腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)后尿管拔除時(shí)機(jī)和方法探討

毛曉清，楊華，雷玲，張力，徐娜，賈蓉

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000)

在我國(guó)，由于飲食結(jié)構(gòu)的改變和環(huán)境因素的影響，直腸癌發(fā)病率逐年增加，占據(jù)惡性腫瘤第三位，其中，低位直腸癌發(fā)病率最高，占直腸癌的70%。手術(shù)仍是治療直腸癌的主要手段，直腸癌患者術(shù)后生存狀況受諸多因數(shù)影響[1]。傳統(tǒng)手術(shù)常因術(shù)中損傷盆腔腹下神經(jīng)叢導(dǎo)致患者產(chǎn)生尿潴留。腹腔鏡手術(shù)有助于術(shù)者更加清晰準(zhǔn)確辨識(shí)重要組織結(jié)構(gòu)，且手術(shù)器械便于操作，減少神經(jīng)損傷，從而降低患者術(shù)后排尿困難和尿潴留的發(fā)生率。但術(shù)后需留置尿管的時(shí)長(zhǎng)及拔除方法還有待探討。本研究將術(shù)后早期拔出尿管的方法與傳統(tǒng)方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集了南充市中心醫(yī)院胃腸外科2016年5月至2017年5月直腸癌腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)患者102例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組51例，其中男性33例，平均年齡49.3歲，女性18例，平均年齡48.6歲；對(duì)照組51例，其中男性25例，平均年齡49.4歲，女性26例，平均年齡48.5歲。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、性別等一般資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前活檢證實(shí)為直腸癌；(2)患者接受了直腸癌腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)；(3)手術(shù)由相對(duì)固定的富有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)尿道結(jié)石；(2)泌尿系統(tǒng)腫瘤；(3)前列腺增生癥；(4)有其他潛在增加術(shù)后尿路感染的疾?。喝?，長(zhǎng)期服用免疫抑制劑患者、糖尿病患者。符合標(biāo)準(zhǔn)的所有病人或其家屬簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料情況比較±s,n=51)

1.2 方法

兩組患者均實(shí)施直腸癌腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，患者在麻醉后安置尿管，由專(zhuān)科護(hù)士遵循無(wú)菌操作原則，留置同一廠家生產(chǎn)的同一批號(hào)的16Foley尿管。實(shí)驗(yàn)組于術(shù)后第4天不夾閉尿管訓(xùn)練膀胱，拔管前保持膀胱充盈后拔除尿管，患者自行排尿。對(duì)照組于術(shù)后4～5 d夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能，3～4 h有尿意時(shí)放尿，術(shù)后7～10 d患者有尿意感，膀胱充盈時(shí)拔除尿管，自行排尿。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 尿路感染發(fā)生率 取兩組患者第1次自行排尿的清潔中段尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)≥104cfu/mL或革蘭陰性桿菌數(shù)≥105cfu/mL，根據(jù)2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》即診斷為尿路感染[3]。

1.3.2 急性尿潴留再次插管率 患者尿管拔除后，其膀胱充盈時(shí)不能自行排尿，且心理安慰、膀胱區(qū)熱敷、聽(tīng)流水聲及針灸等輔助手段誘導(dǎo)排尿無(wú)效，需要再次插入尿管導(dǎo)尿判定為陽(yáng)性結(jié)果[4]。

1.3.3 排尿困難程度 采用美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)判斷標(biāo)準(zhǔn)，排尿困難癥狀總分設(shè)定為35分，1～7分為輕度、8～19分為中度、20～35分為重度排尿困難[5]。

1.3.4 下尿路不適癥狀 使用國(guó)際前列腺癥狀自評(píng)問(wèn)卷[6]分別調(diào)查兩組患者拔除尿管24 h后的下尿路不適癥狀及其伴隨癥狀?？偡譃?～35分(無(wú)癥狀至癥狀極為嚴(yán)重)，0～7 分為輕度癥狀；8～19分為中度癥狀；20～35 分為重度癥狀。

1.3.5 住院天數(shù)比較 記錄患者總的住院時(shí)間(天)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后發(fā)生尿路感染、急性尿潴留再次插管例數(shù)及住院天數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)組尿路感染率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)，兩組患者急性尿潴留需要再次插尿管發(fā)生率和住院天數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

組別尿路感染再次插管例數(shù)住院天數(shù)實(shí)驗(yàn)組2311．23±5．21對(duì)照組10312．65±4．86χ2值6．0440t=0．527P值0．01410．732

2.2 對(duì)兩組患者排尿困難程度進(jìn)行比較

實(shí)驗(yàn)組不增加排尿困難，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者排尿困難比較(n=51)

注：Z=1.117 ，P= 0.264。

2.3 兩組患者拔管后下尿路不適癥狀比較

實(shí)驗(yàn)組可以明顯減輕下尿路不適癥狀，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表4。

表4 兩組患者拔管后下尿路不適癥狀比較(n=51)

注：Z= 5.948，P<0.001。

3 討論

3.1 腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)后及早拔除尿管可降低患者尿路感染發(fā)生率

文獻(xiàn)[7]報(bào)道，患者留置尿管時(shí)間4 d以上，即使保持裝置密閉，亦會(huì)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。毛向紅等[8]的研究結(jié)果顯示，尿路感染與留置尿管的時(shí)間成正相關(guān)，留置尿管>3 d的患者有31%發(fā)生尿路感染，留置尿管>5 d的有74%發(fā)生尿路感染, 長(zhǎng)期導(dǎo)尿者幾乎100%發(fā)生菌尿(其中部分表現(xiàn)為無(wú)癥狀性菌尿)。Phipps等[9]系統(tǒng)回顧了39項(xiàng)術(shù)后留置尿管相關(guān)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示11項(xiàng)關(guān)于縮短術(shù)后留置尿管時(shí)間的研究指出，早期拔除留置尿管可以降低泌尿系統(tǒng)的感染率。本研究與上述研究結(jié)果一致，早期拔除尿管顯著降低了腹腔鏡全直腸系膜切除直腸癌根治術(shù)后患者的尿路感染發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。

3.2 腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)后及早拔除尿管未增加急性尿潴留及再次插管

尿潴留是直腸癌術(shù)后拔除尿管后的常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌根治術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率是7%～70%[10]。由于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)鈍性分離直腸，解剖層面不清晰，不能注意盆腔自主神經(jīng)走行，容易損傷患者盆腔自主神經(jīng)，加上麻醉會(huì)影響病人尿意感，麻藥代謝需要時(shí)間，所以過(guò)早拔除尿管，往往導(dǎo)致排尿困難出現(xiàn)急性尿潴留，因此需長(zhǎng)時(shí)間留置尿管。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣運(yùn)用及對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)成為了治療直腸癌患者，尤其是低位直腸癌患者的重要治療手段。此術(shù)式使患者盆腔自主神經(jīng)叢得到很大保護(hù)[11]，對(duì)患者性功能和排尿功能均無(wú)影響。有研究證實(shí)，拔除尿管前無(wú)需夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能，因?yàn)樵谂枨蛔灾魃窠?jīng)叢保護(hù)的前提下，對(duì)排尿功能無(wú)影響[12]，但要夾閉尿管保證膀胱充盈時(shí)拔除尿管，才會(huì)減少尿潴留。本研究顯示，接受腹腔鏡全直腸系膜切除手術(shù)的患者術(shù)后4 d不夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能，在膀胱充盈時(shí)直接拔除尿管，可自行排尿，不增加排尿困難、尿潴留和再次插管，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3 直腸癌根治術(shù)后早期拔除留置尿管可減輕患者下尿路不適癥狀

文獻(xiàn)[13]報(bào)道，留置尿管易導(dǎo)致患者出現(xiàn)下尿路的不適癥狀，發(fā)生率約為55%。直腸癌根治術(shù)后，隨著留置尿管時(shí)間延長(zhǎng)，尿管與尿道的接觸和摩擦明顯增加，尿道黏膜的損傷逐漸加重，尿道口分泌物增多，尿道黏膜炎癥、尿路感染加重，患者產(chǎn)生尿頻尿急癥狀。同時(shí)，留置氣囊導(dǎo)尿管的球囊和膀胱壁緊密相貼在一起，球囊周?chē)矔?huì)有少許殘余尿滯留在膀胱局部產(chǎn)生沉淀物，附著于尿管外壁，拔管時(shí)，易將分泌物遺留在尿道或膀胱內(nèi)，形成異物刺激膀胱引起尿急、尿頻，且留置尿管時(shí)間越長(zhǎng)，這些癥狀越明顯。其次，留置尿管持續(xù)引流膀胱內(nèi)尿液，膀胱始終處于無(wú)張力狀態(tài)。留置尿管的時(shí)間越長(zhǎng)，膀胱越易失去生理情況下膀胱括約肌規(guī)律性的收縮和舒張，更易發(fā)生攣縮，造成容量減少、收縮力下降。拔除尿管后尿不盡、尿頻癥狀加重。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 d較術(shù)后7～10 d拔除尿管出現(xiàn)下尿路不適癥狀明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，表明術(shù)后早期拔除留置尿管可減輕患者下尿路不適癥狀。但本研究?jī)山M患者住院天數(shù)無(wú)差異，分析原因，筆者認(rèn)為主要是因?yàn)榻邮苤蹦c癌手術(shù)患者住院天數(shù)受諸多因素影響，與拔除尿管時(shí)機(jī)無(wú)直接關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，直腸癌全直腸系膜切除術(shù)患者術(shù)后第4天拔除尿管是可行的，拔管前不需夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能。術(shù)后及早拔除尿管可明顯降低患者尿路感染發(fā)生率，不增加排尿困難、尿潴留和再次插管發(fā)生率，能減輕患者痛苦，有助于提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，可減少護(hù)士工作量，值得推廣。

[1] 何智勇.直腸癌術(shù)后患者生存狀況的相關(guān)因素研究[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015,30(2)：243-246.

[2] 李光輝.尿路感染的診斷與治療[J].中國(guó)抗感染化療雜志，2001，1(1)：58-59.

[3] 張明鳴，伍曉汀，蔣漢卿，等.哈樂(lè)在預(yù)防腹部手術(shù)后尿潴留的應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13(3)：331-332.

[4] Barry MJ,Jr FF,O’Leary MP,etal.The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia[J].Journal of Urology,2017,197(2S):S189-S197.

[5] Lassen K,Hannemann P,Ljungqvist O,etal.Patterns in Current Perioperative Practice:Survey of Colorectal Surgeons in Five Northern European Countries[J].BMJ,2005,330(7505):1420-1421.

[6] Sánchez VI.Removal of short term indwelling urethral catheters[J].Nursing Standard,2008,18(2):107.

[7] 毛向紅,趙惠芬,潘紅.留置導(dǎo)尿與醫(yī)院感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(5):564.

[8] Phipps S,Lim YN,McClinton S,etal.Short Term Urinary Catheter Policies Following Urogenital Surgery in Adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,19(2):CD004374.

[9] 張學(xué)輝.保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后排尿和性功能的影響[J].中國(guó)普通外科雜志,2007,16(4):366-367.

[10] 鐘邦華，李昱驥，孔凡民.直腸癌患者腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)療效分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，46(8)：739-741.

[11] Kim NK,Aahn TW,Park JK,etal.Assessment of sexual and voiding function after total mesorectal excision with pelvic autonomic nerve preservation in males with rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2002,45(9):1178-1185.

[12] Niёl-Weise BS,Van den Broek PJ.Antibiotic Policies forShort-Term Catheter Bladder Drainage in Adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2005,20(3):CD005428.