早發(fā)糖尿病的血糖控制及影響大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

袁 潔，崔世維，朱曉暉

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南通 226001)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。早發(fā)糖尿病(EDM)是指患者診斷年齡小于或等于40歲的2型糖尿病(T2DM)[2]。大量研究證明，T2DM合并大血管并發(fā)癥可能與病程、年齡和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)相關(guān)[3]，且隨著病程的延長(zhǎng)大血管并發(fā)癥逐漸加重并愈發(fā)明顯，發(fā)病率也逐年增高[4-5]。EDM患者代謝紊亂發(fā)生較早，多存在肥胖、糖尿病家族史、更易并發(fā)大血管并發(fā)癥，但鮮有研究對(duì)其大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。本研究旨在分析影響EDM患者大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)糖尿病患者的臨床治療預(yù)防及糖尿病教育提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2016年8月于本院內(nèi)分泌科就診的T2DM同意參與并完成研究的患者520例。將這些患者按診斷糖尿病的年齡分組，EDM組：年齡小于或等于40歲的T2DM患者(200例，男∶女=106∶94)。晚發(fā)組：年齡大于40歲的T2DM患者(320例,男∶女=178∶142)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平大于或等于11.1 mmol/L(2 000 mg/L) ；(2)空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0 mmol/L(1 260 mg/L) ；(3)口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2 h血漿葡萄糖水平大于或等于11.1 mmol/L(2 000 mg/L)；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 診斷T2DM時(shí)間小于1年；(2)妊娠伴糖尿病、Ⅰ型糖尿病、特殊類型糖尿病患者；(3)合并其他內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、Cushing病、原發(fā)性醛固醇增多癥等；(4)既往患精神疾病、自身免疫性疾病者。大血管病變臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往明確診斷過冠心病，心電圖檢查提示心肌缺血；(2)既往明確診斷過腦血管疾病，頭 CT 或 MRI 提示有梗死或出血；(3)頸動(dòng)脈硬化：頸動(dòng)脈超聲提示存在硬化、斑塊或狹窄；(4)下肢血管動(dòng)脈硬化：下肢血管超聲提示動(dòng)脈血管壁粥樣硬化、狹窄或閉塞。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1觀察指標(biāo) 記錄受檢者年齡、性別、吸煙史、糖尿病診斷年齡、糖尿病家族史、高血壓病史及其他合并疾病、身高、體質(zhì)量，BMI、腰圍、臀圍、腰臀比(WHR)、胰島素使用情況，以分析EDM組與晚發(fā)組的一般情況對(duì)病程的影響。測(cè)定生化指標(biāo)：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C、骨密度、血壓、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、空腹C肽(FC-P)、餐后2 h C肽(2hC-P)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)以分析EDM組與晚發(fā)組血糖、血脂、血壓情況對(duì)病程的影響。檢測(cè)并記錄EDM組大血管并發(fā)癥發(fā)病率，先進(jìn)行單因素分析。采用單因素分析影響EDM組大血管并發(fā)癥發(fā)生的原因，包括年齡、吸煙情況、BMI、收縮壓(SBP)、HbA1c、FPG、2hPG、TG、TC、HDL-C。將年齡及吸煙情況按35歲及10年為切點(diǎn)分組，HbA1c切點(diǎn)依據(jù)為本院檢驗(yàn)科制定標(biāo)準(zhǔn)值，TC及LDL-C切點(diǎn)依據(jù)為《中國(guó)成人血脂異常防治指南》2007年血脂異常標(biāo)準(zhǔn)。選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，以糖尿病合并大血管并發(fā)癥為因變量，進(jìn)行多因素逐步回歸分析，分析比較兩組并發(fā)癥發(fā)病率特點(diǎn)及大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素特點(diǎn)。

1.2.2檢測(cè)方法 腰圍測(cè)量：患者自然站立，平靜呼吸，測(cè)量肋骨下緣至骼前上棘連線中點(diǎn)的周徑；臀圍：繞坐骨結(jié)節(jié)1周的周徑；血糖、血脂采用貝克曼全自動(dòng)生化儀測(cè)定；FC-P水平和HbA1c采用羅氏電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，采用美國(guó)ATL HDI 5000彩色多普勒超聲儀，探頭頻率：L12～5 MHz進(jìn)行頸部及下肢血管檢查。定量超聲骨密度儀測(cè)定骨密度。10克尼龍絲感覺閾值測(cè)定檢查外周感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，判斷周圍神經(jīng)病變：用一根10克尼龍絲一頭接觸于患者檢測(cè)部位，用手按住尼龍絲另一頭，輕微加壓使尼龍絲略彎曲，測(cè)定部位為跖骨頭及足跟、足背部，共測(cè)定10個(gè)點(diǎn)，患者在超過8個(gè)測(cè)定點(diǎn)感覺帶尼龍絲則為正常，否則為異常。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般臨床資料比較分析 與晚發(fā)組相比，EDM組吸煙患者比例、糖尿病家族史、胰島素聯(lián)合治療的患者比例均高(P<0.05)，SBP和舒張壓(DBP)均升高(P<0.05)，然而患者年齡、病程和診斷年齡均減低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組腰圍、臀圍、WHR、AST、ALT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者血糖、血脂、骨密度情況比較 兩組空腹血糖、餐后血糖、TG、LDL-C及骨密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但EDM組HbA1c水平卻增高(P<0.05)。EDM組與晚發(fā)組比較，TC、HDL-C均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血糖、血脂、骨密度情況比較

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較(%)

表4 影響EDM大血管并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素(n)

表5 EDM大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.3兩組患者并發(fā)癥情況比較 EDM組中合并大血管并發(fā)癥患者134例，未合并大血管并發(fā)癥者66例。晚發(fā)組中合并大血管并發(fā)癥患者296例，未合并大血管并發(fā)癥者24例。其中EDM組心血管疾病患病率、腦血管疾病患病率、頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率、尼龍絲感覺測(cè)定異?；颊弑壤澳虻鞍钻栃月示陀谕戆l(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。下肢血管病變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

2.4影響EDM組大血管并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 結(jié)果顯示年齡、BMI、SBP、HbA1c、FPG、2hPG、TG、TC、HDL-C、吸煙是影響EDM患者大血管并發(fā)癥發(fā)生的因素(P<0.05)，見表4。

2.5EDM組大血管并發(fā)癥的多因素分析 將影響EDM患者大血管并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析結(jié)果中有意義的因素作為自變量，大血管并發(fā)癥作為應(yīng)變量，以年齡、吸煙、BMI、TC、TG、HDL-C、HbA1c、FPG、2hPG、SBP為協(xié)變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明年齡、吸煙、BMI、TG、HbA1c、2hPG、SBP與EDM大血管并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，是EDM大血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。TC、HDL-C、FPG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

3 討 論

隨著糖尿病患者的日益增加，糖尿病患者的年齡也日趨年輕化，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)EDM患者患病率為5.7%，小于30歲的T2DM患者患病率為4.5%[6]，由于糖尿病患者人數(shù)的增加，EDM患者也相應(yīng)增加。與晚發(fā)糖尿病相比，EDM患者暴露于高血糖環(huán)境并經(jīng)受糖尿病相關(guān)代謝紊亂的時(shí)間更長(zhǎng)，因此其并發(fā)各種慢性并發(fā)癥的可能性更大[7]。對(duì)糖尿病患者而言，并發(fā)癥是影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量的主要因素，尤其是糖尿病大血管病變，已成為糖尿病患者致死、致殘的主要原因[8]。其中并發(fā)各種心、腦血管疾病的危害更為嚴(yán)重，既往研究顯示糖尿病并發(fā)心腦血管疾病患者的病死率較非糖尿病人群增加 2～8 倍，因大血管病變導(dǎo)致死亡的糖尿病患者占總數(shù)的75%～80%[9-10]。由于糖尿病大血管病變起病不易察覺，且缺乏早期敏感度較高的檢查方法，常在病變?cè)缙诒换颊呒搬t(yī)生忽略，很多患者前來就診時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，病情已不可逆轉(zhuǎn)。此時(shí)對(duì)病患進(jìn)行積極的治療往往也無法取得較好的治療效果，嚴(yán)重打擊患者的治療信心，降低患者的生活品質(zhì)，而且對(duì)患者家庭和社會(huì)也造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。只有全面整理和分析EDM大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，了解其特點(diǎn)才能更好地指導(dǎo)臨床上對(duì)EDM大血管并發(fā)癥的預(yù)防和治療。因此對(duì)EDM大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)研究至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示：EDM糖脂代謝紊亂明顯，與晚發(fā)組相比，血壓、TC、HbA1c、HDL-C均顯著升高，這與以往肥胖、高血壓、血脂紊亂及高血糖均是導(dǎo)致大血管疾病的危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果相符合，說明年輕患者長(zhǎng)期處于血糖控制不佳的狀態(tài)，長(zhǎng)此以往，會(huì)加重糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，分析原因可能為：(1)EDM患者年齡較年輕，社會(huì)生活壓力大，易養(yǎng)成不良生活嗜好；(2)年輕患者生活工作繁忙，對(duì)血壓、血糖缺乏系統(tǒng)的管理，缺乏完整的治療。因此臨床上應(yīng)加強(qiáng)糖尿病早期教育和個(gè)體化持續(xù)性治療。EDM患者大血管動(dòng)脈硬化發(fā)病率、尼龍絲感覺測(cè)定異?；颊弑嚷始澳虻鞍钻栃月孰m然較晚發(fā)糖尿病患者低，但指標(biāo)異?；颊哒糆DM患者比率均超過50%，且隨著年齡的增長(zhǎng)大大增加了大血管并發(fā)癥發(fā)病的可能性，既往研究結(jié)果顯示T2DM 患者的發(fā)病年齡增加1年，其大血管并發(fā)癥的患病率增加5%[11]。分析其原因可能為：EDM患者較晚發(fā)糖尿病患者吸煙率高，煙草中含有的有毒物質(zhì)會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血栓形成機(jī)會(huì)[12]，同時(shí)，增加胰島素抵抗[13]，構(gòu)成大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素。既往研究顯示，EDM患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較同齡非糖尿病人群增加10～30倍[14]。另外，本研究結(jié)果顯示，EDM組患者雖然血糖控制不如晚發(fā)組患者，但大血管、微血管并發(fā)癥卻較晚發(fā)組相比少，分析其原因可能為：大血管、微血管并發(fā)癥是糖尿病患者長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)下產(chǎn)生的，病程的長(zhǎng)短對(duì)其產(chǎn)生具有極大的影響，因此病程較長(zhǎng)的晚發(fā)組患者的并發(fā)癥發(fā)病率相對(duì)較高。因此，早期對(duì)患者病程的干預(yù)，對(duì)患者疾病未來的發(fā)展起到?jīng)Q定性的作用。最后，對(duì)單因素分析中與EDM大血管并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)的10個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明EDM患者大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，分別為年齡、BMI、TG、HbA1c、2hPG、SBP、吸煙，這與之前得到的結(jié)論相符合，為臨床上糖尿病大血管并發(fā)癥的預(yù)防做出了指導(dǎo)。

綜上所述，EDM患者更易并發(fā)大血管并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)EDM患者戒煙和血壓、血糖、血脂的綜合控制。本研究還存在一些不足之處，如未對(duì)患者用藥情況進(jìn)行調(diào)查，且樣本量小，范圍局限，對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估易出現(xiàn)偏倚。故有待于更為嚴(yán)謹(jǐn)完整、擴(kuò)大樣本量的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證本實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

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