早期護理干預(yù)聯(lián)合高壓氧防治一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的臨床研究

魏肖萍，龐彬彬，秦 麗

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

冬季寒冷，采暖期長，農(nóng)村煤炕和煤爐的廣泛使用，是一氧化碳（CO）中毒發(fā)生率和死亡率最高的季節(jié)。本病一年四季均可發(fā)生。輕者惡心、嘔吐、頭痛頭暈，重者意識喪失，甚至死亡。CO中毒是因吸入過多的CO引起的全身中毒性疾病。大多數(shù)CO中毒患者經(jīng)過積極搶救治療可康復(fù)，但仍有12%～30%的患者在中毒癥狀消失后，經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周（2～60 d）的假愈期，再次出現(xiàn)以癡呆、精神及意識障礙為主的精神癥狀，即遲發(fā)性腦?。―EACMP）。CO中毒最嚴重的損害在腦組織。高壓氧（HBO）能改善損傷腦組織的供血、供氧，緩解腦缺氧，增強腦細胞代謝活性及功能，促進損傷腦組織的修復(fù)。我們擬定了以早期護理干預(yù)聯(lián)合HBO治療CO中毒患者的護理計劃，所有患者在入院第一時間做好常規(guī)護理和基礎(chǔ)治療及必要的搶救，及時給予HBO治療。由于該病早期發(fā)病隱匿，患者及其家屬對HBO治療不了解，常因恐懼拒絕治療。我們對患者及其家屬進行早期心理護理，讓其從心理上接受HBO，從而降低DEACMP發(fā)生率，促進患者早日康復(fù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將我院2010年4月至2012年10月門診及住院收治的80例CO中毒患者，根據(jù)病情程度隨機分為觀察組40例，其中男性18例，女性22例，年齡6～74歲，體重16～85 kg，中毒時間3～72 h；對照組40例，其中男性20例，女性20例，年齡9～71歲，體重 13～83 kg，中毒時間 5～70 h。兩組患者在性別、年齡、體重及中毒時間上比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組基本情況比較（）

表1 兩組基本情況比較（）

組別 男例數(shù) 年齡（歲）40.28±12.0341.45±11.120.4517＞0.05性別中毒時間（h）女觀察組對照組χ2/u P 4040182022200.2005＞0.05體重（kg）68.20±14.1566.70±12.040.5102＞0.0528.32±9.0427.18±8.190.5907＞0.05

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

符合一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均有昏迷過程，治療前檢查未見腦血管疾病；符合以上標(biāo)準(zhǔn)且無其他疾病，自愿參加早期護理干預(yù)聯(lián)合HBO治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

未經(jīng)處理的氣胸和活動性出血者，重度肺氣腫、肺大泡者，急性上呼吸道感染伴咽鼓管阻塞者，急性鼻旁竇炎和中耳炎者，血壓過高（＞160/98mmHg）者，III度房室傳導(dǎo)阻滯者（心率 ＜50次/分），有氧中毒史及氧過敏者。

1.4 方法

兩組患者均進行通風(fēng)、吸氧、胞二磷膽堿、細胞色素C、ATP、抗感染等常規(guī)治療。

1.4.1 觀察組 實施擬定的早期護理干預(yù)措施。

（1）實施有效的心理護理干預(yù)。以座談會的形式給患者及其家屬詳細介紹有關(guān)HBO治療CO中毒的原理和療效、適應(yīng)證、注意事項、預(yù)防DEACMP的經(jīng)驗和體會等，消除患者及其家屬的恐懼、疑慮、緊張心理，更好地配合治療。讓已經(jīng)做過治療的患者談治療感受，幫助新患者樹立信心，協(xié)助患者及其家屬擺脫心理壓力，從心理上接受和堅持HBO治療。

（2）實施早期護理干預(yù)及健康教育，提高人群的防范意識。采用宣傳手冊、講座等形式向患者及其家屬進行CO中毒相關(guān)知識的健康宣教。

（3）實施HBO治療必要性教育，對好發(fā)人群進行干預(yù)。在臨床工作中觀察到DEACMP的好發(fā)人群為40歲以上、女性肥胖者、昏迷時間12 h至3 d、甲狀腺功能亢進、貧血等病患者，所以應(yīng)對這類患者實施早期護理干預(yù)，對其進行耐心、細致的講解，爭取做到及時而足夠的HBO治療療程。

（4）保持呼吸道通暢。因CO中毒患者呼吸微弱，氣道分泌物多，易嘔吐，注意防止誤吸造成窒息，有分泌物及時給予清理或吸痰，保持呼吸道通暢。

（5）預(yù)防交叉感染。因氧艙內(nèi)容積小、全封閉、患者集中等特點，容易發(fā)生交叉感染。每艙患者治療結(jié)束后需充分通風(fēng)，艙壁和地面用0.5%的“84”消毒液擦拭，艙內(nèi)用紫外線消毒30 min，每名患者用一套合格的一次性吸氧管道。有傳染病者分艙治療，治療結(jié)束后徹底消毒處理艙內(nèi)，防止交叉感染。

（6）HBO治療壓力和吸氧時間。輕度中毒患者采用HBO常規(guī)治療壓力和時間，中度或重度中毒患者采用擬定的HBO治療壓力和時間。

（7）預(yù)防中耳炎。由于HBO加壓過程會使患者產(chǎn)生不適感，為預(yù)防中耳炎的發(fā)生，需檢查患者有無急性鼻竇炎和中耳炎以及咽鼓管通氣情況等，教會輕度中毒患者調(diào)節(jié)咽鼓管的方法，降低不適感；在中度或重度中毒患者兩個鼻腔內(nèi)滴入呋麻滴鼻液2～3滴，以防中耳炎的發(fā)生。

（8）預(yù)防褥瘡和墜積性肺炎。對中度和重度中毒患者每兩小時翻身一次，避免摩擦、潮濕和排泄物刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體抵抗力，防止褥瘡的發(fā)生。同時予以每兩小時有效叩背和排痰一次，保持室內(nèi)濕度，按時霧化吸入等治療。

（9）預(yù)防尿路感染。留置導(dǎo)尿管者每日兩次會陰擦洗后，用碘伏棉簽消毒尿道口，并用0.9%氯化鈉注射液250ml加2支（4 u）慶大霉素注射液膀胱沖洗，預(yù)防尿路感染。

1.4.2 對照組 實施臨床常規(guī)護理干預(yù)措施。

1.4.3 HBO的治療壓力和時間 由經(jīng)過培訓(xùn)的操艙主管護師以上職稱者實施治療方案。在一個特殊的封閉高壓環(huán)境下，呼吸氣體中氧的分壓（即氧的壓強，簡稱氧壓）超過（或大于）1絕對壓（ATA）者稱為高壓氧[2]。我院采用的是山東煙臺宏遠氧業(yè)生產(chǎn)的GY2200型醫(yī)用空氣加壓氧艙，治療人數(shù)為（6±2）人，治療方案為空氣加壓面罩間歇吸純氧。具體如下：

（1）觀察組采用的治療壓力是0.25mPa（2.5 ATA），升壓時間 20 min，穩(wěn)壓吸氧時間 80 min，即吸氧40 min×2，中間休息10min，減壓時間 25min，治療前 5天，每日兩次（間隔 8 h），以后1次/日，10天為一個療程。一般治療2～5個療程，重度中毒患者最多可做6個療程。

（2）對照組采用的治療壓力是0.22mPa（2.2 ATA），升壓時間20 min，穩(wěn)壓吸氧時間60 min，即吸氧30 min×2，中間休息10min，減壓時間25min，1次/日，10天為一個療程。一般治療1～3個療程。

1.5 療效評定[3]標(biāo)準(zhǔn)

治愈：恢復(fù)至病前狀態(tài)，生活自理并能從事既往工作，輔助檢查腦電圖正常，頭顱CT檢查未見異常；顯效：生活自理，遺留記憶力、計算力障礙，不能勝任既往工作，腦電圖大致正常，頭顱CT檢查示雙側(cè)蒼白球可見低密度陰影；有效：生活不能完全自理，癡呆表現(xiàn)略有改善，腦電圖高度異常，表現(xiàn)以額、頂、顳葉為主的廣泛或陣發(fā)性θ或δ慢波節(jié)律，頭顱CT檢查雙側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)內(nèi)，雙側(cè)蒼白球可見對稱或不對稱片狀廣泛低密度陰影，邊緣模糊；無效：癥狀和體征無改變，深度昏迷呈植物人狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

對收集的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制后進行描述性統(tǒng)計，計量資料比較采用配對u檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

觀察組實施擬定的早期護理干預(yù)和高壓氧治療；對照組實施常規(guī)護理干預(yù)和常規(guī)高壓氧治療。觀察、分析、對比兩組患者的康復(fù)時間、治愈率及遲發(fā)性腦病的發(fā)生率、住院費用、平均住院時間等方面，結(jié)果如下。

2.1 兩組康復(fù)時間比較

研究顯示，觀察組康復(fù)平均時間（30.75±11.03）天，低于對照組的（41.24±17.29）天，且有顯著性差異（u=3.2376，P＜0.01）見表2。

表2 兩組康復(fù)時間比較（）

表2 兩組康復(fù)時間比較（）

組別 例數(shù)u P觀察組對照組4040康復(fù)時間（天）30.75±11.0341.24±17.293.2376＜0.01

2.2 兩組療效及DEACMP發(fā)生情況比較

研究結(jié)果表明，觀察組治愈率為90.0%，對照組治愈率為67.5%，兩組治愈率比較有顯著性差異（χ2=4.7805，P＜0.05）；而觀察組DEACMP發(fā)生率為10.00%，對照組DEACMP發(fā)生率為32.50%，兩組比較亦有顯著性差異（χ2=15.7265，P<0.01）。結(jié)果見表3。

表3 兩組療效及DEACMP發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組研究對象住院費用及平均住院時間比較

研究顯示，觀察組平均住院費用為（4896.4±1043.4）元，低于對照組的（12500.2±3248.5）元，兩組比較有顯著性差異（u=14.0940，P<0.001）；觀察組平均住院時間為（15.7± 2.3）d，明顯低于對照組的（35.3±8.1）d，兩組比較具有顯著性差異（u=14.7370，P<0.001），見表 4。

表4 兩組住院費用及平均住院時間比較（）

表4 兩組住院費用及平均住院時間比較（）

組別 例數(shù) 平均住院時間（d）觀察組對照組4040 uP住院費用（元）4896.4±1043.412500.2±3248.514.0940＜0.00115.7±2.335.3±8.114.7370＜0.001

3 討論

（1）我國西北、東北地區(qū)，冬季寒冷時間較長，且農(nóng)村地域廣闊，人們的取暖大多數(shù)采用煤炕、煤爐等，CO中毒患者較多；而城市中的CO中毒多由汽車廢氣、燃氣熱水器和天然氣設(shè)備泄露等引起，CO中毒是較為常見的生活性和職業(yè)性中毒性疾病。重度CO中毒致死率高，部分患者未及時治療導(dǎo)致DEACMP發(fā)生，此病病程長，恢復(fù)慢，降低了患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。通過實施有效的早期護理干預(yù)和特定的HBO治療，觀察組治愈率為90.0%，輕度中毒者中1例、中度中毒者中2例、重度中毒者中1例發(fā)生遲發(fā)性腦病，發(fā)生率為10.0%；而對照組采用一般常規(guī)護理干預(yù)和常規(guī)的HBO治療，治愈率為67.5%，輕度中毒者中1例、中度中毒者中4例、重度中毒者中8例發(fā)生遲發(fā)性腦病，發(fā)生率為32.5%。兩組比較，實施早期護理干預(yù)措施的觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組。

（2）DEACMP發(fā)病機制迄今尚未闡明[4]。一般認為，急性CO中毒時CO進入體內(nèi)迅速與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（HbCO），CO與血紅蛋白的結(jié)合能力是氧的300倍，但解離速度卻比氧慢3600倍，極易使血紅蛋白失去攜氧能力，造成組織缺氧。而中樞神經(jīng)細胞中星形膠質(zhì)細胞比神經(jīng)元對CO更敏感，最先受累的往往是腦組織，因此臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的以神經(jīng)系統(tǒng)受損為主的癥狀。應(yīng)用HBO治療是因為HBO可以明顯縮短CO排出的半衰期，恢復(fù)血紅蛋白的攜氧功能，故不少患者經(jīng)短時間HBO治療后神志轉(zhuǎn)清醒，甚至無任何臨床癥狀、體征，但這并不意味著腦組織的病理改變完全恢復(fù)，腦細胞的漸進性代謝障礙仍然存在。HBO治療就是給患者吸入高于常壓的氧氣，此治療可以迅速提高血液中的氧含量，增加血氧彌散量和彌散距離，還能增加腦組織的氧儲備，降低因缺氧引起的顱內(nèi)壓升高，增加腦組織的有氧氧化和能量供給，加速腦組織恢復(fù)[5]，并使碳氧血紅蛋白迅速離解，使CO排出體外，是預(yù)防DEACMP最理想的方法。中度CO中毒如果能及時進行足量的HBO治療一般均能康復(fù)，很少發(fā)生DEACMP。

（3）隨著城市老齡化的加速，老年人CO中毒的病例有所增加。年齡與DEACMP的發(fā)生和預(yù)后有密切的關(guān)系，年齡愈大，DEACMP發(fā)生率愈高，患者康復(fù)的時間愈長，需要HBO治療的療程愈長，這與國內(nèi)其他學(xué)者的報道一致[6，7]。綜上所述，我們采用早期護理干預(yù)措施針對CO中毒的好發(fā)人群，給予HBO最佳治療時機和足夠的療程，使患者盡早康復(fù)，不僅縮短了病程，而且療效顯著[8]，預(yù)防了DEACMP的發(fā)生，降低其發(fā)生率，達到滿意的臨床治療和護理效果。

（4）在治療中常常會忽視醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識和心理護理技巧的運用，采取恰當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)可消除患者疑惑、緊張的心理，這需要醫(yī)護人員耐心細致的講解和護理，讓患者從心理上認可并接受HBO治療，了解HBO治療可快速從體內(nèi)清除CO，及時糾正CO引起的組織缺氧。因為CO中毒患者體內(nèi)CO停留的時間越長，造成的損傷就越重，預(yù)后就越差[2]。所以，采用早期護理干預(yù)聯(lián)合HBO治療是有效的護理方法和治療方案，并能預(yù)防DEACMP的發(fā)生，縮短患者的病程及平均住院時間，減輕患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，也能給社會減輕經(jīng)濟負擔(dān)。

上述研究說明：早期護理干預(yù)聯(lián)合高壓氧可防治CO中毒DEACMP，治愈率高，且康復(fù)快，病程短，能減少平均住院時間，節(jié)約醫(yī)療費用，提高患者的生活質(zhì)量，為患者家庭和醫(yī)院減輕了經(jīng)濟負擔(dān)。此方法有效、經(jīng)濟，臨床實用性強，也為醫(yī)院和社會產(chǎn)生了不可估計的經(jīng)濟效益和社會效益。

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