切口疝的腹腔鏡Sublay修補(bǔ)術(shù)

湯 睿，吳衛(wèi)東

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海，200120；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院)

1 背 景

早期切口疝采用補(bǔ)片修補(bǔ)多以開放手術(shù)為主，包括Onlay、Inlay與Sublay術(shù)式。其中，將補(bǔ)片放置于肌后腹膜前的Sublay術(shù)[1]效果最為可靠。原因在于充分貫徹力學(xué)原理，通過腹壓穩(wěn)定補(bǔ)片。但開放Sublay手術(shù)需要進(jìn)行腹壁的廣泛分離，創(chuàng)傷大、感染風(fēng)險(xiǎn)高。1993年LeBlanc等[2]首先報(bào)道了腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic ventral incisional hernia repair，LVHR)，將防粘連補(bǔ)片放置于腹腔內(nèi)，即腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。IPOM的技術(shù)理念在于:不對(duì)腹壁進(jìn)行過多分離，減少腹壁損傷，將補(bǔ)片放置在相對(duì)干凈游離的腹腔側(cè)。LVHR-IPOM術(shù)式使手術(shù)難度整體降低，補(bǔ)片的平整固定較開放IPOM容易許多；同時(shí)沒有開放的切口，感染率進(jìn)一步降低[3]。正因?yàn)長VHRIPOM較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有顯著優(yōu)勢，因此過去十幾年中一直是切口疝治療的主流術(shù)式。

然而隨著應(yīng)用時(shí)間的延長，基于材料、術(shù)式的不良事件時(shí)有發(fā)生，原因主要集中在:補(bǔ)片放置在腹腔及手術(shù)對(duì)腹腔的干擾這兩點(diǎn)，以前者為甚。目前我們應(yīng)用的切口疝補(bǔ)片嚴(yán)格來說應(yīng)稱為“組織隔離式補(bǔ)片”，也沒有任何商品化的醫(yī)用補(bǔ)片能做到絕對(duì)防粘連，因此腸粘連乃至粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)一直存在；同時(shí)，補(bǔ)片邊緣不平整也會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)片侵蝕與腸瘺發(fā)生[3]。對(duì)于存在腹膜與腸管嚴(yán)重粘連的患者，分離粘連過程中也存在腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，一旦術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)則后果更為嚴(yán)重[3]。此外，補(bǔ)片所需要的全層貫穿縫合與釘槍固定會(huì)帶來術(shù)后疼痛[3]。因此近年有學(xué)者提出“把腹壁問題還給腹壁”，將補(bǔ)片放在Sublay層面更加合理、安全。但開放Sublay創(chuàng)面與創(chuàng)傷較大，感染風(fēng)險(xiǎn)高。那么能否將腹腔鏡與Sublay術(shù)式結(jié)合在一起，使切口疝的修補(bǔ)能具備兩者的優(yōu)勢呢？理論上完全可以，類似報(bào)道近年也有陸續(xù)發(fā)表。

Bittner將Reinpold的腹腔鏡輔助微小切口開放Sublay(mini/less open sublay，MILOS)[4]改變?yōu)橥耆珒?nèi)鏡下操作，即eMILOS[5]；Belyansky等[6]也報(bào)道了由腹股溝疝腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)演化的增強(qiáng)視野的完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療切口疝；Prasad等[7]、Bellido Luque等[8]報(bào)道了類似經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)的切口疝腹膜外修補(bǔ)手術(shù)，還有學(xué)者采用DaVinci行TAPP，其原理是巧妙利用了DaVinci的3D視野及操作精確、靈活的特點(diǎn)，更好地分離、縫合腹膜瓣[9-10]。Yang稱此類 TAPP為PPOM(preperitoneal onlay mesh repair)[3]。而國內(nèi)一些學(xué)者同期也開始嘗試采用e-TEP、e-TAPP(e＝expanded，意為拓展)進(jìn)行切口疝等腹壁疝的修補(bǔ)手術(shù)[11]。雖然大家所用的詞匯各不相同，但從其手術(shù)本質(zhì)而言，上述技術(shù)都是通過腹腔鏡實(shí)現(xiàn)的切口疝Sublay修補(bǔ)，即endoscopic sublay ventral hernia repair(ESVHR)。

2 ESVHR的技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)

然而，在完全腹腔鏡下完成切口疝Sublay修補(bǔ)并非易事，那么ESVHR的關(guān)鍵點(diǎn)與難點(diǎn)在哪？應(yīng)該說最主要就是集中在如何創(chuàng)建兩個(gè)解剖層面。

2.1 腹直肌后后鞘前平面 Sublay的含義是缺損后，即肌后腹膜前，但這個(gè)概念在不同區(qū)域腹壁有所區(qū)別，如在腹直肌所在中央?yún)^(qū)域(M1～M3區(qū)及上半的M4區(qū))，Sublay通常指的是腹直肌后的后鞘前方而不是后鞘后方腹膜前；半環(huán)線以下的中央?yún)^(qū)域(下半的M4、M5區(qū))，Sublay指腹直肌后腹膜前；而在側(cè)方(L1～L4)，Sublay指腹橫肌后腹膜前。在這些區(qū)域之間存在解剖的隔斷，如中央的腹直肌與外側(cè)的斜肌群之間有腹直肌鞘、半月線間隔，兩側(cè)腹直肌之間存在白線、白線上的臍孔；此外，病理的疝環(huán)也是分離的阻礙。但切口疝放置補(bǔ)片所需分離的范圍往往跨過不同區(qū)域，因此如果要完成修補(bǔ)，需要在腹直肌與腹橫肌后創(chuàng)建一個(gè)平面，就必須打通若干個(gè)間隔。在開放狀態(tài)下，打通隔斷相對(duì)容易，腹腔鏡下雖然操作步驟似乎與開放手術(shù)并無不同，但難度顯著增加。如打通腹直肌后與腹橫肌后的平面，不論開放抑或腔鏡手術(shù)，均采用腹橫肌松解(transversus abdominis muscle release，TAR)技術(shù)；打通兩側(cè)腹直肌后間隙需切斷白線旁的后鞘，開放與經(jīng)腹腔的腹腔鏡Sublay完全一致，而采用完全腹膜外途徑在分離方向上有所不同，通常是先進(jìn)入Retzius間隙創(chuàng)建空間，然后往上先進(jìn)入腹直肌后后鞘前之間進(jìn)行游離，同步切斷白線旁的后鞘。也就是說只要掌握一定的技能，打破隔斷建立一個(gè)腹直肌腹橫肌后貫通的平面仍然可行。

2.2 全腹膜外平面 采用前述平面的優(yōu)點(diǎn)是，首先，我們熟悉腹直肌后這一平面，其分離也十分方便；同時(shí)腹直肌后的后鞘厚實(shí)堅(jiān)韌，打開游離呈瓣膜及縫合均十分方便；但其代價(jià)就是需要打斷若干間隔。而后鞘后方與腹橫肌后方的腹膜前層次是完全連通沒有隔斷的，可理解為一個(gè)完整的腹膜囊，就好比雞蛋里的內(nèi)衣，往下往后可達(dá)到后腹膜，往上可達(dá)到前一個(gè)層面不能到達(dá)的膈肌后。這個(gè)層面唯一的阻隔就是臍孔、疝環(huán)。既往很少有疝外科醫(yī)生利用這一平面，可能基于以下原因:一是老師在做腹部縱向切口時(shí)告訴我們后鞘與腹膜很難分開，因此要作為一個(gè)層次切開與縫合；二是后鞘深面的腹膜的確很薄，尤其消瘦患者及半月線附近。TEP一旦腹膜分破，就會(huì)造成漏氣，嚴(yán)重影響后續(xù)操作，經(jīng)腹腔途徑菲薄的腹膜分破后往往很難完成完整的腹膜瓣游離，難以完整覆蓋補(bǔ)片區(qū)域而使TAPP失去意義。但從臨床實(shí)踐看，雖然分離較困難，但對(duì)于部分患者仍然完全可能，重點(diǎn)是掌握疝環(huán)疝囊及臍孔處腹膜的分離技巧。

不論在上述哪個(gè)層面進(jìn)行游離，我們都可能建立一個(gè)上至胸骨后，下至膀胱前，兩側(cè)達(dá)腰大肌的巨大空間，使放置大張補(bǔ)片、減少固定成為可能。

3 ESVHR的分類與定義

ESVHR的手術(shù)稱謂并不統(tǒng)一，但都是從腹股溝疝的TEP與TAPP演化而來，也就是說手術(shù)入路途徑無非就是全腹膜外與經(jīng)腹腔兩種，因此我們認(rèn)為完全可參照腹股溝疝的腹腔鏡術(shù)式進(jìn)行命名。全腹膜外Sublay就寫作totally extraperitoneal Sublay(TES)，經(jīng)腹腔Sublay就寫作transabdominal Sublay(TAS)，讀音上也可以模仿美英TEP與TAPP?；乜匆酝鶊?bào)道的術(shù)式，eMILOS、e-TEP(enhanced-view、expanded)屬于 TES，e-TAPP、PPOM 屬于 TAS，如此描述更為簡單明了。

4 TES(totally extraperitoneal Sublay)

源于TEP，強(qiáng)調(diào)通過全腹膜外操作將補(bǔ)片放置于肌后腹膜前間隙。

4.1 手術(shù)指征 適應(yīng)證:不論是中央?yún)^(qū)域(M1～M5區(qū))抑或側(cè)方區(qū)域(L1～L4)均適用，尤其推薦中線的中小型切口疝(疝環(huán)直徑≤5 cm)與腹直肌分離。下腹切口疝合并腹股溝疝的患者尤其推薦。禁忌證:腹腔內(nèi)存在腸管、疝囊嚴(yán)重致密粘連，巨大切口疝(疝環(huán)直徑超過10 cm)合并腹壁功能不全。部分復(fù)雜患者應(yīng)在技術(shù)熟練的專家及中心進(jìn)行手術(shù)，可采取聯(lián)合TAS、Lap-TAR、雜交等方案，建議術(shù)前多學(xué)科、多中心討論。

4.2 手術(shù)要點(diǎn)

4.2.1 套管布局 十分重要，應(yīng)貫徹以下原則:(1)熟練掌握各種建立通道技巧，需于術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用鏡推、反穿刺、正穿刺技術(shù)；(2)以三角布局為基礎(chǔ)，圍繞缺損建立布局，不同病例個(gè)性化處理；(3)可根據(jù)需要隨時(shí)增加套管，以利手術(shù)進(jìn)行。

4.2.2 分離與空間建立 較多選用的是腹直肌后的后鞘前間隙、并向外擴(kuò)展至腹橫肌后腹膜前，具體打通隔斷的方法前文已基本描述。更進(jìn)一步可基于腹直肌后鞘后方施行腹膜囊分離。一般自腹直肌鞘后方向下進(jìn)入Retzius間隙(技術(shù)成熟后也可直接在下腹建立通道)，隨后向兩側(cè)拓展建立中央觀察通道及雙側(cè)操作通道，隨后在半環(huán)線區(qū)域進(jìn)入后鞘與腹膜之間的間隙，并逐步向上方、兩側(cè)拓展。后鞘后方與腹橫肌后方的腹膜是完成連通沒有隔斷的，是一個(gè)完整的腹膜囊，此種分離向下可至盆底，向上至膈肌下，側(cè)方過腰大肌達(dá)到腎臟，因此能獲得巨大空間以放置大張補(bǔ)片。

4.2.3 疝囊側(cè)處理 由于切口疝疝囊往往與肌肉、腹壁及皮膚存在疤痕粘連，因此這是手術(shù)處理的難點(diǎn)。根據(jù)疝囊與腹壁肌肉的關(guān)系可分為以下類型，需要不同的應(yīng)對(duì)策略:(1)疝囊與腹壁存在間隙:按直疝疝囊處理，可利用銳性與鈍性交替法將其完整回納。(2)疝囊插入肌層中:部分疝囊較大，在肌層與皮下迂曲走行。此時(shí)需切開部分肌肉，配合推、擠動(dòng)作將疝囊全部或大部游離。(3)疝囊與皮膚、肌層瘢痕固定:多見于Ⅲ型以上體積較大及病史長的疝，無法確切松解與游離疝囊。此時(shí)主動(dòng)切開腹膜，橫斷疝囊是最佳選擇。同時(shí)，可觀察腹腔粘連情況，進(jìn)行相應(yīng)松解，并避免損傷內(nèi)臟。需要特別指出的是:必須謹(jǐn)慎分離疝囊粘連，確保不損傷內(nèi)臟。術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連明顯或分離困難時(shí)主動(dòng)切開腹膜進(jìn)入腹腔探查與處理非常必要。術(shù)前懷疑疝囊疝環(huán)顯著粘連可考慮在手術(shù)開始時(shí)做左側(cè)肋緣觀察孔探查。

4.2.4 關(guān)閉缺損 分為下方(底面)、上方(頂面)。底面的關(guān)閉是打開的腹膜或疝環(huán)，可同時(shí)關(guān)閉后鞘。頂面是關(guān)閉缺損，重建白線?？衫么筢樂聪蜻B續(xù)縫合，也可采用鉤線針正向間斷貫穿縫合。推薦使用不可吸收線或慢吸收線，倒刺線縫合相對(duì)容易。

4.2.5 放置補(bǔ)片 不固定或少固定，強(qiáng)調(diào)放置大張補(bǔ)片包裹內(nèi)臟囊，利用腹壓定位補(bǔ)片，這樣在減輕術(shù)后疼痛方面更具優(yōu)勢。當(dāng)然也可用懸吊少點(diǎn)定位，也可使用纖維蛋白膠或自固定補(bǔ)片。小型補(bǔ)片應(yīng)考慮釘槍/懸吊固定。

4.3 手術(shù)評(píng)價(jià) 優(yōu)點(diǎn)在于充分利用身體的潛在間隙，通過打開隔斷，自由地將各個(gè)間隙組合利用起來，實(shí)施對(duì)腹壁的整體強(qiáng)化；利用腹壓固定補(bǔ)片，同時(shí)顯著減輕了術(shù)后疼痛尤其慢性疼痛。存在的主要問題:手術(shù)時(shí)間長、分離創(chuàng)面大、對(duì)于巨大切口疝的修補(bǔ)仍存在困難。全內(nèi)臟囊分離對(duì)技術(shù)更具挑戰(zhàn)性。因此，此手術(shù)的實(shí)施需要術(shù)者具備較為嫻熟的解剖知識(shí)與操作技巧，目前尚缺乏更多的隨訪資料，建議謹(jǐn)慎推廣。

5 TAS(transabdominal Sublay)

此術(shù)式源于TAPP，也是進(jìn)入腹腔，然后打開腹膜游離腹膜外空間后將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙。適應(yīng)證:小型切口疝(疝環(huán)橫徑＜4 cm，中央?yún)^(qū)域長徑小于劍突恥骨長度的1/3)。

5.1 操作要點(diǎn) (1)穿刺孔布局:遠(yuǎn)離缺損的對(duì)側(cè)。(2)先進(jìn)入腹腔，再距缺損至少5 cm以上打開腹膜進(jìn)入腹膜前間隙或打開后鞘進(jìn)入腹直肌后間隙進(jìn)行分離。如進(jìn)入的是后鞘前間隙，與TES相同，應(yīng)根據(jù)需要決定是否打斷肌后間隙的若干間隔。(3)充分游離間隙至缺損緣至少5 cm，游離期間游離或橫斷疝囊。(4)勾線針或倒刺線關(guān)閉缺損。(5)在充分游離的間隙內(nèi)放置補(bǔ)片，釘槍或懸吊少點(diǎn)固定補(bǔ)片，自固定補(bǔ)片也是一種選擇；(6)縫合關(guān)閉打開的腹膜瓣。

5.2 不同位置的操作建議 對(duì)于側(cè)方較小的切口疝(L1～3)，穿刺孔布置在對(duì)側(cè)腹壁，如需要游離的區(qū)域不涉及腹直肌后，通常游離較容易。如果涉及腹直肌后，對(duì)于腹膜菲薄者通常比較困難，如游離失敗可改為IPOM。對(duì)于下腹中央?yún)^(qū)域的切口疝(M5、M4)，穿刺孔位置與腹股溝疝的TAPP相似，位置向上抬高，因此我們也稱其為“抬高的TAPP”，如果涉及M4區(qū)域，可在臍孔平面打開后鞘，然后在后鞘前類似TEP向下游離至恥骨，補(bǔ)片下緣也應(yīng)牢固固定在恥骨梳韌帶上。如游離失敗可改為IPOM或TAPE。對(duì)于劍突下切口疝(M1)，穿刺孔位置可與恥骨上切口疝相反，在帶脂肪的位置打開腹膜后向上游離，通常比較容易游離至膈肌下方，如游離失敗，則改為 IPOM。對(duì)于臍孔附近的中線切口疝(M2、M3及上半M4)，穿刺孔只能局限在一側(cè)腋前線腋中線附近，相對(duì)難度是最大的?？蓮慕咏朐戮€位置打開腹膜進(jìn)行游離，但這個(gè)位置的腹膜菲薄容易游離失敗。另一種方案是把分離平面放在后鞘前，但通常需雙側(cè)放置穿刺孔操作，可先于左側(cè)放置套管，然后打開近白線或缺損的對(duì)側(cè)后鞘，在腹直肌后方游離至腹直肌外緣，由于腹橫肌的張力，此方案通常需進(jìn)行Lap-TAR的操作，切斷腹橫肌向外側(cè)進(jìn)入腹橫肌后的腹膜前間隙，切斷腹橫肌時(shí)需避免損傷血管神經(jīng)束；右側(cè)游離完成后再重復(fù)進(jìn)行左側(cè)游離。

5.3 目前評(píng)價(jià) 優(yōu)點(diǎn):具備ESVHR的基本優(yōu)點(diǎn)，避免補(bǔ)片放置在腹腔；類似TAPP，比較TES操作空間廣闊。缺點(diǎn)與不足:(1)存在手術(shù)操作對(duì)腹腔的干擾，尤其腹腔內(nèi)有粘連將面臨腔鏡IPOM同樣的問題。解決方案可在粘連的近側(cè)打開腹膜與后鞘，回避部分粘連分離，這種操作在后鞘位置是非常安全的，但在腹膜前、疝環(huán)疝囊位置還是應(yīng)注意避免損傷粘連的腸管。(2)游離腹膜的技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間較IPOM顯著延長。(3)適應(yīng)證較TES局限更多，主要適于小切口疝，尤其側(cè)腹壁、恥骨上較容易實(shí)施，但對(duì)于大中型切口疝，尤其中腹部則操作困難。

6 小 結(jié)

6.1 目前評(píng)價(jià) 手術(shù)本質(zhì):通過腹腔鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)切口疝的Sublay修補(bǔ)。手術(shù)途徑:包括全腹膜外與經(jīng)腹腔兩個(gè)途徑，簡稱TES、TAS。手術(shù)難度:大于開放Sublay、腹腔鏡IPOM，需要術(shù)者對(duì)腹壁解剖有更深的理解，也需要一定的技術(shù)培訓(xùn)及經(jīng)驗(yàn)積累，適于腹腔鏡技術(shù)嫻熟的疝外科醫(yī)師。手術(shù)適應(yīng)證:目前可用于腹壁的各種中小型切口疝(也可適于臍疝、白線疝、半月線疝、腰疝等腹壁疝及腹直肌分離)，對(duì)于大型、復(fù)雜切口疝實(shí)現(xiàn)較困難，但會(huì)隨著技術(shù)熟練而逐漸擴(kuò)大。

6.2 展望 雖然ESVHR技術(shù)難度高于腹腔鏡IPOM與開放Sublay，但“避免把補(bǔ)片放置入腹腔”、“腹壁的問題還給腹壁”這兩個(gè)理念一定會(huì)吸引更多的疝外科醫(yī)生采用TES、TAS治療切口疝，適應(yīng)證也會(huì)逐漸放寬，同時(shí)其也會(huì)與腹腔鏡IPOM、開放 Sublay長期共存。