嬰幼兒全身麻醉蘇醒期呼吸系統(tǒng)不良事件的相關(guān)因素分析

華妤，朱宇航，徐樂，龔濤武，劉興奎，朱昭瓊

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科;2.貴州省麻醉與器官保護(hù)基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,貴州 遵義 563000)

嬰幼兒為一類特殊的人群，其各個(gè)器官、系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，與成人有較大差異。1歲內(nèi)的嬰兒頭和舌體較大，而口咽部的肌肉發(fā)育較差，舌體松弛后墜易引起上呼吸道梗阻[1]。3歲以內(nèi)的嬰幼兒有效肺泡面積較少而耗氧量卻很高，在圍手術(shù)期更加容易發(fā)生呼吸道不良事件。針對(duì)這一特殊人群，實(shí)施麻醉時(shí)不能單純地把嬰幼兒作為成人的縮影進(jìn)行麻醉。嬰幼兒進(jìn)行全身麻醉時(shí)，呼吸系統(tǒng)是直接接受操作刺激、機(jī)械通氣、吸入麻醉藥吸收入血的部位，多重不良因素的共同作用極易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生，影響患兒預(yù)后。全身麻醉后蘇醒期是患兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的高峰期，也是小兒麻醉最危險(xiǎn)的時(shí)期之一[2]，因此加強(qiáng)患兒全麻后蘇醒期管理尤為重要。本研究通過分析全身麻醉蘇醒期嬰幼兒呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生的相關(guān)影響因素，為嬰幼兒的麻醉管理提供參考，進(jìn)一步提高圍術(shù)期患兒的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及監(jiān)護(hù)人知情同意。收集2015年11月至2016年8月于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行全身麻醉擇期手術(shù)資料的患兒共80例。其中男性61例，女性19例；年齡2個(gè)月～3歲；體重6～16 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)28 d≤年齡≤3歲；(2)ASA評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(3)接受全身麻醉擇期手術(shù)；(4)常住地海拔低于2 500 m。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有鹵化麻醉劑過敏病史；(2)有心血管、呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎疾病病史；(3)入選研究前3個(gè)月內(nèi)服用其他試驗(yàn)藥或參與其他臨床試驗(yàn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患兒入手術(shù)室后麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患兒情況決定臨時(shí)更改麻醉方式或者延期手術(shù)。本研究共收集患兒普胸泌、患兒矯形及口腔外科病例86例，最終納入80例，剔除6例，其中2例發(fā)生中重度上呼吸道感染病史(upper respiratory infection,URI)，主管麻醉醫(yī)師評(píng)估患兒情況后予以延期手術(shù)，4例因監(jiān)護(hù)人拒絕簽署知情同意書予以剔除。

1.2 麻醉方法

所有患兒入手術(shù)室至出麻醉后監(jiān)測治療室(postanesthesia care unit，PACU)均常規(guī)監(jiān)測HR、SpO2、NIBP、RR、PETCO2。麻醉方法可采用氣管插管全麻或非氣管插管全麻。手術(shù)結(jié)束后均送入PACU進(jìn)行蘇醒，待Steward評(píng)分大于4分后返回病房。研究期間的所有數(shù)據(jù)采集，均使用相同的麻醉工作站(Ohmeda 7900，通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)集團(tuán))、心電監(jiān)護(hù)儀(Bene View T8，邁瑞醫(yī)療國際有限公司)等儀器設(shè)備，研究者不干預(yù)具體麻醉實(shí)施，僅進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

因變量：觀察患兒在PACU期間，記錄根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)明確的相關(guān)呼吸系統(tǒng)不良事件，主要包括：SpO2<90%、肺部啰音、呼吸暫停、嗆咳、聲音嘶啞、分泌物增加、喉痙攣、支氣管痙攣。見表1。

分類變量：觀察患兒在PACU期間，記錄可能造成呼吸系統(tǒng)相關(guān)不良事件的變量，主要包括：年齡、性別、手術(shù)季節(jié)、是否腹腔鏡手術(shù)、是否術(shù)前合并URI、手術(shù)部位、麻醉方式。

表1 部分呼吸系統(tǒng)不良事件評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，在單因素分析中，對(duì)分類資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在多因素分析中，將單因素中P<0.05的分類變量即術(shù)前合并上呼吸道感染史作為協(xié)變量，以PACU內(nèi)發(fā)生1種或≥兩種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥為因變量，P<0.05作為逐步回歸篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

呼吸系統(tǒng)不良事件共發(fā)生17例(21.25%)。在發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的相關(guān)因素分析中，術(shù)前合并URI與術(shù)前未合并URI的患兒進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而年齡、性別、季節(jié)、手術(shù)部位、麻醉方式、是否為腹腔鏡手術(shù)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前合并URI為發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的影響因素。而年齡、性別、季節(jié)、手術(shù)部位、麻醉方式、是否為腹腔鏡手術(shù)并不影響呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生，見表2。

對(duì)于P<0.05的單因素進(jìn)行發(fā)生1種呼吸系統(tǒng)不良事件的Logistic回歸分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即術(shù)前合并URI并不增加呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生(OR=0.714,95%CI=0.080～6.351)，見表3。

表2 不同風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析

表3 發(fā)生1種呼吸系統(tǒng)不良事件的Logistic回歸分析

對(duì)于P<0.05的單因素進(jìn)行發(fā)生兩種及以上呼吸系統(tǒng)不良事件的Logistic回歸分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即術(shù)前合并URI的患兒，發(fā)生兩種及以上呼吸系統(tǒng)不良事件的影響因素增加(OR=9.844, 95%CI=2.182～44.408)，見表4。

表4 發(fā)生≥兩種呼吸系統(tǒng)不良事件的Logistic回歸分析

3 討論

由于3歲以內(nèi)嬰幼兒生理解剖的特殊性，以及免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，其本身就易發(fā)呼吸系統(tǒng)感染及舌后墜等不良事件。嬰幼兒進(jìn)行麻醉及手術(shù)時(shí)，更易對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，甚至嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅生命安全。

在本研究中，術(shù)前合并URI為嬰幼兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前在臨床麻醉中，嬰幼兒手術(shù)最常見的延期手術(shù)的原因即為上呼吸道感染，主要的病理生理改變與氣道分泌物增加和氣道的高反應(yīng)性相關(guān)[3]。嬰幼兒的支氣管、氣管管徑較為狹窄，氣管軟骨環(huán)較為柔軟，因此其支撐作用欠佳，黏膜組織較疏松，易導(dǎo)致發(fā)生水腫及滲出。因氣道阻力和氣道半徑成反比關(guān)系，故少量的呼吸道分泌物即可引起氣道阻力明顯的增加，從而引起上下呼吸道的梗阻，最終可導(dǎo)致低氧血癥。有研究表明，對(duì)267例6歲以下的患兒進(jìn)行全身麻醉后，術(shù)前合并URI為發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。與本研究結(jié)果相似。Tait等認(rèn)為患兒應(yīng)在URI癥狀完全消失后才能進(jìn)行手術(shù)[5]。然而，這將導(dǎo)致住院時(shí)間延長、家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等不良影響[6]。李娟等[7]認(rèn)為術(shù)前合并URI的患兒進(jìn)行氣管插管全身麻醉并不增加呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生。然而結(jié)合本研究結(jié)果，即術(shù)前合并URI為發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的危險(xiǎn)因素，針對(duì)術(shù)前合并有URI的患兒來說，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患兒URI的嚴(yán)重程度以及相關(guān)呼吸系統(tǒng)的情況，不應(yīng)盲目暫停手術(shù)，一方面會(huì)增加家屬的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面也會(huì)增加患兒的痛苦，故需要結(jié)合患兒的各方面情況，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，謹(jǐn)慎對(duì)待，在安全及可行的情行下，進(jìn)行手術(shù)及麻醉，減輕患兒的痛苦，同時(shí)也減輕其心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

針對(duì)患兒年齡而言，患兒年齡越小，其呼吸功能越不完善，對(duì)缺氧的耐受性較差，易發(fā)生低氧血癥及呼吸道梗阻等相應(yīng)的并發(fā)癥[8]。有研究表明，患兒年齡每增加1歲其圍術(shù)期發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的概率減少8%[9]。然而，本研究的結(jié)果顯示，1歲以內(nèi)、1～2歲、2～3歲的小兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的概率無明顯差異。因此在臨床工作中我們應(yīng)關(guān)注所有年齡段的小兒，確保其安全性。

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。然而其二氧化碳建立的氣腹對(duì)患兒的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)均有一定的影響[12]。小兒以腹式呼吸為主，大量的二氧化碳?xì)飧箷?huì)導(dǎo)致膈肌上抬，肺的呼吸運(yùn)動(dòng)受到限制從而影響術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)需要在術(shù)中充分暴露術(shù)野，將會(huì)增加患兒體溫降低的可能性，然而手術(shù)本身會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，最終均會(huì)增加呼吸系統(tǒng)不良事件的可能性[13]。而在本研究中，是否為腹腔鏡手術(shù)并不增加呼吸道不良事件的發(fā)生，考慮與術(shù)中嚴(yán)密的監(jiān)測及適當(dāng)?shù)谋靥幚碛嘘P(guān)。

針對(duì)季節(jié)這一因素，冬季是患兒呼吸系統(tǒng)感染的高發(fā)期，易導(dǎo)致患兒術(shù)前合并URI，從而使麻醉后呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生增加。但術(shù)中保暖不當(dāng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中冷暖交替，易并發(fā)術(shù)后的呼吸系統(tǒng)不良事件。本研究中此因素并不是其危險(xiǎn)因素，考慮與圍術(shù)期恰當(dāng)?shù)谋赜嘘P(guān)。

因患兒不易配合，多選擇全身麻醉。其中非氣管插管全身麻醉對(duì)于氣道的刺激性小，甚至可以保留患兒的自主呼吸[14]；氣管插管會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，同時(shí)對(duì)呼吸道的刺激較大，造成黏膜受損、水腫，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，誘發(fā)喉痙攣、支氣管痙攣等相關(guān)呼吸系統(tǒng)不良事件[15]。本研究中麻醉方式并不是嬰幼兒全身麻醉蘇醒期呼吸系統(tǒng)不良事件的危險(xiǎn)因素，考慮與小樣本的地域限制有關(guān)，后續(xù)仍需要大樣本、多中心試驗(yàn)驗(yàn)證此觀點(diǎn)。

綜上所述，術(shù)前合并URI會(huì)增加?jì)胗變喝砺樽硖K醒期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生，對(duì)此類患兒需經(jīng)過充分的術(shù)前評(píng)估后慎重實(shí)施全身麻醉，以確保手術(shù)麻醉的安全性。

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