高壓氣體致腸破裂死亡1例

李 娜 ，郭建軍 ，梁 正 ，張 勇 ，杜秋香 ，孫俊紅

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.太原市公安局，山西 太原 030001；3.山西省公安廳，山西 太原 030001）

1 案例

1.1 簡要案情

武某，男，32歲，某年5月7日上午7：00在修理廠洗車時，因嬉戲被王某用空氣壓縮機(jī)（上海昌盛型號V-0.9/1.4，排氣壓力為1.4MPa）往其肛門打氣，致腸破裂，經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 病史摘要

傷后7h查體：患者呈淺昏迷，全腹膨隆，腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛、反跳痛陽性，腸鳴音未聞及。直腸黏膜脫垂，指套有血染。雙下肢淤血腫脹，雙側(cè)股動脈、足背動脈搏動弱。胸部X線片（圖1）顯示，雙側(cè)膈肌抬高，雙肺下葉膨脹不全，左肺上葉支氣管輕度擴(kuò)張，雙肺彌漫間質(zhì)性改變，雙側(cè)胸膜增厚；腹部CT平掃片（圖2）顯示大量游離氣體。白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.8×109/L。當(dāng)日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，切開腹膜層后有大量糞臭氣體溢出，且患者出現(xiàn)心搏驟停。經(jīng)心肺復(fù)蘇后探查見腹腔大量糞便及少量積血，結(jié)腸無蠕動，多處漿膜撕裂，回盲部遠(yuǎn)端約10cm處有約4.0cm×4.0cm大小的破口，有少量糞便自破口流出；距離回盲部約200cm小腸節(jié)段性色穢暗、無蠕動。切除壞死腸管，行回腸造口術(shù)，當(dāng)日20：00死亡。

圖1 胸部X線正位片

圖2 腹部CT平掃片

1.3 尸體檢驗(yàn)

死后5d進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸斑淺淡，角膜中度混濁，雙側(cè)瞳孔直徑0.4 cm，雙側(cè)瞼、球結(jié)膜蒼白。左肘前外側(cè)見5.5cm×1.5cm范圍皮膚青紫，其間見注射針眼。右手背見注射針眼，周圍皮膚青紫，范圍約5.0cm×4.0cm。腹部正中可見長27.0 cm縱形手術(shù)切口，已縫合。中腹部左右側(cè)各見2處引流口，長約1.5cm。左臀后外側(cè)見1.1cm×0.7cm表皮剝脫。肛周皮膚青紫淤血，肛內(nèi)右側(cè)黏膜出血。

尸體解剖：左側(cè)胸腔積液100mL，右側(cè)胸腔積液200mL，雙肺呈貧血貌，肺表面及肺緣萎陷。心質(zhì)量346g，冠狀動脈未見明顯異常。心臟空氣栓塞試驗(yàn)呈陰性，膈肌穹窿頂端達(dá)第4肋水平。大網(wǎng)膜缺失，腹腔內(nèi)可見大量血性液體，腹腔內(nèi)容物色澤污穢。胃黏膜出血，部分腸壞死，回腸腔內(nèi)可見暗紅色內(nèi)容物（圖3），回腸遠(yuǎn)端于右腹部造瘺，升結(jié)腸缺失，相應(yīng)結(jié)腸區(qū)腸系膜殘端包埋縫合，乙狀結(jié)腸及直腸漿膜出血。其余體表及器官未見異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：心肌間質(zhì)淤血、水腫，心肌細(xì)胞輕度自溶。肺淤血、水腫，部分肺泡腔內(nèi)可見巨噬細(xì)胞。肝竇擴(kuò)張、淤血。腎間質(zhì)淤血、水腫。腦及小腦實(shí)質(zhì)未見異常。醫(yī)院活檢的腸組織切片示部分腸黏膜上皮細(xì)胞壞死、大量紅細(xì)胞滲出、炎癥細(xì)胞浸潤；黏膜下層及漿膜下層出血（圖4）。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：腸壞死、出血（醫(yī)院活檢組織）。

圖3 尸體解剖所見腹腔情況

圖4 小腸組織病理學(xué)檢驗(yàn) HE×100

毒（藥）物檢驗(yàn)：死者血液、尿液、胃內(nèi)容物及肝未檢見常規(guī)毒（藥）物成分。

死亡原因：武某系被由肛門注入大量氣體致腸破裂，引起高腹壓及腹膜炎，進(jìn)而造成心、肺等重要生命器官功能障礙并衰竭而死亡。

2 討 論

腸管內(nèi)注入高壓氣體在生活中罕有發(fā)生，但其對人體損傷較大，嚴(yán)重者常導(dǎo)致死亡。

高壓氣體進(jìn)入腸管且持續(xù)時間較長，可引起腸管脹氣、壓力升高，壓迫腸道血管，導(dǎo)致組織缺血壞死，這種情況對腸管創(chuàng)傷相對較??；若壓力更高的氣體驟然進(jìn)入腸管時間短促，可直接引起腸破裂，造成嚴(yán)重后果。 有報道，高壓氣體［約1.07×103kPa（8.03×103mmHg）］引起腸破裂后導(dǎo)致失血性休克死亡[1]，也有較短時間內(nèi)導(dǎo)致中毒性腹膜炎而死亡的報道[2]。本案例中，被鑒定人被人自肛門處充入大量氣體致使腸破裂，引起高腹壓和感染性腹膜炎，進(jìn)而造成心、肺等重要生命器官功能障礙而死亡。

本案例中，武某從受傷到死亡約經(jīng)歷13個小時，其經(jīng)過時間較長，死亡機(jī)制較復(fù)雜，結(jié)合臨床資料和尸體解剖，認(rèn)為引起心肺功能衰竭的機(jī)制如下：（1）胸腔壓力升高致左室充盈受限進(jìn)而使心肌順應(yīng)性下降，心室舒張功能減低；腹腔氣體壓迫下腔靜脈，血液淤積于下肢，使靜脈回流減少，心輸出量顯著下降；腹腔高壓使雙側(cè)膈肌抬高、運(yùn)動幅度減小，胸腔容量和順應(yīng)性下降。兩者共同作用引起急性心力衰竭[3]。（2）因缺血致肺邊緣萎縮及膈肌抬高、胸腔壓力升高限制肺膨脹，使肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致限制性通氣不足、有效通氣量減少[4]；同時，肺血管阻力增加，肺泡血供不足，引起通氣/血流比值異常，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。兩者惡性循環(huán)引起呼吸衰竭。（3）高氣壓致腸管破裂、腸內(nèi)容物流入腹腔，一方面可以引起腹膜炎；另一方面，腹內(nèi)壓升高時，壓迫腸系膜及腸黏膜血管，使其血流減少，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，血液淤積于毛細(xì)血管，腸管極易發(fā)生壞死[2，5]。 有報道[6]，壞死組織分解產(chǎn)物可引起比單純內(nèi)毒素更強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，死者體內(nèi)壞死物質(zhì)可能引起全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致心、肺等多器官功能衰竭。本案例中，武某存在嚴(yán)重的腸壞死，但腹腔感染并不嚴(yán)重，說明傷后白細(xì)胞的增加多系腸壞死組織分解產(chǎn)物引起。（4）有研究[7]認(rèn)為，高腹壓患者在術(shù)中緩慢減壓是必要的，可減少心搏驟停的發(fā)生。而本案例中，被鑒定人手術(shù)過程中沒有緩慢減低腹壓，腹壓的迅速下降，在心肺功能不全代償?shù)幕A(chǔ)上，亦可引起急性心力衰竭。

綜上所述，本案例由急性高腹壓引起心肺衰竭而死亡。如能早期積極緩慢減小腹壓，結(jié)果可能不同，希望能通過本案例報道為臨床工作者在以后工作中處理類似情況提供幫助。同時應(yīng)積極提高普通群眾的安全防范意識，此外也為法醫(yī)工作者分析鑒定此類案件提供借鑒。

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[5]廖信彪，程小冰，程祖建，等.竹棒打擊致小腸破裂死亡1 例[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（5）：425.

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