血清降鈣素原與C反應(yīng)蛋白及內(nèi)毒素在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿膿毒癥早期診斷中的價(jià)值

趙色玲，王 凡，許 春，劉 焜，陳世偉

0 引 言

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)得到了越來(lái)越廣泛的運(yùn)用。由于其創(chuàng)傷小，結(jié)石清除率高，對(duì)腎功能損傷小，逐漸成為治療腎結(jié)石的重要手段[1]。然而盡管?chē)?yán)格的術(shù)中無(wú)菌操作并落實(shí)術(shù)后抗感染措施，但術(shù)后感染仍有發(fā)生，其死亡率之高大大提高了該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。嚴(yán)重膿毒癥的死亡率達(dá)到25%～30%，而膿毒性休克的死亡率更高達(dá)40%～70%[2]。由于尿膿毒癥傳統(tǒng)的診斷方法依賴(lài)于血尿培養(yǎng)，培養(yǎng)周期相對(duì)較長(zhǎng)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，影響診斷和治療的進(jìn)程[3-4]。尿膿毒癥的早期診斷及治療對(duì)阻止疾病的進(jìn)展和降低死亡率起著關(guān)鍵作用[5]，因此，有效的早期評(píng)價(jià)指標(biāo)具有十分重要的意義。本文回顧性分析我院行PCNL治療術(shù)后發(fā)生尿膿毒癥患者臨床資料，旨在為尿膿毒癥的早期臨床診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取我院于2013年1月至2017年6月因上尿路結(jié)石行PCNL的468例患者，其中術(shù)后發(fā)生尿膿毒癥43例(膿毒癥組)、嚴(yán)重尿膿毒癥11例(嚴(yán)重尿膿毒癥組)及膿毒性休克2例(因樣本量過(guò)小未納入分析)。尿膿毒癥診斷及分組標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》(2014版)：當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并伴有全身嚴(yán)癥炎癥反應(yīng)征象(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)即可診斷為尿膿毒癥；如尿膿毒癥合并器官功能障礙、血流不足或低血壓，可診斷為嚴(yán)重膿毒癥；如尿膿毒癥補(bǔ)足液體仍然出現(xiàn)低血壓、血流灌注障礙，低血壓可被血管活性藥物糾正，但血流灌流障礙仍然持續(xù)，則診斷為膿毒性休克[5]，排除其他部位或合并其他部位感染。同期38例僅單純發(fā)熱、無(wú)尿膿毒癥的患者作為對(duì)照組。為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，所有入選患者年齡均>18歲，3組患者在年齡及性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法患者術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)明顯感染方行PCNL。所有患者均于手術(shù)前后常規(guī)檢查血常規(guī)，血清鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及內(nèi)毒素。密切觀察生命體征，如出現(xiàn)尿膿毒癥表現(xiàn)，密切監(jiān)測(cè)血清PCT、CRP、內(nèi)毒素及血常規(guī)。血清PCT檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法，使用羅氏COBAS6000生化分析儀及配套試劑，正常參考值<0.5 ng/mL。血清CRP采用散射免疫比濁法測(cè)定，使用芬蘭Orion Turbox plus特定蛋白分析儀，正常參考值0～10 mg/L。采用動(dòng)態(tài)濁度鱟試劑法檢測(cè)血清內(nèi)毒素，儀器為BET-24A細(xì)菌內(nèi)毒素分析儀，正常參考值為0～0.035 EU/mL。

2 結(jié) 果

2.1治療前后PCT及內(nèi)毒素水平比較治療前嚴(yán)重膿毒癥組PCT及內(nèi)毒素檢測(cè)值均高于膿毒癥組，膿毒癥組和嚴(yán)重膿毒癥組兩檢測(cè)值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后膿毒癥組及嚴(yán)重膿毒癥組PCT檢測(cè)值均低于治療前(P<0.01)；膿毒癥組及嚴(yán)重膿毒癥組治療前后內(nèi)毒素水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2ROC曲線分析PCT的AUC最大，達(dá)到0.985，大于CRP及內(nèi)毒素。PCT在以0.845 ng/mL為節(jié)點(diǎn)時(shí)特異性強(qiáng)，靈敏度高。見(jiàn)圖1、表2。

圖1 PCT、CRP及內(nèi)毒素診斷尿膿毒癥的ROC曲線

表1尿膿毒癥患者治療前后PCT及內(nèi)毒素水平比較

指標(biāo)n治療前治療后PCT(ng/mL) 對(duì)照組380.44±0.48- 膿毒癥組432.55±1.23*1.44±0.64△ 嚴(yán)重膿毒癥組1125.90±5.01*#12.79±3.70△內(nèi)毒素(EU/mL) 對(duì)照組380.27±0.20- 膿毒癥組430.80±0.47*0.71±0.42 嚴(yán)重膿毒癥組111.31±0.35*#1.25±0.37與對(duì)照組比較,*P<0.01;與膿毒癥組比較,#P<0.01;與治療前比較,△P<0.01

表2不同診斷指標(biāo)診斷尿膿毒癥特異度和靈敏度的比較

診斷指標(biāo)特異度(%)靈敏度(%)約登指數(shù)(%)ROC曲線下面積95%CIPCT97.792.189.80.9850.964～1CRP71.195.366.40.8690.783～0.954內(nèi)毒素76.760.537.20.8240.730～0.916

3 討 論

膿毒血癥是一種全身炎癥反應(yīng)，由感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)。隨著疾病的進(jìn)展，進(jìn)而會(huì)引起組織器官繼發(fā)性損傷，其中來(lái)源于泌尿系統(tǒng)的膿毒血癥稱(chēng)為尿膿毒癥[6]，是PCNL術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。因該病死亡率高，歐洲泌尿外科指南指出，需早期發(fā)現(xiàn)尿膿毒癥，及時(shí)制定抗感染及相關(guān)治療方案，密切觀察是否有多器官功能衰竭綜合征(multiple organ disfunction syndrome, MODS)及其他伴隨癥狀[7]。PCNL為尿膿毒癥的誘發(fā)因素，需于術(shù)前術(shù)后密切監(jiān)測(cè)其發(fā)生情況，以期早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。盡管傳統(tǒng)的判斷感染指標(biāo)很多，如中性粒細(xì)胞、血沉及細(xì)菌培養(yǎng)等，但因特異性、敏感性較差及檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)等而限制了膿毒癥的早期診斷。

脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)是革蘭陰性菌(G-菌)細(xì)胞壁的成分，在菌體裂解時(shí)被釋放出來(lái)，故稱(chēng)為內(nèi)毒素(endotoxin)，可以誘導(dǎo)強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)[8]，機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)因感染而釋放內(nèi)毒素后，自身免疫系統(tǒng)的激活導(dǎo)致多種炎癥因子過(guò)度表達(dá)，從而使患者表現(xiàn)出膿毒血癥性休克甚至死亡[9]。盡管近年來(lái)，真菌導(dǎo)致的尿膿毒癥的比例逐步上升，但G-菌仍然為主要致病菌[7]。國(guó)內(nèi)研究表明，我國(guó)復(fù)雜腎結(jié)石感染菌譜中，G-菌占60.26%，革蘭陽(yáng)性菌(G+菌)占32.45%[10]。近年來(lái)，G+菌及真菌在泌尿系感染所占的比例逐漸升高，而G-菌所占比逐漸下降。當(dāng)泌尿系感染的致病菌為G-菌時(shí), 尿中內(nèi)毒素含量即顯著升高。文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)毒素水平測(cè)定, 對(duì)早期發(fā)現(xiàn)與早期治療G-菌導(dǎo)致的尿膿毒癥具有重要意義, 且內(nèi)毒素測(cè)定值不受抗菌藥使用的影響[11]。本研究中，內(nèi)毒素對(duì)于尿膿毒癥診斷的特異度與靈敏度分別為76.7%與 60.5%，AUC為0.824，其診斷價(jià)值一般?？赡苁且?yàn)榻y(tǒng)計(jì)時(shí)僅統(tǒng)計(jì)不同組患者的內(nèi)毒素值，并未根據(jù)尿培養(yǎng)革蘭染色的結(jié)果(G-與否)分別統(tǒng)計(jì)，而尿膿毒癥患者中，G+菌感染也占一定的比例。在治療前后對(duì)比研究中可以發(fā)現(xiàn)，盡管在治療前，內(nèi)毒素水平隨疾病的嚴(yán)重程度而增加，但其檢測(cè)值在治療前后無(wú)明顯差別。雖然本研究表明，內(nèi)毒素診斷效能低，但因內(nèi)毒素測(cè)定對(duì)G-菌測(cè)定敏感，并且，臨床急查結(jié)果一般在3～4 h以?xún)?nèi)出來(lái)，診斷時(shí)效性較細(xì)菌培養(yǎng)高，若PCNL碎石術(shù)后內(nèi)毒素水平增高時(shí)，可以作為G-菌感染的一種診斷方法，在指導(dǎo)臨床用藥、病情判斷及預(yù)后指導(dǎo)上有一定的意義，并且，現(xiàn)有不少研究表明[12-13]，尿內(nèi)毒素測(cè)定在G-菌感染的判斷上也具有特異表現(xiàn)，血清內(nèi)毒素對(duì)于G-菌感染診斷是否比尿內(nèi)毒素測(cè)定敏感，也是一個(gè)值得思考與研究的課題。

PCT為一種由116 個(gè)氨基酸序列組成的蛋白質(zhì)，是一種無(wú)激素活性的降鈣素的激素原。它是迄今為止，對(duì)于泌尿系統(tǒng)細(xì)菌感染最有意義的早期診斷的標(biāo)志物[14]。PCT具有生物學(xué)運(yùn)用廣泛，在細(xì)菌感染后反應(yīng)快速及半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[15]。同時(shí)，也是尿膿毒癥抗生素治療有效性評(píng)估的一個(gè)很好的指標(biāo)[16]。本研究表明，PCT與內(nèi)毒素相比于CRP特異性強(qiáng)，靈敏度高，是預(yù)測(cè)和判斷PCNL術(shù)后尿膿毒癥的較好指標(biāo)；在尿膿毒癥的診斷上，特異性和靈敏度都很高；在治療前，PCT隨著膿毒癥感染程度的加重，檢測(cè)值也增加，而膿毒癥治療后，檢測(cè)值較治療前明顯下降，說(shuō)明其對(duì)于疾病的嚴(yán)重程度判斷及治療效果分析上，具有一定的價(jià)值。并且PCT的急查結(jié)果可在2 h內(nèi)出來(lái)，對(duì)尿膿毒癥的輔助診斷非常及時(shí)。本組分析發(fā)現(xiàn)，PCT在以0.845 ng/mL為節(jié)點(diǎn)時(shí)特異性強(qiáng)，靈敏度高，這與Sugimoto等[17]報(bào)道的0.5 ng/mL有些許不同。對(duì)于PCT判定值的界定，還需大樣本數(shù)據(jù)的研究。PCT對(duì)于感染的判定仍有不足，有學(xué)者認(rèn)為，在尿膿毒癥診斷的特異性上，曾出現(xiàn)過(guò)許多假陽(yáng)性及假陰性判定[18]。

CRP為一種急性時(shí)相蛋白，廣泛地運(yùn)用于臨床，其對(duì)感染性疾病的判斷上，在細(xì)菌感染時(shí)十分敏感，水平增高明顯，陽(yáng)性率可達(dá)到90%以上。而在病毒感染時(shí)，CRP多數(shù)正?；騼H輕度升高，可以作為細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染的鑒別指標(biāo)[19]。然而，CRP并非只在細(xì)菌感染時(shí)增高，在一些結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性血管炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、腫瘤、組織損傷及心血管等疾病時(shí)也明顯增高[20]。盡管有假陽(yáng)性的情況發(fā)生，但從本研究的ROC曲線分析上看，AUC為0.869，并且CRP在炎癥開(kāi)始數(shù)小時(shí)就升高，反應(yīng)迅速，在診斷時(shí)效性上，與PCT相當(dāng)，對(duì)尿膿毒癥的診斷有一定價(jià)值。筆者認(rèn)為，若將CRP與PCT檢測(cè)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)，綜合判斷，可以進(jìn)一步提高尿膿毒癥的陽(yáng)性檢出率[21-22]。

綜上所述，PCT、CRP、內(nèi)毒素在PCNL術(shù)后尿膿毒癥的判定上有一定臨床實(shí)用價(jià)值。PCT對(duì)于PCNL術(shù)后尿膿毒癥的臨床診斷上，特異性及準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于CRP及內(nèi)毒素，可以作為一種評(píng)價(jià)治療效果及疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。盡管仍然有局限性，CRP和內(nèi)毒素作為一種輔助檢測(cè)指標(biāo)，仍有一定的臨床價(jià)值，特別是內(nèi)毒素對(duì)于革蘭陰性菌具有相對(duì)特異的診斷價(jià)值，可在臨床細(xì)菌藥敏結(jié)果出來(lái)之前，有針對(duì)性地選用抗菌藥物治療。若將三者結(jié)合起來(lái)，綜合分析判斷，可以達(dá)到更佳的判斷效果。

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