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    孕婦妊娠不同時(shí)期凝血功能四項(xiàng)、D-二聚體、FDP指標(biāo)檢測(cè)的臨床意義

    2018-03-30 05:29:06史艷春
    關(guān)鍵詞:纖溶血栓產(chǎn)后

    史艷春

    (北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院檢驗(yàn)科,北京 101300)

    妊娠是育齡期婦女特殊的生理過程。妊娠期間,由于孕婦體內(nèi)激素水平發(fā)生變化,且孕晚期雌激素與孕激素水平均達(dá)到高峰,影響肝臟代謝、合成及分泌功能,導(dǎo)致臨產(chǎn)孕婦處于血液高凝狀態(tài)[1]。這種狀態(tài)雖然有利于分娩過程中的胎盤剝離,預(yù)防圍產(chǎn)期出血,但同時(shí)也增加了血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生產(chǎn)后大出血。研究[2-3]發(fā)現(xiàn),對(duì)分娩前孕婦聯(lián)合檢測(cè)凝血功能、血漿D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)能及時(shí)了解體孕婦體內(nèi)的凝血及纖溶情況,有助于預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥。本研究通過分析不同妊娠時(shí)期孕婦的凝血功能四項(xiàng)、D-D及FDP指標(biāo)的變化,旨在為臨床預(yù)防產(chǎn)后出血提供更多理論依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2015年1月至2016年10月在北京市中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)體檢的孕婦130例為孕婦組,年齡24~38歲,平均(26.7±2.8)歲;初產(chǎn)婦97例,經(jīng)產(chǎn)婦28例;妊娠中期(孕13~28周)48例,妊娠后期(孕29~36周)45例,臨產(chǎn)期(孕37~42周)37例。選取同期在本院體檢中心進(jìn)行體檢的健康非妊娠婦女45例為對(duì)照組,年齡23~37歲,平均(27.1±2.6)歲。入組患者既往均無糖尿病、高血壓、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)及凝血功能障礙等疾病,且近期未接觸放射線及止凝血藥物。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    采集所有患者空腹肘靜脈血1.8 mL,置于109 mmol/L枸櫞酸鈉0.2 mL真空抗凝管中,充分混勻后,3 000 r/min離心15 min,取上層血漿,于2 h內(nèi)完成對(duì)凝血功能四項(xiàng)、D-D及FDP指標(biāo)的檢測(cè)。采用Sysmex CA1500全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血功能四項(xiàng)指標(biāo),包括活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB);采用ACLTOP700全自動(dòng)血凝分析儀對(duì)D-D及FDP水平進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)孕婦產(chǎn)后是否出血分為產(chǎn)后出血組與產(chǎn)后未出血組,比較兩組產(chǎn)前、產(chǎn)后APTT、PT、TT、FIB、DD及FDB的水平,檢測(cè)方法與上述相同。所有試劑及校準(zhǔn)品均為配套產(chǎn)品,且操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 孕婦組與對(duì)照組凝血功能四項(xiàng)指標(biāo)比較

    與對(duì)照組比較,妊娠后期及臨產(chǎn)期孕婦APTT、PT、TT明顯縮短,F(xiàn)IB水平明顯升高。妊娠中期至妊娠后期,APTT、TT、FIB水平未見明顯變化(P>0.05),PT明顯縮短(P<0.05);妊娠后期至臨產(chǎn)期,APTT明顯縮短,F(xiàn)IB水平明顯升高(P<0.01),而PT、TT未見明顯變化(P>0.05)。見表1。

    表1 孕婦組與對(duì)照凝血功能四項(xiàng)指標(biāo)比較±s)

    **P<0.01,與對(duì)照組比較; #P<0.05,##P<0.01,與妊娠中期比較;△△P<0.01,與妊娠后期比較。

    2.2 孕婦組與對(duì)照組D-D、FDP水平比較

    D-D、FDP水平在妊娠中、后期及臨產(chǎn)期呈進(jìn)行性升高,且均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

    表2 孕婦組與對(duì)照組D-D、FDP水平比較±s)

    **P<0.01,與對(duì)照組比較; ##P<0.01,與妊娠中期比較;△△P<0.01,與妊娠后期比較。

    2.3 產(chǎn)后出血組與產(chǎn)后未出血組APTT、FIB、D-D、FDP水平比較

    產(chǎn)后未出血組產(chǎn)前、產(chǎn)后各指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);產(chǎn)后出血組產(chǎn)前、產(chǎn)后的TT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);產(chǎn)后出血組產(chǎn)后APTT、PT、D-D、FDP水平均明顯高于產(chǎn)前,F(xiàn)IB水平明顯高于產(chǎn)前(P<0.05);產(chǎn)后出血組產(chǎn)前APTT、PT、D-D、FDP水平明顯高于產(chǎn)后未出血組產(chǎn)前水平(P<0.05)。見表3。

    表3 產(chǎn)后出血與未出血孕婦凝血功能四項(xiàng)指標(biāo)與D-D、FDP水平比較±s)

    *P<0.05,與同組產(chǎn)前比較; #P<0.05,與產(chǎn)后未出血組同時(shí)間比較。

    3 討論

    人體通過凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡來維持正常的止血和凝血過程。除鈣離子外,體內(nèi)絕大多數(shù)凝血因子由可調(diào)控的中小蛋白質(zhì)組成,正常情況下在血液中處于失活狀態(tài)。凝血酶原通過外源性或內(nèi)源性刺激可被激活,從而發(fā)揮凝血作用[4]。作為人體內(nèi)保護(hù)性生理過程,凝血過程和纖溶過程是維持血液流通,避免出血和滲血的必要條件[5]。

    孕婦妊娠晚期體內(nèi)凝血因子水平明顯升高,活性增強(qiáng),血液往往呈高凝狀態(tài),為產(chǎn)后快速止血提供生理?xiàng)l件。但因胎盤殘留、羊水栓塞、宮內(nèi)感染等因素,可能導(dǎo)致產(chǎn)中和產(chǎn)后大量出血,造成凝血、纖溶系統(tǒng)改變,易引發(fā)血栓栓塞性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血等凝血異常情況[6-7]。目前,凝血功能四項(xiàng)是臨床最常用的判斷出血性疾病的診斷指標(biāo)[8],APTT主要反映內(nèi)源性凝血是否正常;PT主要反映外源性凝血是否正常;TT反映纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白原過程中,纖維蛋白原是否異常,纖溶或其降解產(chǎn)物及異??鼓镔|(zhì)是否增多;作為凝血活化標(biāo)志物,F(xiàn)IB在血液凝固中發(fā)揮重要作用,其在凝血酶作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體,并形成纖維網(wǎng),從而包繞血液有形成分,形成血栓[9]。本研究結(jié)果顯示,妊娠后期及臨產(chǎn)期孕婦APTT、PT、TT較對(duì)照組明顯縮短,F(xiàn)IB水平明顯升高,進(jìn)一步證實(shí)妊娠后期及臨產(chǎn)期孕婦體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)。APTT在妊娠中期至妊娠后期未出現(xiàn)明顯變化,而在妊娠后期至臨產(chǎn)期明顯縮短,說明內(nèi)源性凝血功能在妊娠中、晚期改變不明顯,主要作用于臨產(chǎn)期。臨產(chǎn)期孕婦為幫助胎兒在子宮內(nèi)成長(zhǎng)、維持胎盤整體功能,同時(shí)加速分娩時(shí)胎盤剝離面的止血、子宮內(nèi)膜的修復(fù)與再生及產(chǎn)后出血量的減少,人體的凝血與纖溶系統(tǒng)會(huì)發(fā)生變化,APTT 是用于反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況的一個(gè)指標(biāo),主要包括凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ及Ⅻ。臨產(chǎn)期若凝血因子大量產(chǎn)生會(huì)使得孕婦的血栓類疾病的發(fā)生率是正常人的5倍,一旦發(fā)生胎盤移位、羊水栓塞等危險(xiǎn)狀況,機(jī)體進(jìn)入高凝的狀態(tài),消耗大量的血小板以及凝血因子,大量形成血栓,引發(fā)疾病,同時(shí)會(huì)激活纖溶系統(tǒng),造成出血的可能,故APTT在臨產(chǎn)期明顯縮短。TT在妊娠中、晚期及臨產(chǎn)期均無明顯變化,表明妊娠期間雖大量纖溶蛋白原被激活,但同時(shí)凝血系統(tǒng)亦被激活,從而重新維持兩者間的平衡;FIB水平在妊娠中期至妊娠后期略有升高,而在妊娠后期至臨產(chǎn)期明顯升高,表明孕婦在妊娠過程中血小板聚集能力有所增強(qiáng),紅細(xì)胞有所增加,從而維持血液高凝狀態(tài),使止血功能得以增強(qiáng)[10]。產(chǎn)后出血組產(chǎn)前、產(chǎn)后的APTT、PT及FIB水平差異明顯(P<0.05),可見上述指標(biāo)水平的改變與產(chǎn)后異常出血密切相關(guān),故產(chǎn)后APTT、PT及FIB的及時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)提示產(chǎn)后出血具有較大意義。本研究還顯示,產(chǎn)后出血組PT、APTT水平在產(chǎn)前產(chǎn)后均要高于產(chǎn)后未出血組,而FIB只在產(chǎn)后低于產(chǎn)后未出血組,表明產(chǎn)后出血組的血液凝血程度明顯低于產(chǎn)后未出血組水平,處于相對(duì)低凝血狀態(tài),而正常臨產(chǎn)孕婦為了保證在產(chǎn)后機(jī)體能快速而有效地止血,血液應(yīng)呈高凝狀態(tài),可見產(chǎn)前PT和APTT的異常對(duì)產(chǎn)后出血的提示作用要優(yōu)于FIB。

    D-D是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)水解后的特異性降解產(chǎn)物,隨著孕期的增加而逐漸升高,可作為血栓繼發(fā)性纖溶的敏感指標(biāo)[11-12]。FDP是反映纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo),其水平升高表明纖溶活性增強(qiáng),提示體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程[13]。Brenner等[14]發(fā)現(xiàn),分娩前D-D、FDP水平異常,表明孕婦與非孕婦比較纖溶系統(tǒng)功能活躍,很容易誘發(fā)血栓,增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,D-D、FDP水平在妊娠中、后期及臨產(chǎn)期呈進(jìn)行性升高,且均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能在于妊娠過程中,由胎兒和胎盤附著面不斷產(chǎn)生的小碎片組織、滋養(yǎng)細(xì)胞等一部分進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),經(jīng)微小動(dòng)靜脈時(shí)凝血系統(tǒng)被激活,從而引起微小管內(nèi)的凝血反應(yīng),導(dǎo)致小血栓形成[15];與此同時(shí),繼發(fā)性纖溶反應(yīng)被激活來消除血管內(nèi)血栓,從而導(dǎo)致體內(nèi)D-D、FDP水平呈進(jìn)行性升高。本研究結(jié)果顯示,產(chǎn)后出血組的D-D、FDP水平均明顯高于產(chǎn)后未出血組(P<0.05),提示產(chǎn)后出血組的血液凝固平衡向低凝狀態(tài)轉(zhuǎn)移,可見產(chǎn)前D-Dimer、FDP是早期診斷產(chǎn)后出血的良好實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

    綜上所述,為減少產(chǎn)后出血,孕婦在妊娠過程中凝血和纖溶功能均會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變,但同時(shí)血栓栓塞性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦有所增加。而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能四項(xiàng)、D-D、FDP水平能充分了解孕婦體內(nèi)凝血和纖溶功能的變化,對(duì)預(yù)防產(chǎn)中及產(chǎn)后異常出血具有重要臨床意義。

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