闊,人們的取暖大多數(shù)采用煤炕、煤爐等,CO中毒患者較多;而城市中的CO中毒多由汽車廢氣、燃?xì)鉄崴骱吞烊粴庠O(shè)備泄露等引起,CO中毒是較為常見的生活性和職業(yè)性中毒性疾病。重度CO中毒致死率高,部分患者未及時治療導(dǎo)致DEACMP發(fā)生,此病病程長,恢復(fù)慢,降低了患者的生活質(zhì)量,給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。通過實(shí)施有效的早期護(hù)理干預(yù)和特定的HBO治療,觀察組治愈率為90.0%,輕度中毒者中1例、中度中毒者中2例、重度中毒者中1例發(fā)生遲發(fā)性腦病,發(fā)生率為10.0%;而對照組采用一般常規(guī)護(hù)理干預(yù)和常規(guī)的HBO治療,治愈率為67.5%,輕度中毒者中1例、中度中毒者中4例、重度中毒者中8例發(fā)生遲發(fā)性腦病,發(fā)生率為32.5%。兩組比較,實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)措施的觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組。

    (2)DEACMP發(fā)病機(jī)制迄今尚未闡明[4]。一般認(rèn)為,急性CO中毒時CO進(jìn)入體內(nèi)迅速與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白(HbCO),CO與血紅蛋白的結(jié)合能力是氧的300倍,但解離速度卻比氧慢3600倍,極易使血紅蛋白失去攜氧能力,造成組織缺氧。而中樞神經(jīng)細(xì)胞中星形膠質(zhì)細(xì)胞比神經(jīng)元對CO更敏感,最先受累的往往是腦組織,因此臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的以神經(jīng)系統(tǒng)受損為主的癥狀。應(yīng)用HBO治療是因?yàn)镠BO可以明顯縮短CO排出的半衰期,恢復(fù)血紅蛋白的攜氧功能,故不少患者經(jīng)短時間HBO治療后神志轉(zhuǎn)清醒,甚至無任何臨床癥狀、體征,但這并不意味著腦組織的病理改變完全恢復(fù),腦細(xì)胞的漸進(jìn)性代謝障礙仍然存在。HBO治療就是給患者吸入高于常壓的氧氣,此治療可以迅速提高血液中的氧含量,增加血氧彌散量和彌散距離,還能增加腦組織的氧儲備,降低因缺氧引起的顱內(nèi)壓升高,增加腦組織的有氧氧化和能量供給,加速腦組織恢復(fù)[5],并使碳氧血紅蛋白迅速離解,使CO排出體外,是預(yù)防DEACMP最理想的方法。中度CO中毒如果能及時進(jìn)行足量的HBO治療一般均能康復(fù),很少發(fā)生DEACMP。

    (3)隨著城市老齡化的加速,老年人CO中毒的病例有所增加。年齡與DEACMP的發(fā)生和預(yù)后有密切的關(guān)系,年齡愈大,DEACMP發(fā)生率愈高,患者康復(fù)的時間愈長,需要HBO治療的療程愈長,這與國內(nèi)其他學(xué)者的報道一致[6,7]。綜上所述,我們采用早期護(hù)理干預(yù)措施針對CO中毒的好發(fā)人群,給予HBO最佳治療時機(jī)和足夠的療程,使患者盡早康復(fù),不僅縮短了病程,而且療效顯著[8],預(yù)防了DEACMP的發(fā)生,降低其發(fā)生率,達(dá)到滿意的臨床治療和護(hù)理效果。

    (4)在治療中常常會忽視醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識和心理護(hù)理技巧的運(yùn)用,采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可消除患者疑惑、緊張的心理,這需要醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)致的講解和護(hù)理,讓患者從心理上認(rèn)可并接受HBO治療,了解HBO治療可快速從體內(nèi)清除CO,及時糾正CO引起的組織缺氧。因?yàn)镃O中毒患者體內(nèi)CO停留的時間越長,造成的損傷就越重,預(yù)后就越差[2]。所以,采用早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合HBO治療是有效的護(hù)理方法和治療方案,并能預(yù)防DEACMP的發(fā)生,縮短患者的病程及平均住院時間,減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也能給社會減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    上述研究說明:早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合高壓氧可防治CO中毒DEACMP,治愈率高,且康復(fù)快,病程短,能減少平均住院時間,節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,提高患者的生活質(zhì)量,為患者家庭和醫(yī)院減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此方法有效、經(jīng)濟(jì),臨床實(shí)用性強(qiáng),也為醫(yī)院和社會產(chǎn)生了不可估計(jì)的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

    [1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

    [2]楊益.高壓氧治療基礎(chǔ)與臨床[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2005.

    [3]徐辰,于紹斌,薛宏斌,等.CO中毒后遲發(fā)性腦病的臨床與腦電圖、腦CT 分析[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志,2003(4):185-187.

    [4]Muraoka M,Hayakawa H,kagaya A,et al.Effects of carbon monoxide exposure on serotonergic neuronal systems in rat brain[J].Life Sci,1998,62(23):2101-2108.

    [5]呂娜.高壓氧治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的臨床體會[J].醫(yī)學(xué)信息,2008,21(7):1140-1141.

    [6]呂智慰.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病46例臨床分析[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援,2000,18(2):88.

    [7]張維軍,張兆旭,崔榮濤,等.急性一氧化碳中毒性腦病的高壓氧治療(附 50 例報告)[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,1999,20(1):53-55.

    [8]李溫仁,倪國壇.高壓氧醫(yī)學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,1998.

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