抗血管內皮生長因子聯(lián)合Ahmed引流閥植入術治療新生血管性青光眼

馬傳勇，陳梅珠，查志偉

0 引 言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一種高致盲性繼發(fā)性青光眼。在虹膜和房角形成新生血管，從而導致房水流出受阻，繼而引發(fā)眼內壓增高。其主要發(fā)病機制是眼后段供血不足，主要繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期或缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞。而新生血管的形成則是由于上述疾病導致細胞因子間的平衡被打破所致，例如血管生成因子、抗血管生成因子(色素上皮衍生因子)[1]。目前，NVG的治療主要有全視網(wǎng)膜光凝術、睫狀體冷凝術、單純抗青光眼手術等，然而NVG其治療成功率低，預后較差，其單純?yōu)V過性手術的成功率僅為11%～33%[2]。最近，一些研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)可應用于NVG的治療[3-6]。本研究通過觀察NVG進行玻璃體腔注射抗VEGF后7 d，進行Ahmed青光眼引流閥植入術，并擇機行視網(wǎng)膜光凝術，探討玻璃體腔注射抗VEGF聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術在NVG治療中的遠期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象對我院2016年1月至2017年7月收治的NVG患者19例20眼進行回顧性分析，其中男11眼(55%)，女9眼(45%)，平均年齡49.5(39～65)歲。所有患者入院均行視力、眼壓、前房角鏡、眼部B超等檢查。納入標準：①受試者均知情同意，醫(yī)從性好，能夠定期復查；②年齡范圍在39～65歲之間；③術前均使用2～3種降眼壓藥水，但眼壓控制欠佳。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②伴有其他嚴重全身疾病或凝血系統(tǒng)功能異常患者，血糖控制欠佳，糖化血紅蛋白 > 8%的糖尿病患者；③眼部有急性炎癥；④虹膜角膜內皮綜合征(ICE)；⑤有眼部穿通傷病史或有玻璃體手術史的患者。19例20眼中原發(fā)病為：糖尿病視網(wǎng)膜病變(增殖期)10眼(50%)，缺血性視網(wǎng)膜靜脈血管阻塞9眼(45%)，靜脈阻塞型視盤血管炎1眼(5%)，其中13眼(65%)伴有玻璃體積血。所有患者入院時均因高眼壓造成有不同程度的視力下降、眼脹及頭痛，檢查均可見虹膜表面及房角新生血管生長伴部分房角粘連，視力：光感者3眼，手動/眼前者4眼，指數(shù)/1 m者8眼，指數(shù)/1～0.1 m者5眼?；颊咂骄蹓?45.00±3.60)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，其中40～55 mmHg 17眼，>55 mmHg 3眼。

1.2方法術前常規(guī)行血、尿常規(guī)、心肺功能、血生化等全身檢查，及眼科視力、屈光度、眼壓、眼部B超、超聲生物顯微鏡(UBM)等檢查。糖尿病患者術前繼續(xù)給予常規(guī)血糖控制，所有患者均予左氧氟沙星滴眼液滴術眼，3～5次/d；術前清潔結膜囊。①所有患者先進行抗VEGF(康柏西普)玻璃體腔注射術，具體操作: 用雷珠單抗專用一次性無菌注射器，于顳下象限角膜緣后3.5～4 mm 部位經(jīng)結膜、鞏膜向眼球中心方向穿刺入玻璃體腔約1 cm并注藥0.05 mL，拔針后壓迫觀察片刻，次日測眼壓。②1周后行13眼(伴玻璃體積血者)行玻璃體切除術(pars plana vitrectomy，PPV)+視網(wǎng)膜光凝+Ahmed引流閥植入術；具體方法：常規(guī)消毒術野、鋪無菌巾，貼手術膜，結膜囊表面麻醉和球后麻醉后，常規(guī)建立25G三通道，盡量徹底切除玻璃體腔內血性玻璃體后，行視網(wǎng)膜周邊大部及可見新生血管處激光光凝，拔除套管，檢查有無滲漏，恢復眼壓；植入Ahmed引流閥：做以顳上象限穹隆部為基底角膜緣為切口的結膜瓣10 mm×15 mm，分離結膜瓣下組織至眼球赤道部，結膜瓣下置0.04%絲裂霉素棉片5 min后，0.9%等滲鹽水約50～60 mL沖洗創(chuàng)面，檢查及由引流管灌注沖洗減壓閥管部和體部，于顳上方暴露鞏膜面距角鞏緣8～10 mm通過減壓閥固定孔縫合固定體部前緣，引流管指向1～2點相對應創(chuàng)面角鞏緣，于該處制作一基于角膜緣的約1/2厚、6 mm×5 mm 板層鞏膜瓣；達角鞏膜緣內0.5 mm，于板層下角膜緣處，用25G針頭穿刺進入前房針尖平行于虹膜面進入前房，注入黏彈劑后，通過該切口將適當長度的引流管斜面朝向角膜內表面插入前房，確保引流管與虹膜面平行而不與角膜內皮接觸，將鞏膜瓣覆蓋于角膜緣處引流管上，并于瓣兩角及兩腰上用10-0 尼龍線間斷原位固定縫合，縫合結膜切口。另7眼單行Ahmed引流閥植入術，并于術后1個月行眼底血管熒光造影檢查，根據(jù)眼底情況對無灌注區(qū)行視網(wǎng)膜激光光凝術。術畢結膜下注射地塞米松 2.5 mg及慶大霉素 2萬U，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。術后常規(guī)給予左氧氟沙星眼液及醋酸潑尼松龍眼液(50 mg/5 mL)，4次/d。共2周。記錄術中及術后并發(fā)癥情況，術后1周、1個月、3個月、6個月、12個月時非接觸眼壓、矯正視力、虹膜表面新生血管生長情況。

2 結 果

2.1術后眼壓20眼術后1周、1個月、3個月、6個月、12個月隨訪時的平均眼壓值與術前眼壓相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。20眼中有1眼在6個月隨訪時眼壓達(30.00±3.51)mmHg，給予2種降眼壓眼液及全視網(wǎng)膜激光光凝治療后，至12個月復診時可控制眼壓<21 mmHg。

時間眼壓術前45.00±3.60術后1周12.00±2.21*術后1個月15.20±1.79*術后3個月16.52±1.35*術后6個月17.28±3.17*術后12個月19.00±2.31*與術前比較,*P<0.05;1mmHg=0.133kPa

2.2術后視力20眼術后12個月隨訪時矯正視力：光感消失者1眼(5%)，光感者4眼(20%)，手動/眼前者3眼(15%)，指數(shù)/眼前者 3眼(15%)，0.1～0.2者5眼(25%)，0.2～0.3者4眼(20%) 。其中視力比術前提高者8 眼(40%)，保持不變者7 眼(35%)，下降者4眼(20%)，光感喪失1眼(5%)。

2.3虹膜新生血管生長情況術后虹膜表面新生血管消失者17眼(85%)，至12個月隨訪時均未出現(xiàn)明顯生長; 3眼(15%)在12個月隨訪時可見再次有瞳孔緣細小新生血管擴大生長趨勢，再次給予全視網(wǎng)膜激光光凝，新生血管大部消退，

2.4術后視網(wǎng)膜激光光凝術13例患者于Ahmed引流閥植入術術中聯(lián)合PPV及視網(wǎng)膜周邊大部及可見新生血管處激光光凝，術后1個月根據(jù)熒光造影結果補充激光光凝，7例患者于Ahmed植入術后擇期行眼底血管熒光造影檢查，根據(jù)眼底情況行視網(wǎng)膜無灌注區(qū)激光光凝或全視網(wǎng)膜激光光凝術(panretinal photocoagulation,PRP)。

2.5術后并發(fā)癥情況術后早期出現(xiàn)淺前房 11眼(55%)，前房出血 3眼(15%)，引流閥阻塞 2眼(10%)，給予對癥治療后均恢復。至末次隨訪，出現(xiàn)濾過泡瘢痕1 眼(5%)。

3 討 論

目前，NVG的治療效果往往難以達到令人滿意的效果。但由于NVG可在短期內引起眼壓的大幅升高，如無法及時控制眼壓，將嚴重損害視覺功能。對于NVG患者，臨床上首先考慮使用抗青光眼藥物控制眼內壓，因為降低眼壓是唯一經(jīng)嚴格證實的青光眼有效治療方法[7]。如局部β-腎上腺素能拮抗劑、α-2受體激動劑和局部或口服碳酸酐酶抑制劑。這些藥物可通過抑制房水生成、增加葡萄膜鞏膜途徑的流出發(fā)揮作用。但往往無法將眼壓控制到理想的程度，因此，抗青光眼手術在NVG的治療中十分必要。然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，常規(guī)抗青光眼手術的治療效果同樣欠佳。這是由于NVG患者的房角及虹膜表面形成了大量的毛細血管，這些新生血管十分脆弱，手術中眼內壓力的變化，即可導致血管破裂出血，因此術中及術后前房出血的發(fā)生率較高。與此同時，新生血管的破裂意味著血-房水屏障的破壞。這些因素都可能刺激纖維血管膜的進一步形成，當纖維血管膜覆蓋濾過口時，將導致濾過手術失敗。

目前玻璃體腔注射抗VEGF治療NVG逐漸成為眼科醫(yī)生的關注點。玻璃體腔注射抗VEGF可直接降低眼內VEGF水平，同時促進虹膜及視網(wǎng)膜新生血管消退。Wakabayashi等[8]報道，玻璃體腔注射貝伐單抗對處于開角型青光眼期的NVG患者可以穩(wěn)定虹膜新生血管，并控制眼壓。Sahyoun等[9]研究顯示，術前玻璃體腔注射抗VEGF不會使NVG患者眼壓得到更好的控制，但顯著降低了術后前房出血的發(fā)生率。而Arcieri等[10]研究顯示抗青光眼術前注射抗VEGF的NVG患者，術后降眼壓藥物使用種類更低。

有學者認為，全視網(wǎng)膜激光光凝術(PRP)是NVG治療成功的關鍵，如不能減少因視網(wǎng)膜缺血而過度釋放的VEGF，NVG將無法從根本上得到控制[11-12]?？筕EGF藥物聯(lián)合抗青光眼手術，可以在短期內有效的控制眼壓，對維持視功能較好[13]。也有學者認為開角型青光眼期應以完成PRP為目標，以抗VEGF治療和抗青光眼手術為核心的綜合治療方案[14]。

本研究中19例(20眼)患者在玻璃體腔注射雷珠單抗后7 d內，虹膜新生血管明顯消退，減少了術中前房出血的發(fā)生風險，因此術后炎癥反應更低，早期眼壓控制效果顯著。

玻璃體腔注射抗VEGF可在短期內有效降低VEGF濃度，同時促進眼內新生血管消退，但作用無法持久。本研究中13例患者Ahmed引流閥植入術中行玻璃體切割術，聯(lián)合視網(wǎng)膜周邊大部及可見新生血管處激光光凝，余7例在術后根據(jù)眼底血管熒光造影情況，對無灌注區(qū)逐步行視網(wǎng)膜激光光凝術,避免了因原發(fā)病導致的VEGF持續(xù)釋放，從而促進術后眼壓長期穩(wěn)定，因盡量避免了全視網(wǎng)膜光凝，故盡可能保留了有效的視網(wǎng)膜功能。但必須加強患者的定期復查，必要時可進一步行全視網(wǎng)膜光凝。

綜上所述，玻璃體腔注射抗VEGF是NVG患者行Ahmed引流閥植入術術前有效的輔助措施[15]。聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術，可長期、穩(wěn)定、有效地控制眼壓。

[1] Havens SJ, Gulati V. Neovascular glaucoma[J]. Dev Ophthalmol，2016，55: 196-204.

[2] 李裕欽,薛雨順,車選義,等.新生血管性青光眼的手術治療[J].眼科新進展,2005,25(4):358,377.

[3] Kwon J, Sung KR. Effect ofpreoperative intravitreal bevacizumab on the surgical outcome of neovascular glaucoma at different stages[J]. J Ophthalmol, 2017: 7672485. DOI:10.1155/2017/7672485.

[4] Nakano S, Nakamuro T, Yokoyama K,etal. Prognosticfactor analysis of intraocular pressure with neovascular glaucoma[J]. J Ophthalmol, 2016: 1205895. DOI: 10.1155/2016/1205895

[5] Shen X, Chen Y, Wang Y,etal. Intravitrealranibizumab injection as an adjuvant in the treatment of neovascular glaucoma accompanied by vitreous hemorrhage after diabetic vitrectomy[J]. J Ophthalmol, 2016: 4108490. DOI: 10.1155/2016/4108490.

[6] Lüke J, Nassar K, Lüke M,etal. Ranibizumab as adjuvant in the treatment of rubeosis iridis and neovascular glaucoma-results from a prospective interventional case series[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2013,251(10): 2403-2413.

[7] 葛 堅,王寧利.眼科學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：262-263.

[8] Wakabayashi T, Oshima Y, Sakaguchi H,etal. Intravitreal bevacizumab to treat iris neovascularization and neovascular glaucoma secondary to ischemic retinal diseases in 41 consecutive cases[J].Ophthalmology,2008,115(9): 1571-1580.

[9] Sahyoun M, Azar G, Khoueir Z,etal. Long-term results of Ahmed glaucoma valve in association with intravitreal bevacizumab in neovascular glaucoma[J]. J Glaucoma,2015,24(5): 383-388.

[10] Arcieri ES, Paula JS, Jorge R,etal. Efficacy and safety of intravitreal bevacizumab in eyes with neovascular glaucoma undergoing Ahmed glaucoma valve implantation: 2-year follow-up[J]. Acta Ophthalmol,2015,93(1): e1-6.

[11] 趙明威. 新生血管性青光眼治療面臨的臨床問題與思考[J]. 中華實驗眼科雜志,2016,34(7): 577-579.

[12] Zhao X, Wang Z, Yang X. Management of neovascular glaucoma with intravitreal ranibizumab, panretinal photocoagulation, and subsequent 5-fluorouracil augmented trabeculectomy: A case report[J]. Medicine (Baltimore)，2017,96(25):e7221.

[13] 楊 智,王昕華,李若溪.新生血管性青光眼不同治療方法療效對比分析[J].國際眼科雜志，2012，12(1)：104-106.

[14] 梁 勇,趙明威,潘中婷，等.新生血管性青光眼治療策略的初步探討[J].中國實用眼科雜志,2011,29(3):231-235.

[15] 王 婷,秦 虹,于 磊，等.康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入治療新生血管性青光眼效果分析[J].中國實用眼科雜志,2016,34(5):419-423.