腫瘤患者植入式靜脈輸液港的應(yīng)用探討

韓麗琴 李明霞

【摘要】目的 探討植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用中的問(wèn)題及對(duì)策。方法 選取我科2015年7月～2017年4月使用植入式靜脈輸液港進(jìn)行輸液的患者300例為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行隨訪調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)生的并發(fā)癥，并探討相應(yīng)的對(duì)策。結(jié)果 選取的進(jìn)行植入式靜脈輸液港患者300例中，無(wú)任何并發(fā)癥患者為266例，占據(jù)總?cè)藬?shù)的88.7%；發(fā)生問(wèn)題19例，占據(jù)總?cè)藬?shù)的6.4%。結(jié)論 輸液港因注射座和導(dǎo)管均埋在皮下，無(wú)法觀察導(dǎo)管的情況，因而易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，這就對(duì)操作者的操作技術(shù)、維護(hù)技術(shù)和相關(guān)問(wèn)題的判斷處理能力提出了更高的要求。需要制定一整套系統(tǒng)的知識(shí)和考核體系，從而提升操作者的總體水平，減少并發(fā)癥，使廣大患者真正受益。醫(yī)護(hù)共同合作，建成一整套完整的培訓(xùn)模式，并從中找出問(wèn)題，不斷總結(jié)及修訂，以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，減輕對(duì)患者的危害。

【關(guān)鍵詞】腫瘤患者；植入式靜脈輸液港；并發(fā)癥；效果

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.28..02

植入式靜脈輸液港（Venous Port Access，VPA），又稱(chēng)植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)（Central Venous Port Access System，CVPAS），是一種可植入皮下長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由注射座和靜脈導(dǎo)管組成，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)充液體、高營(yíng)養(yǎng)支持治療、輸血、血樣采集等。其優(yōu)點(diǎn)是可減少反復(fù)穿刺的痛苦和難度，同時(shí)將各種藥物直接輸送到中心靜脈，防止刺激性及腐蝕性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，是腫瘤及白血病患者靜脈輸液的永久性通道[1]。1982年輸液港在國(guó)外首次報(bào)道[2]。在20世紀(jì)末進(jìn)入我國(guó)，隨著輸液港的不斷發(fā)展和眾多優(yōu)點(diǎn)，近幾年在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院已廣泛接受應(yīng)用。我科先后為腫瘤及白血病患者300例植入輸液港，現(xiàn)將臨床中出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月至2017年4月我科為患者300例植入輸液港，均為需要多個(gè)化療療程的惡性腫瘤患者，其中肺癌130例，肝癌50例，乳腺癌30例，胃癌20例，胰腺癌30例，其他腫瘤40例。男159例（53%）；女141例（47%）。均為首次留置VPA，留置時(shí)間1～24個(gè)月。材料：史密斯公司生產(chǎn)。

1.2 方法

通過(guò)隨訪調(diào)查對(duì)留置輸液港的腫瘤患者在使用輸液港過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié) 果

患者在應(yīng)用輸液港過(guò)程中未發(fā)生任何并發(fā)癥的266例，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的19例，治療結(jié)束5例，放棄治療6例，失去聯(lián)系的15例。見(jiàn)表1。

3 存在的問(wèn)題及對(duì)策

3.1 導(dǎo)管異位

3.1.1 臨床表現(xiàn)

本組發(fā)生導(dǎo)管異位5例，其中2例為在植入輸液港后；另外3例為治療過(guò)程中移位，無(wú)損傷針穿刺后無(wú)回血，同側(cè)頸部皮膚腫脹。兩者胸片均顯示：靜脈輸液港導(dǎo)管頭端拐入同側(cè)的頸部。

3.1.2 原因分析

①置管過(guò)程中患者體位不當(dāng)，致使導(dǎo)管拐向頸部；②患者個(gè)體解剖存在差異；③患者平時(shí)經(jīng)?？人詫?dǎo)致上腔靜脈壓力增高，靜脈輸液港導(dǎo)管上移，逆返至頸內(nèi)靜脈；④患者植入輸液港肢體劇烈活動(dòng)，如擴(kuò)胸等，牽拉導(dǎo)管，致使導(dǎo)管上移，逆返至頸內(nèi)靜脈。

3.1.3 對(duì)策探討

做好健康宣教，注意預(yù)防感冒，避免咳嗽。避免植入側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)弧度過(guò)大。置管過(guò)程中囑患者盡量避免咳嗽，置管過(guò)程中及時(shí)拍透視或X線胸片，如有異位及時(shí)調(diào)整。必要時(shí)可由助手輔助按壓頸部，防止異位。沖、封導(dǎo)管和靜脈注射給藥時(shí)必須使用10 ml以上注射器，防止小注射器的壓強(qiáng)過(guò)大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處。及時(shí)觀察和處理并發(fā)癥，無(wú)損傷針穿刺后無(wú)回血時(shí)應(yīng)注意觀察及時(shí)處理，指導(dǎo)患者活動(dòng)上肢或咳嗽觀察，并拍X線片

復(fù)查[3]。

3.2 皮下血腫

3.2.1 臨床表現(xiàn)

本組發(fā)生皮下血腫10例。表現(xiàn)為注射座局部組織腫脹、疼痛，無(wú)損傷針刺入皮下可抽出回血。

3.2.2 原因分析

①囊袋出血；②患者血小板低，凝血功能差，無(wú)損傷針刺入皮下引起出血。

3.2.3 對(duì)策探討

植入靜脈輸液港前評(píng)估好患者血常規(guī)指標(biāo)，對(duì)于血小板過(guò)低的患者等待恢復(fù)后再進(jìn)行置管；提高操作者的技術(shù)，每次更換無(wú)損傷針時(shí)避免刺入到皮下；對(duì)于已有皮下血腫的患者要暫停使用輸液港，必要時(shí)用注射器抽吸皮下血液、用沙袋壓迫，待皮下血腫消散后再行使用輸液港。

3.3 血栓

3.3.1 臨床表現(xiàn)

本組發(fā)生血栓2例。表現(xiàn)為沖封管困難，抽不到回血，輸注速度減慢，患者肩部出現(xiàn)疼痛，血管B超檢查顯示有血栓形成。

3.3.2 原因分析

①?zèng)_封管手法不正確，血液反流入導(dǎo)管凝集；②患者自身為高凝狀態(tài)；③導(dǎo)管長(zhǎng)期置于血管中對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞存在機(jī)械性刺激易誘發(fā)血栓形成[4]。

3.3.3 對(duì)策探討

提高操作者的沖封管技術(shù)，每次沖封管均要做到正壓封管；評(píng)估患者為高凝狀態(tài)時(shí)，必要時(shí)預(yù)防性使用抗凝藥物。阿司匹林腸溶片具有抑制血小板的環(huán)氧化酶，減少血栓素A2生成，減少前列腺素生成從而抑制血小板凝集，產(chǎn)生抗血栓作用[4]；發(fā)生血栓時(shí)避免患者做劇烈運(yùn)動(dòng)，防止栓子脫落，同時(shí)使用抗凝和溶栓藥物治療。

3.4 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

3.4.1 臨床表現(xiàn)

本組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2例。在住院期間表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，經(jīng)輸液港抽血及外周靜脈抽血做細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性。均給予暫時(shí)停止使用輸液港后給予拔除輸液港。

3.4.2 原因分析

①化療藥物致患者白細(xì)胞降低，機(jī)體免疫力下降，患者處于骨髓抑制期；②無(wú)菌操作不嚴(yán)格，維護(hù)不當(dāng)，導(dǎo)管受到污染。

3.4.3 對(duì)策探討

嚴(yán)格的無(wú)菌操作和認(rèn)真的護(hù)理可降低感染發(fā)生率，制定輸液港維護(hù)流程，根據(jù)患者個(gè)體實(shí)際情況定期給予換藥維護(hù)?；颊呋熀蠊撬枰种破陂g，應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及注射座周?chē)つw情況。加強(qiáng)手術(shù)過(guò)程中要無(wú)菌操作意識(shí)，避免跨越無(wú)菌區(qū)。

孫小鳳[5]認(rèn)為在剛做完輸液港后3 d內(nèi)最好每天進(jìn)行換藥可預(yù)防傷口感染；在更換無(wú)損傷針前1 d使用輸液港后把針頭拔除，讓拔針后針眼皮膚有愈合的時(shí)間。近年來(lái)有許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗生素鎖技術(shù)，即用高濃度的抗生素封閉導(dǎo)管來(lái)殺滅感染菌也能達(dá)到治療效果，提出抗生素技術(shù)與拔除導(dǎo)管一樣是有效的治療措施[6]。一般認(rèn)為糖肽類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗生素和環(huán)丙沙星是合適的抗生素藥物[7]。

4 結(jié) 論

植入式靜脈輸液港用于腫瘤及完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的靜脈給藥，與PICC、CVC相比具有感染機(jī)率更低、維護(hù)費(fèi)用降低、外觀更美觀等優(yōu)點(diǎn)。輸液港植入后，因?qū)Ч苣┒嗽谏锨混o脈中下1/3處，能夠使進(jìn)入的藥物濃度減少，避免對(duì)血管壁的刺激和損傷，但因注射座和導(dǎo)管均埋在皮下，無(wú)法觀察導(dǎo)管的情況，因而易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，因此在臨床上，我科制定了一套完整的置管途徑及靜脈輸液港維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化操作，并出版了專(zhuān)科護(hù)理操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)這本書(shū)，得到了同仁的一致好評(píng)及認(rèn)可。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉 鶴.植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用護(hù)理及影響因素[J].河南中醫(yī)，2013，（b10）：379-380.

[2] 孫媛媛，高 偉，崔 英，等.腫瘤化療患者應(yīng)用植入式靜脈輸液港與PICC效果比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015， 53（10）：73-81.

[3] 楊惠敏，郭冬梅，何佩娟，洛 艷.186例乳腺癌患者輸液港并發(fā)癥原因分析及護(hù)理防范措施[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2014，（12）： 77-78.

本文編輯：吳宏艷