肝泡型包蟲病術(shù)后并發(fā)癥及防治現(xiàn)狀

石兵強(qiáng) 郭亞民 韓秀敏

【關(guān)鍵詞】泡型包蟲病；肝棘球呦病；切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R575 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.28..02

泡型包蟲病又稱肝棘球呦病，可寄生于人體多個(gè)臟器，以肝臟多見[1]，人體泡球呦原發(fā)寄生部位幾乎都在肝臟組織，可寄生在全身多個(gè)臟器，如肺、脾、腦等，致殘率和致死率均較高，是世界衛(wèi)生認(rèn)定的全球十種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重的疾病之一[2]，我國包蟲病流行主要分布在新疆、青海、西藏等地區(qū)，泡型包蟲病起病隱匿，發(fā)展迅速，類似惡性腫瘤，多數(shù)泡型包蟲病患者就診時(shí)已處于病程的晚期[3]，晚期的患者常出現(xiàn)梗阻性黃疸，凝血異常，腹水，肝性腦病，肝功能不全等一系列進(jìn)行性的并發(fā)癥，通常失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，病程晚期常導(dǎo)致患者死亡。即使患者能夠接受手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率也很高。治療泡型肝包蟲病臨床常見主要以手術(shù)、藥物為主。手術(shù)治療在目前包蟲病的治療方面已經(jīng)成為主導(dǎo)，主要的手術(shù)治療方法有根治性肝臟病損切除手術(shù)、姑息性手術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)、射頻消融術(shù)、肝移植手術(shù)等方法。根治性肝臟病損切除術(shù)是目前肝泡型包蟲病患者的主要治療方法[4-5]。但該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量甚至生命。本文對(duì)當(dāng)前肝泡性包蟲病術(shù)后并發(fā)癥及防治現(xiàn)狀作一綜述。

1 包蟲病術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥

1.1 術(shù)后并發(fā)膽汁瘺

泡型肝包蟲病術(shù)后因術(shù)后切除肝臟病損范圍較大，肝臟膽管系統(tǒng)復(fù)雜，其中包括很多小膽管、毛細(xì)膽管，術(shù)中切除病損的過程中可能損傷這些膽管，而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者處理不當(dāng)，泡型肝包蟲術(shù)后膽漏的并發(fā)癥發(fā)生率3%～10%[6]，術(shù)后長期住院切口膽汁瘺、引流管膽汁漏出、出現(xiàn)遲發(fā)型膽汁性腹膜炎、腹腔積液等臨床表現(xiàn)。

1.2 術(shù)后出現(xiàn)膽道狹窄

術(shù)后患者出現(xiàn)反復(fù)黃疸進(jìn)一步加重，轉(zhuǎn)氨酶（AST/ALT）各項(xiàng)指標(biāo)升高，因泡型肝包蟲術(shù)中逢扎相關(guān)膽管時(shí)損傷主要膽管，造成部分膽道狹窄、阻塞，使膽道壓力升高、肝臟產(chǎn)生的膽汁不通暢引流進(jìn)入十二指腸，患者表現(xiàn)反復(fù)的寒戰(zhàn)高熱、黃疸。

1.3 膽道及術(shù)后殘端感染

泡型肝包蟲術(shù)后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局限性腹膜炎等癥狀，主要是由于腸道細(xì)菌上行感染，出現(xiàn)泡型肝包蟲術(shù)后殘腔感染的并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后出血

肝泡型包蟲病術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性腹腔內(nèi)出血，病損部位切除后，對(duì)部分血管逢扎不仔細(xì)、處理不當(dāng)、泡型肝包蟲病患者凝血功能大部分較差，術(shù)中一旦對(duì)相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)分離不清楚、止血不充分，患者術(shù)后表現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降、血紅蛋白、血細(xì)胞比容下降、引流管引流出多量鮮紅色血液等。

1.5 肝功能不全

泡型肝包蟲病患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行肝功能各指標(biāo)對(duì)比出現(xiàn)明顯的升高，患者出現(xiàn)肝功能不全、肝功能衰竭、腹水等表現(xiàn)。

2 肝泡型包蟲病術(shù)后并發(fā)癥的防治

2.1 膽汁瘺

（1）泡型肝包蟲病最佳的手術(shù)方式為肝病損切除術(shù)、根治性切除術(shù)，在手術(shù)過程因膽管系統(tǒng)復(fù)雜、小膽管、毛細(xì)膽管難以辨認(rèn)及處理，術(shù)后發(fā)生膽汁瘺的幾率大，術(shù)中需要仔細(xì)分離解剖層次，明確膽管分支走行、仔細(xì)結(jié)扎小膽管，術(shù)中可應(yīng)用超聲刀等先進(jìn)設(shè)備處理肝臟病損切除殘端毛細(xì)膽管及小膽管，也可在術(shù)中不能辨認(rèn)清楚的膽管進(jìn)行注射美蘭，從而準(zhǔn)確進(jìn)行逢扎小膽管，對(duì)于長期不愈者應(yīng)及早二期手術(shù)。

（2）術(shù)后出現(xiàn)膽汁瘺科引用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（ endoscopic sphincterotomy，EST）、在彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療后，充分引流以減輕膽道壓力，防治發(fā)生膽汁性腹膜炎，放置引流管后1-2月只要保證通暢引流，待竇道形成后拔出引流管基本無膽汁瘺發(fā)生，多數(shù)科自愈。

2.2 膽道狹窄

（1）患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)的膽道狹窄的情況，需要進(jìn)一步手術(shù)治療處理；進(jìn)行ERCP手術(shù)治療，有資料[7]表明ERCP治療泡型肝包蟲病術(shù)后引起的膽道狹窄、梗阻是安全、有效的，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下在膽管口徑狹窄處需要放置幾個(gè)塑料支架，越多的膽管支架放置在膽管口，越可能推遲和減少膽管炎的發(fā)生。塑形膽道保障膽管通暢。解決膽管狹窄的問題。

2.3 膽道感染

大多數(shù)膽道逆行感染多為十二指腸液返流入膽道引起的肝，大多為大腸桿菌感染、厭氧菌等，術(shù)后需要積極使用針對(duì)性抗菌藥物治療，感染便會(huì)很容易控制。

2.4 腹腔內(nèi)出血

術(shù)后病灶切除后殘端出血，需要進(jìn)行輸注止血藥物，一般出血多是術(shù)中小血管出血，術(shù)后可以用止血藥物，可以起到良好的止血效果。也可術(shù)后輸注血漿、血小板等血液制品，一旦上述方法難以達(dá)到止血效果，必要時(shí)二次開腹止血治療。

2.5 肝功能不全處理

（1）患者術(shù)前出現(xiàn)梗阻性黃疸、淤膽性肝損害等情況，需要進(jìn)行術(shù)前保肝、退黃治療，待患者肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)之后才可行手術(shù)治療。術(shù)后會(huì)減輕肝功能的損害。術(shù)中術(shù)者對(duì)病人的泡肝病灶的處理得當(dāng)，熟練、輕柔、縮短術(shù)中所用時(shí)間，術(shù)中患者手術(shù)麻醉時(shí)間縮短，病人術(shù)后恢復(fù)快，盡量選擇最佳的手術(shù)方式，通過臨床比較根治性切除術(shù)，切除病灶周圍正常組織1～2 cm[8]的范圍比切除范圍較大的患者恢復(fù)快，肝功能損害程度小。

3 展 望

隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步和發(fā)展，通過國內(nèi)外研究者的不斷努力，目前泡型肝包蟲病的診治已取得了極大的成效。目前針對(duì)泡型肝包蟲病的手術(shù)治療方法主要有病灶姑息性切除術(shù)、根治性肝切除術(shù)、肝移植術(shù)等。目前針對(duì)肝泡型包蟲病的治療，判斷采用何種手術(shù)方式治療仍是臨床工作難點(diǎn)之一，根治性肝切除術(shù)為泡型肝包蟲病最理想的治療方法，該術(shù)式病灶切除術(shù)充分，術(shù)后復(fù)發(fā)率低、生存率較好、但手術(shù)創(chuàng)傷較大，病人術(shù)后引起各類并發(fā)癥多，尤其是術(shù)后引起膽汁瘺、出血、膽管狹窄等并發(fā)癥幾率高，術(shù)后造成繼發(fā)性膽汁漏，胸腔積液，合并呼吸道感染等并發(fā)癥，泡型肝包蟲病術(shù)后并發(fā)癥及防治，需要臨床多總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、熟練掌握肝臟解剖及手術(shù)技能，近年引進(jìn)應(yīng)用超聲刀等先進(jìn)設(shè)備處理肝臟病損切除殘端毛細(xì)膽管及小膽管，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，但是徹底清除病灶無疑是對(duì)泡肝患者有效的方法。徹底清除病灶，避免術(shù)后復(fù)發(fā)和二次手術(shù)，能極大提高患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。但是，要想真正根除肝包蟲病，必須要從源頭抓起，早發(fā)現(xiàn)病灶，早手術(shù)治療，只有這樣才能控制乃至消滅包蟲病，當(dāng)然術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)更需要我們臨床技能的提高。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳觀陵.人體寄生蟲學(xué).第4版.北京：人民出版社，2013：491-495.

[2] Kawamura，N.，T.Kamiyama，N.Sato，et al.Long-term results of hepatecto my for patients with alveolarechinococcosis：a single-center experience[J].Journal of the American College of Surgeons，2011.212（5）：804-812.

[3] Brunetti，E.，P.Kern，D.A.Vuitton.Expertconsensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans [J].Acta Tropica，2010.114（1）：1-16.

[4] Ayifuhan A，Tuerganaili A，Jun C， et al.Surgical treatment for hepatic，alveolarechinococcosis：reportof，50.cases.Hepatogastroenterology，2012，59（115）：790-793.

[5] 張瀚之，陳哲宇，嚴(yán)律南，等.肝包蟲病外科治療的單中心經(jīng)驗(yàn).中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（2）：144-148.

[6] Reed DN Jr，Vitale GC，Wrightson WR，et al.De-creasing mortality of bile leads after elective hepatic surgery[J].Am J Surg，2003，185（4）：316- 318

[7] Krasniqi A，Bicaj B，Limani D， et al.Th e role of perioperative endos-copic retrograde cholangiopancreatography and biliary drainage in large liver hydatid cysts.Sci World J，2014，2014：301891.

[8] 陳哲宇.泡型肝包蟲病的外科治療現(xiàn)狀[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2016，23（05）：513-516.

本文編輯：李 豆