右美托咪定非靜脈給藥對下腹部及下肢手術(shù)患兒的鎮(zhèn)靜效果

曹雪峰，趙　亮，劉旭東，李　艷，甄瑞鑫，段鳳梅，劉玉伶

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院藥理教研室，河北 承德 067000；3.河北省承德市中心醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000；4.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河北 承德 067000)

需要手術(shù)的患兒術(shù)前常伴有驚慌甚至哭鬧，出現(xiàn)入室和靜脈開放困難，一般均需要術(shù)前用藥。目前常用的藥物有丙泊酚、氯胺酮和咪達唑侖等。丙泊酚會引起呼吸抑制和較大的血流動力學(xué)波動，氯胺酮會引起蘇醒期躁動，而咪達唑侖可出現(xiàn)嗜睡、蘇醒延遲和頭痛等癥狀[1-2]。右美托咪定(DEX)是一種強效、高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，有鎮(zhèn)痛、抗交感和鎮(zhèn)靜的作用，且對呼吸循環(huán)影響較小[3]。目前DEX在國內(nèi)主要應(yīng)用于成人全身麻醉手術(shù)的患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜。國外關(guān)于DEX在兒科鎮(zhèn)靜方面的相關(guān)報道[4-6]較多。Choon等[7]發(fā)表了1篇在嬰兒腹股溝疝修補術(shù)中應(yīng)用DEX骶管麻醉鎮(zhèn)靜的初步研究。但在國內(nèi)有關(guān)DEX在兒科麻醉中應(yīng)用的研究較少，尤其在非靜脈給藥途徑。本研究通過設(shè)計DEX滴鼻給藥、DEX骶管阻滯以及第1次將2種給藥途徑聯(lián)合比較，闡明DEX在兒科下腹部及下肢手術(shù)不同階段中的鎮(zhèn)靜效果，以期為臨床兒科麻醉提供更合理的術(shù)前用藥、術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物及途徑。

1　資料與方法

1.1臨床資料本研究獲得承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，與患者家屬簽署麻醉知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：全身麻醉下行下腹部及下肢手術(shù)的患兒，年齡2～6歲，ASAⅠ級，心、肺、肝和腎功能未見明顯異常，排除標(biāo)準(zhǔn)：近2周內(nèi)發(fā)生呼吸道感染。采用隨機數(shù)字表法將其分為羅骶(RS)組、DEX鼻(ID)組和DEX骶(DS)組。

1.2麻醉方法常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min將患兒接入麻醉準(zhǔn)備間，在父母的陪伴下實施滴鼻操作，DEX鼻組患兒給予1 μg·kg-1DEX滴鼻，羅骶和DEX骶組患兒給予等容積生理鹽水滴鼻，30 min后轉(zhuǎn)入手術(shù)室，入室后常規(guī)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：建立外周靜脈通路后，3組患兒面罩吸氧，氧流量2 L·min-1，七氟醚6%～8%，靜脈均給予阿托品0.01 mg·kg-1，利多卡因1 mg·kg-1，丙泊酚2 mg·kg-1，待睫毛反射消失置入喉罩后行機械通氣。麻醉維持：七氟醚1%～2%，縫皮結(jié)束時停藥。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)記錄患兒姓名、性別、年齡、身高和體質(zhì)量；記錄手術(shù)時間、誘導(dǎo)時間、拔喉罩時間和蘇醒時間(即手術(shù)結(jié)束到喚醒睜眼時間)；記錄患兒離開父母時的鎮(zhèn)靜情緒評分[8]：1分，哭鬧，與父母分離時掙扎；2分，清醒，與父母分離時哭泣；3分，嗜睡，與父母分離時安靜；4分，入睡。3和4分認為達到滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。記錄誘導(dǎo)期面罩和七氟醚接受度：1分，恐懼、哭鬧，具有攻擊性；2分，中等恐懼，面罩或七氟醚不耐受；3分，安撫后可配合；4分，平靜，配合或鎮(zhèn)靜；3和4分視為面罩/七氟醚接受滿意[9]。記錄丙泊酚用量。記錄蘇醒期躁動評分：1分為安靜合作、無躁動；2 分為焦慮、激動但可配合；3 分為輕度躁動，需固定上肢；4 分為嚴重躁動，需外力按壓四肢。蘇醒鎮(zhèn)靜評分：1分，對刺激較遲鈍或無反應(yīng)；2分，睡眠，對移動或刺激有反應(yīng)；3分，清醒，可安慰；4分，無法安慰的哭鬧；5分，行為激烈需要約束限制。記錄麻醉后恢復(fù)評分，包括神志、呼吸和活動。神志：4分，完全清醒，睜眼交談；3分，淺睡，有時睜眼；2分，呼吸時睜眼；1分，對夾耳有反應(yīng)；0分，無反應(yīng)。呼吸：3分，按指令張口，咳嗽；2分，無有意識咳嗽，能自己保持呼吸道通暢；1分，特定位置時可保持通暢；0分需用通氣道?；顒樱?分，按指令抬上肢；1分，無意識活動；0分，無活動。記錄術(shù)后4、8、12、16、20和24 h的鎮(zhèn)靜評分。

2　結(jié)　果

2.1 3組患兒一般情況3組患兒性別、年齡和BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組患兒一般情況

2.2全麻誘導(dǎo)前指標(biāo)DEX鼻組患兒與父母分離時鎮(zhèn)靜評分、面罩和七氟醚接受度、患兒家屬分離滿意度、面罩和七氟醚接受滿意度均高于羅骶組和DEX骶組(P<0.05)。DEX鼻組丙泊酚用量低于羅骶組和DEX骶組(P<0.05)。見表2。

表23組患兒全麻誘導(dǎo)前指標(biāo)

GroupSeparatedsatisfaction[n(%)]Maskacceptancesatisfaction[n(%)]Sevofluraneacceptancesatisfaction[n(%)]Dosageofpropofol(m/mg)SedationscoreMaskacceptancescoreSevofluraneacceptancescoreRS0(0)?7(35)?7(35)?33．3±5．7?1．3±0．5?2．2±0．6?2．2±0．6?ID14(70)20(100)20(100)11．1±3．83．1±0．83．2±0．53．3±0．5DS0(0)?7(35)?7(35)?31．2±5．5?1．4±0．5?2．3±0．6?2．3±0．6?χ2orF22．94136．52236．52211．52947．8417．5797．579P<0．010．010．01<0．01<0．010．010．01

*P<0.05 compared with ID group.

2.3術(shù)中指標(biāo)3組患兒手術(shù)時間、拔喉罩時間和蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DEX鼻組患兒誘導(dǎo)時間短于羅骶組和DEX骶組(P<0.05)。見表3。

表33組患兒術(shù)中指標(biāo)

GroupOperationtime(t/min)Inductiontime(t/min)Anesthesiaawaketime(t/min)Extractionoflaryngealmasktime(t/min)RS64．8±4．02．8±0．5?4．5±1．24．8±1．1ID65．5±2．71．3±0．45．0±1．45．3±1．4DS67．9±2．22．7±0．7?4．9±1．25．0±0．9F0．17145．2570．7040．854P0．70<0．010．400．10

*P<0.05 compared with ID group.

2.4 3組患兒不良反應(yīng)和躁動評分3組患兒均無蘇醒延遲的發(fā)生，羅骶組患兒喉痙攣的發(fā)生和躁動評分高于DEX鼻組和DEX骶組(P<0.05)。見表4。

表43組患兒不良反應(yīng)和躁動評分

GroupDelayedawakeningLaryngealspasmSedation?agitationscoreRS00．15±0．82．1±0．1　ID00?1．5±0．1?DS00?1．1±0．1?F05．47819．781P-0．030．02

*P<0.05 compared with RS group.“-”:No data.

2.5 3組患兒麻醉恢復(fù)評分3組患兒麻醉恢復(fù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，各組患兒意識、呼吸和活動評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.6 3組患兒各時間點鎮(zhèn)靜評分3組患兒術(shù)后4 h鎮(zhèn)靜評分均小于3分，DEX鼻組和DEX骶組8 h鎮(zhèn)靜評分明顯低于羅骶組(P<0.05)，DEX骶組12、16和20 h鎮(zhèn)靜評分明顯低于羅骶組和DEX鼻組(P<0.05)，術(shù)后24 h 3組鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表53組患兒麻醉恢復(fù)評分

GroupConsciousnessscoreRespiratoryscoreActivityscoreTotalscoreRS3．20±0．812．20±0．621．90±0．317．30±0．97ID3．10±0．792．10±0．641．90±0．377．10±1．37DS3．10±0．762．20±0．591．90±0．317．10±1．07F0．5220．2630．1540．776P0．5960．7700．8570．465

表63組患兒各時間點鎮(zhèn)靜評分

GroupSedationscore(t/h)　4812162024RS2．40±0．113．10±0．074．30±0．11△4．30±0．11△3．50±0．11△3．50±0．11ID2．00±0．00?2．50±0．11?4．30±0．14△4．20±0．18△3．70±0．13△3．70±0．12DS2．00±0．00?2．20±0．09?2．70±0．112．90±0．073．40±0．113．40±0．11F9．29286．19150．701125．29473．0140．784P0．02<0010．010．020．020．06

*P<0.05 compared with RS group;△P<0.05 compared with DS group.

3　討　論

對陌生人、陌生環(huán)境的抵觸、恐懼和哭鬧是每一位患兒面臨的問題，術(shù)前的禁食禁飲，會加重哭鬧，這樣患兒分泌物增多，增加喉痙攣發(fā)生的風(fēng)險，增加了開通液路和入室的難度。術(shù)前使用丙泊酚和阿片類藥，轉(zhuǎn)運途中有呼吸抑制低氧血癥發(fā)生的危險，因此如何使孩子安靜、安全地轉(zhuǎn)入手術(shù)室、平穩(wěn)地誘導(dǎo)和蘇醒及良好地術(shù)后鎮(zhèn)靜是一線醫(yī)生非常關(guān)注的問題。

DEX通過激動α2腎上腺素能受體發(fā)揮作用，具有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，且不抑制呼吸[8，10]。由于DEX獨特藥理特點，臨床應(yīng)用日漸廣泛，經(jīng)靜脈途徑給藥是目前常用方式，主要應(yīng)用于手術(shù)麻醉和監(jiān)護室鎮(zhèn)靜。近幾年DEX非靜脈給藥漸漸出現(xiàn)，在兒科中復(fù)合骶管阻滯，以滴鼻的形式復(fù)合全麻應(yīng)用于手術(shù)中，而且效果顯著。DEX無色無味，無黏膜刺激，單位劑量內(nèi)藥物濃度高，更適合于滴鼻途徑用藥[11]。與靜脈用藥比較，非靜脈途徑用藥起效緩慢但平穩(wěn)，可安全應(yīng)用于手術(shù)前。經(jīng)鼻給藥患兒易接受，滴入 5～20 min 起效，30 min 可達到高峰，雖然慢于靜脈注射，但鎮(zhèn)靜作用無明顯減弱。Yuen等[12]研究發(fā)現(xiàn)：成人及2～12歲兒童中經(jīng)鼻滴入DEX亦可產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜作用。本研究結(jié)果顯示：術(shù)前30 min DEX 滴鼻使用，患兒易于接受，在轉(zhuǎn)入手術(shù)室的過程中安靜合作，鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，從而降低了呼吸抑制、低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險，而且進入手術(shù)室后大部分患兒能耐受面罩吸氧和七氟醚的吸入，與對照組比較，患兒與父母分離滿意度高，面罩吸氧、七氟醚吸入接受滿意度均高于對照組，而且誘導(dǎo)迅速，縮短了誘導(dǎo)時間。全麻蘇醒期躁動(EA)是麻醉蘇醒期的行為異常，出現(xiàn)在麻醉后蘇醒的早期階段，主要表現(xiàn)為哭鬧、興奮、躁動和定向障礙。尤其在七氟烷吸入麻醉后發(fā)生率更高，雖然在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用下這種興奮性行為的發(fā)生有所減少，但仍無較好的預(yù)防及治療方法。國外研究[13-16]顯示：DEX由于其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛特點能夠有效預(yù)防EA的發(fā)生。

兒科擇期手術(shù)部位多集中在下腹部及下肢，恰恰是實施骶管麻醉的適應(yīng)證，骶管阻滯相對安全，可以減少靜脈和吸入全麻藥的應(yīng)用，降低術(shù)中對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患兒平穩(wěn)復(fù)蘇，并且能提供早期的術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。常用藥物是左布比卡因和羅哌卡因，但單次骶管阻滯所提供的鎮(zhèn)痛時間非常有限，即使使用長效局麻藥，仍有超過60%的患兒需要進一步鎮(zhèn)痛治療[17]，因此臨床上常復(fù)合其他藥物以延長鎮(zhèn)痛時間。Kanazi 等[18]研究發(fā)現(xiàn)：DEX在蛛網(wǎng)膜下腔混合局麻藥使用中能明顯延長阻滯和鎮(zhèn)痛時間。而且該研究未發(fā)現(xiàn)DEX對脊髓神經(jīng)有毒性作用。羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥，其心血管和神經(jīng)毒性更小，濃度適中時能產(chǎn)生運動神經(jīng)與感覺神經(jīng)阻滯的分離，羅哌卡因能夠安全地用于區(qū)域阻滯麻醉和小兒椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。所以本研究設(shè)計3組進行比較，目的是找到一種安全有效、既可以減輕患兒進入手術(shù)室的焦慮、減少蘇醒期躁動的發(fā)生，又可以提供更好更持久的術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的方法。

本研究中羅骶組患兒未給予DEX，與其他2組比較，喉痙攣的發(fā)生率明顯增高，而DEX鼻組和DEX骶組以不同形式給予DEX降低了喉痙攣的發(fā)生，患兒蘇醒特別平穩(wěn)，蘇醒期躁動評分明顯降低，麻醉恢復(fù)評分與羅骶組比較，并無差異，且無蘇醒延遲的發(fā)生，提示骶管和滴鼻給予DEX均能有效預(yù)防七氟烷麻醉后EA的發(fā)生，患兒術(shù)后較長一段時間均處于輕度睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，容易被喚醒。因患兒術(shù)后仍不能馬上進食水，對于幾乎無控制力的患兒而言睡眠狀態(tài)遠比蘇醒狀態(tài)舒適，而且便于術(shù)后生命體征的監(jiān)測，同時減輕家長的心理負擔(dān)。

骶管阻滯有明顯的術(shù)后鎮(zhèn)靜作用，本研究中3組患兒均進行了骶管阻滯，而且均有術(shù)后鎮(zhèn)靜的作用，只是時間長短不一致。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后4 h內(nèi)3組患兒鎮(zhèn)靜評分均小于3分，即鎮(zhèn)靜效果滿意，無需追加鎮(zhèn)靜藥物，即單純的骶管阻滯術(shù)后4 h可以起到鎮(zhèn)靜作用，這與羅哌卡因作用于成人硬膜外的作用時間要明顯延長，可能因為全麻藥殘余與羅哌卡因協(xié)同作用所致。DEX鼻組和DEX骶組8 h的鎮(zhèn)靜評分明顯低于羅骶組，說明術(shù)前30 min DEX滴鼻給藥有延長骶管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)靜的作用，這與國外Weldom等[19]的研究結(jié)果一致，即在小兒進行下腹部手術(shù)時將DEX 2 μg·kg-1混合0.25%布比卡因用于骶管麻醉及鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)DEX能明顯延長鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時間，且無心動過緩、低血壓及呼吸抑制等不良反應(yīng)。術(shù)后回訪，8 h內(nèi)患兒處于睡眠狀態(tài)，但是呼之能應(yīng)，接近生理睡眠狀態(tài)，而且無過度鎮(zhèn)靜的現(xiàn)象。DEX骶組患兒12、16和20 h的鎮(zhèn)靜評分明顯低于羅骶組和DEX鼻組。術(shù)后24 h 3組患兒鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，評分均比較低，可能術(shù)后24 h已經(jīng)過了早期最疼痛的時期。由此可見，羅哌卡因復(fù)合1 μg·kg-1DEX進行骶管阻滯鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時間最長，效果最滿意的。這樣不再需要追加其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，也不擔(dān)心呼吸抑制的發(fā)生，是一種安全舒適的鎮(zhèn)靜方式。

綜上所述，DEX滴鼻給藥能使患兒安全合作地轉(zhuǎn)入手術(shù)室，與父母分離及誘導(dǎo)滿意度高，而且誘導(dǎo)時間明顯縮短，麻醉藥丙泊酚的用量減少。DEX術(shù)前滴鼻或復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯均能減輕術(shù)后EA的發(fā)生，麻醉恢復(fù)好，安全有效，明顯延長了術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，是一種理想的選擇。

[參考文獻]

[1] Chen KZ, Ye M, Hu CB, et al. Dexmedetomidine vs remifentanil intravenous anaesthesia and spontaneous ventilation for airway foreign body removal in children[J]. Br J Anaesth, 2014, 112(5): 892-897.

[2] She YJ, Zhang ZY, Song XR. Caudal dexmedetomidine decreases the required concentration of levobupivacaine forcaudal block in pediatric patients: a randomized trial[J].Paediatr Anaesth, 2013, 23(12): 1205-1212.

[3] Li BL, Yuen VM, Song XR, et al. Intranasal dexmedetomidine following failed chloral hydrate sedation in children[J].Anaesthesia, 2014, 69(3): 240-244.

[4] Char D, Drover DR, Motonaga KS, et al. The effects of ketamine on dexmedetomidine-induced electrophysiologic changes in children[J]. Paediatr Anaesth, 2013, 23(10):898-905.

[5] Gyanesh P, Haldar R, Srivastava D, et al. Comparison between intranasal dexmedetomidine and intranasal ketamine as premedication for procedural sedation in children undergoing MRI: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial[J].J Anesth, 2014, 28(1): 12-18.

[6] Jia JE, Chen JY, Hu X, et al. A randomised study of intranasal dexmedetomidine and oral ketamine for premedication in children[J]. Anaesthesia, 2013, 68(9): 944-949.

[7] Bong CL, Yeo AS, Fabila T, et al. A pilot study of dexmedetomidine sedation and caudal anesthesia for inguinal hernia repair in infants[J]. Pediatr Anesth, 2016, 26(6):621-627.

[8] Afonson J, Reis F. Dexmedetomide: current role in anesthesia and intensive care [J]. Rev Bras Anestesiol, 2012, 62(1): 118-133.

[9] Cimen ZS, Hanci A, Sivrikaya GU, et al.Comparison of buccal and nasal dexmedetomidine premedication for pediatric patients[J]. Paediatr Anaesth, 2013,23(2):134-138.

[10] 蔡志明，吳黃輝，張燕，等. 術(shù)前不同劑量右美托咪定經(jīng)口腔黏膜噴霧在患兒扁桃體腺樣體切除術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33(2)：113-116.

[11]賈繼娥，陳佳瑤，胡瀟，等. 白內(nèi)障手術(shù)患兒右美托咪定術(shù)前滴鼻的鎮(zhèn)靜效果[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(12)：1172-1174.

[12]Yuen VM, Irwin MG, Hui TW, et al. Adouble-blind, crossover assessment of sedative and analgesic effects of intranasal dexmedetomidine [J]. Anesth Analg, 2007,105(2):374-380.

[13]Akin A, Ocalan S, Esmaoglu A, et al. The effect of caudal or intravenous clonidine on postoperative analgesia produced by caudal levobupivacaine in children [J]. Paediatr Anaesth, 2010, 20(4):350-355.

[14]Patel A, Davidson M, Tran MC, et al. Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy [J]．Anesth Analg, 2010,111(4):1004-1010.

[15]鄭旺福，雷李培，占正一. 右美托咪定預(yù)防喉切除患者蘇醒期躁動 20 例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，33(5)：612-613.

[16]She YJ, Zhang ZY, Song XR. Caudal dexmedetomidine decreases the required concentration of levobupivacaine for caudal block in pediatric patients: a randomized trial [J]. Paediatr Anaesth, 2013 ,23(12) :1205-1212.

[17]Mather L, Mackie J. The incidence of postoperative pain in children [J]. Pain, 1983, 15(3):271-282.

[18]叢海濤，王惠琴，范正芬. 不同劑量右美托咪定滴鼻在麻醉誘導(dǎo)前的應(yīng)用比較[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2015，32(7)：882-886.

[19]Weldon BC, Bell M, Craddock T. The effect of caudalanal gesiaonemergence agitation in children after sevofluranever sushalothane anesthesia [J]. Anesth Analg, 2004, 98(2):321-326.