構(gòu)建醫(yī)院集團(tuán)集中型財(cái)務(wù)管理模式探討

■/羅愛華 鄭志遠(yuǎn)

近年來，為了順應(yīng)醫(yī)改的要求，一些大中型醫(yī)院逐漸由過去單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)向集團(tuán)化、規(guī)模化方向發(fā)展，法人治理結(jié)構(gòu)開始進(jìn)入一個(gè)新的轉(zhuǎn)型期，在管理機(jī)制上也出現(xiàn)轉(zhuǎn)型性變化。財(cái)務(wù)管理工作作為醫(yī)院管理的核心，主要體現(xiàn)在醫(yī)院財(cái)務(wù)政策的統(tǒng)一、信息反饋渠道建設(shè)、財(cái)務(wù)對醫(yī)院集團(tuán)戰(zhàn)略發(fā)展的支持性和對醫(yī)院集團(tuán)整體經(jīng)營發(fā)展計(jì)劃性及指導(dǎo)性，主要通過加強(qiáng)醫(yī)院集團(tuán)整體的預(yù)算管理、資金管理、稅收籌劃、標(biāo)準(zhǔn)體系、資產(chǎn)管理等精細(xì)化管理和日常財(cái)務(wù)監(jiān)督體系的建立來實(shí)現(xiàn)，有利于醫(yī)院集團(tuán)整體的資源配置、經(jīng)營活動(dòng)和投資發(fā)展。

一、相關(guān)概念

醫(yī)院集團(tuán)是以具有技術(shù)、人才、管理和服務(wù)優(yōu)勢及良好社會(huì)基礎(chǔ)的醫(yī)院為中心，由多個(gè)具有法人資格的醫(yī)院及多個(gè)投資、管理機(jī)構(gòu)共同參與，采取資產(chǎn)重組、合并、兼并、合作及合資等形式，通過醫(yī)療技術(shù)的滲透、管理理念的推廣和體制的改革等一系列措施，形成一個(gè)技術(shù)水平高、管理科學(xué)、功能齊全、服務(wù)完善和具有規(guī)模效益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集合體。1996年底，當(dāng)時(shí)的南京鼓樓醫(yī)院與處在同城的口腔醫(yī)院、兒童醫(yī)院協(xié)作成立南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)時(shí)，醫(yī)院集團(tuán)化時(shí)代就拉開了序幕。在經(jīng)歷了二十多年的集團(tuán)化風(fēng)潮后，如今很多公立醫(yī)院都已“試水”集團(tuán)化運(yùn)作。集團(tuán)化運(yùn)作的優(yōu)勢集中表現(xiàn)為有利于整合醫(yī)療資源與財(cái)務(wù)資源，通過“以強(qiáng)帶弱”提升整體醫(yī)療水平，產(chǎn)生“1+1＞2”的效果，這在醫(yī)療資源緊缺、醫(yī)患矛盾突出的情況下更顯必要和緊迫。但是，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，集團(tuán)化的醫(yī)院必須敢于創(chuàng)新內(nèi)部管理模式，在人力資源管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理等各個(gè)領(lǐng)域敢于突破傳統(tǒng)習(xí)慣和模式的束縛，實(shí)現(xiàn)全功能或全口徑的集中管理。

對于財(cái)務(wù)管理而言，則是指醫(yī)院集團(tuán)將信息技術(shù)與先進(jìn)的管理思想、管理方法有機(jī)融合，通過提高集團(tuán)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的綜合管理水平，對醫(yī)院的整體資源進(jìn)行有效的配置、管理、控制和優(yōu)化。同時(shí)，集中各個(gè)成員單位的核算賬務(wù)，從最底層直接獲取數(shù)據(jù)來集中加工處理，將整個(gè)集團(tuán)會(huì)計(jì)的核算與監(jiān)督、財(cái)務(wù)管理、管理會(huì)計(jì)和決策支持等功能融為一體，建同一套賬，執(zhí)行統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度、核算與管控制度，以醫(yī)院集團(tuán)財(cái)務(wù)人員的集中統(tǒng)一管理等方式來實(shí)現(xiàn)集中監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)價(jià)值最大化的一種財(cái)務(wù)管理新模式，是“由粗放型管理逐步衍變?yōu)榧s型管理”的必然選擇。

二、醫(yī)院集團(tuán)財(cái)務(wù)管理的模式

集團(tuán)財(cái)務(wù)管理模式就是集團(tuán)的財(cái)務(wù)管理體制，集團(tuán)財(cái)務(wù)管理一般分為集權(quán)型、分權(quán)型、混合型三種模式，與此相適應(yīng)，這三種財(cái)務(wù)管理模式也就是醫(yī)院集團(tuán)可選擇的財(cái)務(wù)管理模式。

（一）集權(quán)型財(cái)務(wù)管理模式

在集權(quán)型財(cái)務(wù)管理模式下，醫(yī)院集團(tuán)對下屬醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)事項(xiàng)行使絕對決策權(quán)，對下屬醫(yī)院進(jìn)行直接管理，整個(gè)集團(tuán)與下屬醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等統(tǒng)一設(shè)置，下屬醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)由醫(yī)院集團(tuán)控制。這種財(cái)務(wù)管理模式的優(yōu)勢可以使集團(tuán)意志能夠順利實(shí)施，有利于集團(tuán)資源的整合和利用，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)和協(xié)同效應(yīng)，最大限度地降低交易費(fèi)用，提高資金使用效益；劣勢是醫(yī)院集團(tuán)權(quán)力過大，決策一旦出現(xiàn)重大失誤，會(huì)給整個(gè)集團(tuán)帶來很大風(fēng)險(xiǎn)。

（二）分權(quán)型財(cái)務(wù)管理模式

在分權(quán)型財(cái)務(wù)管理模式下，醫(yī)院集團(tuán)只對下屬醫(yī)院的重大財(cái)務(wù)事項(xiàng)實(shí)施決策權(quán)與審批權(quán)，其他一切財(cái)務(wù)事項(xiàng)由下屬醫(yī)院決定，醫(yī)院集團(tuán)的年度目標(biāo)與財(cái)務(wù)管理通過下屬醫(yī)院的管理團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院集團(tuán)對下屬醫(yī)院進(jìn)行間接管理，下屬醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)不由醫(yī)院集團(tuán)控制。這種財(cái)務(wù)管理模式的優(yōu)勢是下屬醫(yī)院相對獨(dú)立，可在一定程度上因地、因時(shí)制宜地獨(dú)立決定本單位的財(cái)務(wù)事項(xiàng)，分散整個(gè)集團(tuán)的風(fēng)險(xiǎn)；劣勢是下屬醫(yī)院大都從本單位利益出發(fā)安排財(cái)務(wù)活動(dòng)，未充分考慮集團(tuán)整體利益，可能導(dǎo)致資金管理分散、資金成本增大等問題。

（三）混合型財(cái)務(wù)管理模式

混合型財(cái)務(wù)管理模式是集權(quán)型財(cái)務(wù)管理模式與分權(quán)型財(cái)務(wù)管理模式的結(jié)合。在這種模式下，醫(yī)院集團(tuán)對下屬醫(yī)院的戰(zhàn)略設(shè)計(jì)、經(jīng)營決策、投資計(jì)劃、全面預(yù)算、利潤分配等事項(xiàng)實(shí)施集中管理，在醫(yī)院集團(tuán)的授權(quán)范圍之內(nèi)，下屬醫(yī)院享有相當(dāng)大的經(jīng)營自主權(quán)。在醫(yī)院集團(tuán)的授權(quán)與指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)分權(quán)基礎(chǔ)上的集權(quán)，是一種集資金籌措、投放、營運(yùn)、分配于一體，從下到上的多層次決策的集權(quán)模式。這種財(cái)務(wù)管理模式既有利于醫(yī)院集團(tuán)從整體上安排重大財(cái)務(wù)活動(dòng)，發(fā)揮集團(tuán)的宏觀調(diào)控與指導(dǎo)功能，又可充分調(diào)動(dòng)下屬醫(yī)院的積極性和創(chuàng)造性，推動(dòng)集團(tuán)整體利益的順利實(shí)現(xiàn)。

三、建立集中型財(cái)務(wù)運(yùn)作與管理模式的條件

醫(yī)院集團(tuán)建立全功能或全口徑集中型財(cái)務(wù)運(yùn)作和管理模式，實(shí)現(xiàn)從分散財(cái)務(wù)向集中財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型，需要?jiǎng)?chuàng)造一系列的條件。

（一）轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化對相關(guān)人員的財(cái)務(wù)管理知識(shí)培訓(xùn)

現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)體系中的醫(yī)院，其資金流結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。為了提升醫(yī)院集團(tuán)的財(cái)務(wù)管理，靠傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)教科書的知識(shí)是不夠的，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)院深化改革的要求，對醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)院管理、財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算等方面的知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不要以為財(cái)會(huì)知識(shí)的學(xué)習(xí)是財(cái)務(wù)部門和專業(yè)財(cái)會(huì)人員的事，作為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，更應(yīng)該解決財(cái)會(huì)知識(shí)的缺位問題。

（二）完善財(cái)務(wù)管理總體框架

1.建立統(tǒng)一的財(cái)務(wù)系統(tǒng)，將醫(yī)院集團(tuán)及其各成員醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算有機(jī)聯(lián)系起來，確保核算統(tǒng)一、管理一致、信息真實(shí)。

2.制定醫(yī)院集團(tuán)統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)核算制度，完善財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系，強(qiáng)化財(cái)會(huì)制度執(zhí)行的嚴(yán)肅性和有效性。統(tǒng)一醫(yī)院集團(tuán)及其成員醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備，建立有效的各級財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人聘用制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)，提高財(cái)務(wù)人員素質(zhì)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)人員貫徹執(zhí)行醫(yī)院集團(tuán)意志的能力，保障醫(yī)院集團(tuán)整體利益的持續(xù)實(shí)現(xiàn)。

（三）建立醫(yī)院集團(tuán)現(xiàn)代治理結(jié)構(gòu)

目前，醫(yī)院治理的基本模式是院長負(fù)責(zé)制，缺乏約束與制衡機(jī)制。從以往的經(jīng)驗(yàn)看，改進(jìn)和完善醫(yī)院集團(tuán)治理結(jié)構(gòu)，需要借鑒國有獨(dú)資公司治理模式改造的經(jīng)驗(yàn)。

1.建立董事會(huì)制度和監(jiān)事會(huì)制度，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。通過董事會(huì)、醫(yī)院管理層與監(jiān)事會(huì)的有效分離，強(qiáng)化醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部的權(quán)利制衡機(jī)制。公立醫(yī)院集團(tuán)董事會(huì)的設(shè)置，可以借鑒國有獨(dú)資公司董事會(huì)的設(shè)置模式，并可實(shí)行外派董事制度。

2.設(shè)立總會(huì)計(jì)師或財(cái)務(wù)總監(jiān)。為了保持財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人的獨(dú)立性，可借鑒現(xiàn)代公司治理結(jié)構(gòu)下，國有獨(dú)資公司的財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人選聘制度。財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人由醫(yī)院集團(tuán)委派，負(fù)責(zé)推行醫(yī)院集團(tuán)的財(cái)務(wù)戰(zhàn)略，貫徹醫(yī)院集團(tuán)的統(tǒng)一財(cái)務(wù)政策，建立成員醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)，監(jiān)督成員醫(yī)院的財(cái)務(wù)行為，對損害醫(yī)院集團(tuán)利益的行為及時(shí)糾正或報(bào)告，防止醫(yī)院集團(tuán)整體利益被損害。

（四）完善分院績效評價(jià)和激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)院財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的全口徑集中運(yùn)作或集中管理，勢必會(huì)大大弱化分院的財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)權(quán)限。與現(xiàn)有分散運(yùn)作和管理的體制比較，會(huì)對分院的利益（特別是不合規(guī)利益）產(chǎn)生直接的影響，從而有可能會(huì)遇到一些分院的抵觸或消極態(tài)度。這就需要集團(tuán)總部根據(jù)集中后分院的職能，兼顧公立性醫(yī)院的公益性特征，改進(jìn)和完善對分院的業(yè)績評價(jià)體系和薪酬激勵(lì)機(jī)制。綜合業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的平衡計(jì)分卡模式可以嘗試應(yīng)用到醫(yī)院集團(tuán)的內(nèi)部考評。

四、構(gòu)建集中型財(cái)務(wù)運(yùn)作與管理模式的基本框架

醫(yī)院集團(tuán)財(cái)務(wù)運(yùn)作管理模式需要根據(jù)單位實(shí)際情況來加以選擇，但是不論選取怎樣的模式，醫(yī)院集團(tuán)在構(gòu)建過程中需要考慮以下因素：

醫(yī)院集團(tuán)的內(nèi)部集中運(yùn)作和管理體系由四大分支系統(tǒng)組成，即人力資源集中系統(tǒng)、業(yè)務(wù)集中系統(tǒng)、財(cái)務(wù)集中系統(tǒng)和管控工具的集中系統(tǒng)，其中管控工具系統(tǒng)涉及戰(zhàn)略、預(yù)算、數(shù)據(jù)、制度或流程、運(yùn)營分析、業(yè)績考評、合同、文化等等。

財(cái)務(wù)集中則涉及到幾個(gè)方面：（1）財(cái)務(wù)人員集中。財(cái)會(huì)人員集中到集團(tuán)總部，由總部統(tǒng)一委派必要的會(huì)計(jì)人員，負(fù)責(zé)分院的原始數(shù)據(jù)的審核、錄入及日常零星開支的處理。（2）會(huì)計(jì)核算集中。由集團(tuán)總部財(cái)務(wù)部門集中處理后分開賬務(wù)核算及報(bào)告。（3）集團(tuán)資金集中。即取消各個(gè)分院的獨(dú)立銀行賬戶，由集團(tuán)總部設(shè)立資金結(jié)算中心，統(tǒng)一在銀行開設(shè)賬戶，統(tǒng)一資金收支管理，嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”或“差額收支兩條線”，對分院實(shí)行“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補(bǔ)助”等管理模式。（4）審批權(quán)限集中。是將重大財(cái)務(wù)事項(xiàng)、大額資金支付的審批權(quán)限集中在集團(tuán)總部，分院的財(cái)務(wù)審批權(quán)集中在小額零星的支出。（5）投、融資集中。是指由集團(tuán)統(tǒng)一對外融資或投資，各分院不得進(jìn)行對外投融資業(yè)務(wù)。（6）全面預(yù)算統(tǒng)一。是由集團(tuán)統(tǒng)一編制、上報(bào)財(cái)務(wù)收支預(yù)算及各院區(qū)經(jīng)費(fèi)預(yù)算，實(shí)行垂直式預(yù)算管理，預(yù)算指標(biāo)下達(dá)采取“自上而下”方式。（7）財(cái)務(wù)分析集中。是由集團(tuán)總部財(cái)務(wù)部門對集中運(yùn)行情況進(jìn)行綜合分析，編寫分析報(bào)告，提出改進(jìn)集團(tuán)業(yè)務(wù)與運(yùn)營工作的合理化建議。（8）管理制度集中。指集團(tuán)總部制定集團(tuán)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度、流程和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，各院區(qū)依照統(tǒng)一執(zhí)行。（9）審計(jì)工作集中。要求集團(tuán)總部設(shè)置內(nèi)部控制委員會(huì)及內(nèi)審部門，集中實(shí)施內(nèi)部財(cái)務(wù)審計(jì)與業(yè)務(wù)審計(jì)職能，及時(shí)對集團(tuán)及分院內(nèi)部控制系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)、分析，不斷完善集團(tuán)內(nèi)部控制體系。（10）信息系統(tǒng)集中。要求集團(tuán)建立一體化的財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，與集團(tuán)其他業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)有效對接，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)信息資源共享。

全功能集中型模式能夠借助綜合性信息系統(tǒng)平臺(tái)，合理、有效地將業(yè)務(wù)集中與財(cái)務(wù)集中相結(jié)合，將物資流、資金流和信息流三者集中整合，使集中的范圍做到了醫(yī)院財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)全覆蓋；同時(shí)將“分散運(yùn)作、集中管理”與“集中運(yùn)作、集中管理”二者相結(jié)合，例如選擇“集中運(yùn)作、集中管理”的模式的物資采購，由醫(yī)院集團(tuán)總部統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送、集中統(tǒng)一管理，可以較好的實(shí)現(xiàn)集團(tuán)精細(xì)化管理，激發(fā)公立醫(yī)院規(guī)范行為、控制物資成本和管理成本，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

綜上所述，為了順應(yīng)國家醫(yī)療改革的要求，具有區(qū)域影響力的公立醫(yī)院有效利用自身的品牌和人才優(yōu)勢，在實(shí)踐中探索運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)，不斷豐富全功能集中型財(cái)務(wù)運(yùn)作與管理模式理論，為推動(dòng)公立醫(yī)院改革助力。

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[4]國辦發(fā)〔2017〕55號.關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見〔S〕.