后腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術治療早期腎癌的不同方法分析

吳海嚴，徐 鋒，鄭 鵬，程 文，葛京平，張征宇

0 引 言

保留腎單位手術(nephron sparing surgery，NSS)現(xiàn)已成為治療腫瘤直徑≤4 cm(T1a期)腎癌的標準術式[1-2]。NSS不但可以取得和根治性腎切除術(radical nephrectomy,RN)相似的治療效果，而且可以更好地保護患腎功能，從而降低術后因腎功能惡化發(fā)生心血管不良事件的風險[3]。但是現(xiàn)在不論是開放性、腹腔鏡下或者機器人輔助下保留腎單位手術，其都需要阻斷腎蒂/腎動脈以減少術中出血，以便提供良好的術中視野，從而利于分離和切除腫瘤以及腎的重建。但這必然導致腎的熱缺血從而對腎功能產(chǎn)生不良的影響[4]。如何縮短腎熱缺血時間，甚至達到“零缺血”，最大程度地保護腎功能一直是困擾泌尿外科醫(yī)師的難題。從2008年1月起，我們根據(jù)腎癌患者不同病情采取后腹腔鏡下4種不同的手術方法，術中出血量少，視野清晰，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2008年1月至2015年12月于我院行后腹腔鏡下NSS的80例腎癌患者(腫瘤最大直徑≤4.0 cm)臨床資料?；颊咧心?7例，女23例；年齡26～90歲，平均(50.6±12.8)歲；腫瘤最大直徑0.8～4.0 cm，平均(2.5±0.8)cm；左側54例，右側26例；腎上極25例(31.25%)，腎中極16例(20.0%)，腎下極39例(48.75%)。按手術方法將患者分為4組：A組(n=21)為單純腎腫瘤剜除術，B組(n=18)為序貫法行腫瘤切除術，C組(n=21)為選擇性腎段動脈阻斷行腫瘤切除術，D組(n=20)為適時腎蒂或腎動脈阻斷行腫瘤切除術。術前所有患者均行泌尿系B超和CT中下腹部平掃，以此確定腫瘤的直徑(R)、內生性或外凸性(E)、與腎竇或集合系統(tǒng)的距離(N)、處于腹側或背側位(A)以及腫瘤處于腎縱軸面的上下位置(L)。根據(jù)上述指標評估患者術前R.E.N.A.L.評分，為選擇合適的手術方式提供依據(jù)。各組患者基本情況見表1。所有患者術前心、肺等重要器官功能均在正常范圍。

1.2手術方法80例患者均行后腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術。所有患者均取健側90°臥位，抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。三孔法建立腹膜后操作空間[5]。建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。以腰大肌為解剖標志，清理腹膜外脂肪，切開腎周筋膜。沿腎脂肪囊與腎被膜間的疏松組織間隙分離，充分暴露腎腫瘤及周邊腎實質，根據(jù)具體手術方法，可選擇顯露腎蒂或腎動脈。后依據(jù)術前影像學資料和R.E.N.A.L評分選擇不同的手術方法。①單純腎腫瘤剜除術：對處于腎背側被膜或皮質淺表層的小腎癌(T1a期)可先用電凝鉤在距離腫瘤0.1～0.2 cm處環(huán)形切開腎包膜及腎皮質，到達假包膜后，沿著其與正常腎實質的間隙，鈍性分離腎腫瘤，后將腫瘤完全剜除，而不切除肉眼觀察認為正常的腎組織。后用薇蕎可吸收縫線間斷或連續(xù)性縫合出血的血管以及開放的集合系統(tǒng)。②序貫法行腫瘤切除術：對處于腎背側Brodel線及其附近的淺表(腫瘤深度≤腎實質的1/2)性腫瘤，從相對遠心端沿著Brodel線切開腎實質的同時邊分離腫瘤，邊用倒刺線縫合創(chuàng)面并用鎖扣夾予以固定，待腫瘤完全切除時創(chuàng)面也已縫合完畢。③選擇性腎段動脈阻斷行腫瘤切除術：術前行雙源CT血管造影確定腫瘤滋養(yǎng)動脈的數(shù)量與位置，術中先分離出該動脈并用血管夾予以阻斷，后再行腫瘤切除術。④適時腎動脈阻斷行腫瘤切除術：術前行影像學檢查證實腎腫瘤無滋養(yǎng)動脈或滋養(yǎng)動脈不易預先阻斷者，術中可先采用序貫法分離腫瘤。若術中出血量較多，此時可阻斷預先分離好的腎動脈，迅速切除腫瘤待腫瘤創(chuàng)面連續(xù)性縫合1～2針后，松開動脈夾后再行腎實質修補，以達到盡量縮短熱缺血時間與保護腎功能的目的。若術中發(fā)現(xiàn)開放的集合系統(tǒng)，可將腎盂黏膜層、黏膜下層、實質層以及被膜等全層“鎖邊”縫合，后以“8”字縫合法嚴密修補腎盂及腎創(chuàng)面。若創(chuàng)面較大較深，填以可吸收紗布以達壓迫性止血的目的。通過降低腹內氣壓，觀察3～5 min以確定縫合后的創(chuàng)面有無出血，若有出血，繼續(xù)以“8”字縫合法加針縫合直至無活動性出血為止。術中所有患者均于腎周放置多孔引流管。術前和術后常規(guī)予以患者第3代頭孢抗生素預防性抗感染治療。

1.3觀察指標記錄各組手術時間、腎動脈阻斷例數(shù)、腎動脈阻斷時間、術中出血量、術后住院天數(shù)情況。所有患者手術前均檢測血肌酐濃度及腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)；術后第3天檢測血肌酐濃度，術后1個月檢測GFR。

2 結 果

施行后腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術的80例患者均手術成功，無一例中轉開放手術。4組患者手術時間及術中出血量比較，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組、B組和C組術后住院時間比較，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而C組和D組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間均顯著低于其他3組(P<0.05)。D組中有11例患者術中阻斷腎動脈5～16 min，平均阻斷時間(11.5±2.5)min，且患者R.E.N.A.L評分均≥7分。所有患者術后標本切緣病理均為陰性，術中術后均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。術后平均隨訪(22.0±15.8)個月，除1例(1.25%)對側腎生長腫瘤外，其余患者術后一般情況良好。4組患者手術前后血肌酐及GFR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表180例腎癌患者一般資料

組別n性別[n(%)]患側[n(%)]男女左側右側腫瘤最大直徑(x±s,cm)BMI(x±s,kg/m2)腫瘤R.E.N.A.L.評分(n)4～6分7～9分10～12分A組2115(71.4)6(28.6)13(61.9)8(38.1)2.0±0.522.5±1.021--B組1813(72.2)5(27.8)11(61.1)7(38.9)2.5±0.623.3±1.1153-C組2114(66.7)7(33.3)16(76.2)5(23.8)2.8±0.523.4±1.25133D組2015(75.0)5(25.0)14(70.0)6(30.0)3.0±0.822.5±1.16104A組:單純腎腫瘤剜除術;B組:序貫法行腫瘤切除術;C組:選擇性腎段動脈阻斷行腫瘤切除術;D組:適時腎蒂或腎動脈阻斷行腫瘤切除術

組別n手術時間(min)術中出血量(mL)術后住院時間(d)血清肌酐值(μmol/L)GFR(mL/min)術前術后術前術后A組2155.0±8.025.0±6.05.0±1.058.5±18.057.8±18.130.5±5.528.7±5.1B組1870.0±11.5*50.0±7.0*7.0±0.5*66.0±20.065.0±18.027.7±4.126.1±3.2C組21105.0±7.8*#78.0±9.5*#8.0±1.2*#75.0±18.076.0±20.024.7±3.223.2±3.7D組20120.0±8.1*#△80.0±5.0*#△8.1±1.178.0±21.077.0±20.032.4±2.230.1±2.6A組:單純腎腫瘤剜除術;B組:序貫法行腫瘤切除術;C組:選擇性腎段動脈阻斷行腫瘤切除術;D組:適時腎蒂或腎動脈阻斷行腫瘤切除術與A組比較,*P<0.05;與B組比較,#P<0.05;與C組比較,△P<0.05

3 討 論

腹腔鏡下保留腎單位手術(laparoscopic nephron sparing surgery,LNSS)的主要目的是在徹底清除腎腫瘤的前提下，更好地保護腎功能，減少術后并發(fā)癥。LNSS術后患者腎功能受多方面因素的影響，包括基礎腎功能、腎實質保留的數(shù)量以及熱缺血時間，而熱缺血時間又起到關鍵性的作用[6]。Thompson等[7]認為腹腔鏡下腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)術中腎動脈阻斷的每分鐘都對術后腎功能至關重要。因此，不少學者對LPN術中如何縮短腎熱缺血時間進行了相關的研究。Ramirez等[8]認為LPN術中使用冰水混合物冷卻腎可以明顯縮短腎熱缺血時間以及短期內改善患者術后腎功能。D’Urso等[9]通過在超選擇性經(jīng)動脈栓塞術下施行LPN，結果發(fā)現(xiàn)該方法可行甚至術中腎可以達到“零缺血”的狀態(tài)。Peyronnet等[10]發(fā)現(xiàn)不阻斷腎動脈行LPN安全、可行并且不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是上述方法仍然存在不足之處。低溫保護腎技術雖有利于術后腎功能，但目前統(tǒng)一、可靠的方法在業(yè)內仍沒達成共識[11]。腎動脈栓塞術后術者應立刻行LPN，以防缺血區(qū)域水腫影響手術切緣的選擇[9]。不阻斷腎動脈行LPN必然導致術中出血量增加，影響手術視野，甚至導致嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。此外上述手術方法只有經(jīng)驗豐富的術者才能施行，從而使上述方法的可重復性存疑。因此，本科自2008年以來，采用后腹腔鏡下4種不同手術方法施行保留腎單位腎腫瘤切除術，以竭力縮短術中腎熱缺血時間，最大限度保護術后腎功能。

我們采取4種后腹腔鏡下NSS，其方法學基礎如下：①單純腎腫瘤剜除術。歐洲泌尿外科學會發(fā)布的《2014版腎癌治療指南》認為，最小限度的切除腫瘤周圍的正常腎實質，以確保腫瘤的徹底切除以及降低復發(fā)和進展的風險[1]。因此對于遠離腎蒂、滋養(yǎng)血管較少的處于腎背側被膜或皮質淺表層的小腎癌，術中我們可沿著腫瘤假包膜和正常腎實質的間隙鈍性分離腎腫瘤。因腎實質與假包膜間隙缺乏血管，故我們可在不阻斷腎動脈的前提下予以腫瘤切除[12]。②序貫法行腫瘤切除術。腎動脈各支在腎實質中缺乏相互的側支循環(huán)，故前后支動脈在腎弓形緣中部靠近背側面約1 cm處形成相對無血管的前后段間線，稱Brodel線。故對處于背側Brodel線及其附近的淺表(腫瘤深度≤腎實質的1/2)性腫瘤，均可在不阻斷腎蒂的情況下，將腫瘤予以切除。③選擇性腎段動脈阻斷行腫瘤切除術。該方法可以高選擇性阻斷腎腫瘤的滋養(yǎng)動脈，而保留了其他正常腎的血供，從而最大限度的降低了腎的熱缺血時間同時為腫瘤切除提供了清晰的手術視野。此法主要適用于術前行雙源CT血管造影確定有腫瘤滋養(yǎng)血管且血管易于解剖分離的腎腫瘤患者。④適時腎動脈阻斷行腫瘤切除術。有研究表明對于行LPN的腎癌患者，采取腎動脈適時阻斷和早期松開的方法，可以在保證腫瘤完整切除的前提下盡量減少腎熱缺血時間，保護術后患側腎功能[13-14]。該法對于術前證實腫瘤無滋養(yǎng)動脈或滋養(yǎng)動脈不易預先阻斷者且行腫瘤剜除術風險較大的腎癌患者有利。

本研究我們采取4種不同手術方法切除腎腫瘤，患者術中術后均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥且術后一般情況良好。4組患者術前和術后肌酐值及GFR的改變，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明4種方法對患者腎功能影響較小并具有良好的保護腎組織和術后腎功能的性能。D組中有11例患者術中阻斷腎動脈，且患者R.E.N.A.L.評分均≥7分。因此對于無滋養(yǎng)動脈、R.E.N.A.L.評分≥7分的腎癌患者，早期采取序貫法分離、切除腫瘤時出血風險極高，我們建議術中一旦發(fā)現(xiàn)有出血傾向應立即阻斷腎動脈，不應猶豫從而耽誤阻斷腎動脈的最佳時機，增加手術難度。D組患者手術前后血肌酐值及GFR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，我們考慮可能與術中腎動脈阻斷時間較短及腎實質保留數(shù)量較多，對患腎影響較小有關。本研究中我們還采取“鎖邊”縫合法縫合開放的集合系統(tǒng)，對腎盂黏膜層、黏膜下層、實質層及被膜等全層縫合修補，患者術后漏尿、大出血和其他并發(fā)癥的發(fā)生率低。本研究中的全部病例，圍手術和隨訪期無一例患者發(fā)生漏尿、大出血及其他并發(fā)癥。腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術可分為經(jīng)腹和腹膜后徑路，我們的研究采取腹膜后入路。因為和經(jīng)腹途徑相比，后腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術不直接或間接的接觸腸道，術后腸道功能恢復更快；同時其術中可以更好的控制血管，使術中出血量低于經(jīng)腹途徑[15-17]。

總之，本文介紹的4種后腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除方法治療T1a期腎癌安全、療效確切，其能顯著縮短腎熱缺血時間，最大限度保護患側腎功能,減少對患腎功能的影響。隨著泌尿外科醫(yī)師實踐經(jīng)驗的不斷積累及腔鏡技術的日益發(fā)展，上述4種術式將有更大的發(fā)展前景。

[1] Ljungberg B,Bensalah K,Canfield S,etal. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update[J].Eur Urol,2015,67(5):913-924.

[2] 傅 點，李 映，徐曉峰，等. 保留腎單位手術應用及研究進展[J]. 醫(yī)學研究生學報，2016，29(11)：1225-1228.

[3] Capitanio U,Terrone C,Antonelli A,etal. Nephron-sparing techniques independently decrease the risk of cardiovascular events relative to radical nephrectomy in patients with a T1a-T1b renal mass and normal preoperative renal function[J].Eur Urol,2015,67(4):683-689.

[4] Volpe A,Blute ML,Ficarra V,etal. Renal ischemia and function after partial nephrectomy: a collaborative review of the literature[J].Eur Urol,2015,68(1):61-74.

[5] 楊元星,林 山,趙 力,等. 后腹腔鏡下離斷成形術治療腔靜脈后輸尿管(附5例報告) [J]. 東南國防醫(yī)藥，2017，19(4)：402-404.

[6] Thompson RH,Lane BR,Lohse CM,etal. Renal function after partial nephrectomy: effect of warm ischemia relative to quantity and quality of preserved kidney[J].Urology,2012,79(2):356-360.

[7] Thompson RH,Lane BR,Lohse CM,etal. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[J].Eur Urol,2010,58(3):340-345.

[8] Ramirez D,Caputo PA,Krishnan J,etal. Robot-assisted partial nephrectomy with intracorporeal renal hypothermia using ice slush: step-by-step technique and matched comparison with warm ischaemia[J].BJU Int，2016,117(3):531-536.

[9] D’Urso L,Simone G,Rosso R,etal. Benefits and shortcomings of superselective transarterial embolization of renal tumors before zero ischemia laparoscopic partial nephrectomy[J].Eur J Surg Oncol,2014,40(12):1731-1737.

[10] Peyronnet B,Khene ZE,Pradere B,etal. Off-clamp versus on-clamp robotic partial nephrectomy: a multicenter match-paired case-control study[J].Urol Int,2017，99:272-276.

[11] Abe T,Sazawa A,Harabayashi T,etal. Renal hypothermia with ice slush in laparoscopic partial nephrectomy: the outcome of renal function[J].J Endourol,2012,26(11):1483-1488.

[12] Laryngakis NA,Guzzo TJ. Tumor enucleation for small renal masses[J].Curr Opin Urol,2012,22(5):365-371.

[13] Peyronnet B,Baumert H,Mathieu R,etal. Early unclamping technique during robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy can minimise warm ischaemia without increasing morbidity[J].BJU Int,2014,114(5):741-747.

[14] Bollens R,Rosenblatt A,Espinoza BP,etal. Laparoscopic partial nephrectomy with "on-demand" clamping reduces warm ischemia time[J].Eur Urol,2007,52(3):804-809.

[15] Gin GE,Maschino AC,Spaliviero M,etal. Comparison of perioperative outcomes of retroperitoneal and transperitoneal minimally invasive partial nephrectomy after adjusting for tumor complexity[J].Urology,2014,84(6):1355-1360.

[16] Ren T,Liu Y,Zhao X,etal. Transperitoneal approach versus retroperitoneal approach: a meta-analysis of laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma[J].PLoS One,2014,9(3):e91978.

[17] 田 豐，董 杰，王龍信，等. 輸尿管鏡鈥激光碎石與后腹腔鏡輸尿管切開取石治療上段輸尿管結石的臨床效果比較[J]. 東南國防醫(yī)藥，2014,16(4)：370-372.