強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的影響

盧雪芬 符鴻俊 王競(jìng)?cè)A

[摘要] 目的 探討強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的影響。 方法 選取80例糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各40例。兩組均予以飲食調(diào)整、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及藥物降血糖等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組加予常規(guī)康復(fù)干預(yù)，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)干預(yù)，兩組均干預(yù)16周。評(píng)估兩組干預(yù)前與干預(yù)16周后認(rèn)知功能指標(biāo)及生活質(zhì)量變化。 結(jié)果 干預(yù)16周后，兩組MOCA評(píng)分和MMSE評(píng)分較前不同幅度上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組較對(duì)照組上升幅度更明顯（P<0.05）；同時(shí)兩組軀體功能、心理情感、社會(huì)功能和物質(zhì)生活等4項(xiàng)評(píng)分均較前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組上升值較對(duì)照組更顯著（P<0.05）。 結(jié)論 強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練用于糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者的療效確切，能明顯改善其認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；認(rèn)知功能障礙；強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練；認(rèn)知功能；生活質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R493 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）06-0086-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of intensive cognitive rehabilitation training on the cognitive function and quality of life in the patients with diabetes mellitus complicated with cognitive impairment. Methods A total of 80 diabetic patients with cognitive impairment were randomly divided into intervention group and control group， with 40 cases in each group. Both groups were given dietary adjustments， appropriate exercise， hypoglycemic drugs and other basic treatment. The control group was given routine rehabilitation intervention. The intervention group， on the basis of the control group， was further given intensive cognitive rehabilitation intervention. Both groups were given intervention for 16 weeks. The changes of cognitive function index and quality of life before intervention and 16 weeks after intervention in both groups were evaluated. Results After 16 weeks of intervention， the MOCA score and MMSE score in the two groups were increased at different degree compared with before（P<0.05 or P<0.01）， and the increase degree in the intervention group was more significant than that in the control group（P<0.05）； at the same time， the scores of physical function， psychological emotion， social function and material life in the two groups were significantly increased（P<0.05 or P<0.01）， and the increase degree in the intervention group was more significant than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The intensive cognitive rehabilitation training is effective in the patients with diabetes mellitus complicated with cognitive impairment， which can significantly improve their cognitive function， improve quality of life， and improve their prognosis.

[Key words] Diabetes； Cognitive impairment； Intensive cognitive rehabilitation training； Cognitive function； Quality of life

糖尿病是內(nèi)科的常見(jiàn)慢性疾病，好發(fā)于中老年人，對(duì)人類(lèi)健康危害較大。大腦是糖代謝作用異常關(guān)鍵臟器，糖尿病患者的糖代謝紊亂可損傷腦組織，加速腦細(xì)胞退行性病變，導(dǎo)致腦功能受損，引起患者輕度記憶與認(rèn)知功能下降，如不及時(shí)處理，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為癡呆[1，2]。目前對(duì)糖尿病患者康復(fù)訓(xùn)練主要集中于對(duì)血糖控制的康復(fù)方面，而對(duì)認(rèn)知功能下降的康復(fù)干預(yù)國(guó)內(nèi)外研究較少[3-5]。強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練主要是對(duì)獲得性腦功能受損引起的認(rèn)知功能下降而采取的系統(tǒng)性干預(yù)手段，在臨床上逐漸推廣應(yīng)用，但其在糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者中的應(yīng)用報(bào)道不多[6，7]。本文旨在探討強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者80例，均為2015年7月～2017年2月我院內(nèi)科就診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）伴有不同程度認(rèn)知功能障礙，且簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）總分<24分；（3）視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)功能良好，能進(jìn)行語(yǔ)言交流和神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以往中樞神經(jīng)系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病史；（2）既往有酒精、藥物濫用史；（3）老年癡呆、聽(tīng)力障礙、失語(yǔ)、嚴(yán)重耳聾及文盲者。采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為兩組。兩組性別、年齡、糖尿病病程及教育程度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2治療方法

兩組均予以飲食調(diào)整、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及藥物降血糖等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組加予常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括健康教育、認(rèn)知干預(yù)、糖尿病用藥干預(yù)和飲食干預(yù)。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加予強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)干預(yù)，內(nèi)容有：（1）記憶力訓(xùn)練：利用聯(lián)想法、編故事法、方位法、分段法等記憶技巧強(qiáng)化近期記憶訓(xùn)練；（2）分類(lèi)能力訓(xùn)練：準(zhǔn)備不同圖片或道具，讓患者進(jìn)行分類(lèi)，找出相似及不同處；（3）想象能力訓(xùn)練：采用拼圖游戲進(jìn)行想象能力訓(xùn)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，逐漸增加難度；（4）計(jì)算力訓(xùn)練：采用數(shù)字運(yùn)算、累加或累減題、排列數(shù)字、數(shù)硬幣等進(jìn)行計(jì)算力訓(xùn)練；（5）注意力訓(xùn)練：采用猜測(cè)游戲、從一系列數(shù)字或字母中標(biāo)出指定的符號(hào)，從電話號(hào)碼本中找出電話號(hào)碼等進(jìn)行注意力訓(xùn)練。兩組均干預(yù)16周。分析評(píng)估并比較兩組干預(yù)前與干預(yù)16周后認(rèn)知功能指標(biāo)及生活質(zhì)量的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能評(píng)估[9，10] 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分（MOCA）與簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表評(píng)分（MMSE）共同評(píng)估。前者包括記憶功能、執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言功能、時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力；后者包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力，回憶能力和語(yǔ)言能力等5項(xiàng)。兩個(gè)量表總分均30分，得分越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[11] 采用生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷（GQOL-74）評(píng)估，包括軀體功能、心理情感、社會(huì)功能和物質(zhì)生活共4項(xiàng)，每項(xiàng)總分100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，采用成組t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α定為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2兩組MOCA評(píng)分和MMSE評(píng)分比較

干預(yù)前兩組MOCA評(píng)分和MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)16周后，兩組MOCA評(píng)分和MMSE評(píng)分較前不同幅度上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組較對(duì)照組上升幅度更明顯（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組軀體功能、心理情感、社會(huì)功能和物質(zhì)生活等4項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)16周后，兩組軀體功能、心理情感、社會(huì)功能和物質(zhì)生活等4項(xiàng)評(píng)分均較前不同幅度上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組較對(duì)照組上升幅度更顯著（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著人口逐漸老齡化與飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率上升明顯，且逐漸年輕化趨勢(shì)，加重了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重時(shí)可危及其生命。糖尿病患者較同齡健康老年人存在輕度認(rèn)知功能障礙，主要以推理能力缺失，記憶力和注意力、學(xué)習(xí)能力下降和額葉執(zhí)行功能受損等主要表現(xiàn)[12-17]。糖尿病伴認(rèn)知功能障礙的病因及致病機(jī)理國(guó)內(nèi)外尚未完全闡明，大多數(shù)學(xué)者其發(fā)病機(jī)制主要是由于蛋白激酶C、自身免疫因素、糖-胰島素紊亂、必需脂肪酸異常、血管-血腦屏障異常、神經(jīng)通路的炎癥、氨基己糖代謝異常、海馬神經(jīng)元凋亡、前列腺素代謝紊亂、遺傳因素、脂代謝異常等因素引起大腦結(jié)構(gòu)及其功能異常。目前糖尿病伴認(rèn)知功能障礙臨床上尚無(wú)有效的藥物及方法，因此，對(duì)糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者在藥物控制血糖的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)定并早期發(fā)現(xiàn)有效干預(yù)，可延緩或逆轉(zhuǎn)其認(rèn)知功能下降，降低癡呆發(fā)病率，改善其生活質(zhì)量重要重大[18-22]。

治療認(rèn)知功能障礙的基礎(chǔ)是提高神經(jīng)的代償性與可塑性，通過(guò)啟用閑置神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)或形成新的神經(jīng)通路，釋放乙酰膽堿等易化學(xué)習(xí)記憶的物質(zhì)，刺激神經(jīng)前體細(xì)胞增殖和分化成新的神經(jīng)元。強(qiáng)化認(rèn)知功能訓(xùn)練能調(diào)動(dòng)腦組織參與細(xì)胞發(fā)揮代償作用，通過(guò)往事回憶、現(xiàn)實(shí)定向和再激發(fā)3個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)病灶周?chē)X細(xì)胞的重建或代償，激發(fā)患者神經(jīng)功能重建，提高其神經(jīng)可塑性，促進(jìn)了新的有效神經(jīng)通路的形成及突起的再生，可以誘發(fā)與學(xué)習(xí)、記憶等相關(guān)的腦功能區(qū)，尤其是海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮質(zhì)下功能的結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯的可塑性變化，加快大腦對(duì)外部刺激的識(shí)別、分析、編碼及處理的能力，促進(jìn)大腦有效資源動(dòng)員程度，防止或延緩大腦組織的老化萎縮，減輕受試者認(rèn)知功能受損程度，改善認(rèn)知功能狀況[23-26]。胡桂芳等[27]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)2型糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行認(rèn)知功能有效控制血糖，改善認(rèn)知功能。本研究示干預(yù)16周后，干預(yù)組MOCA評(píng)分和MMSE評(píng)分上升幅度更明顯。提示強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練用于糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者的療效確切，減輕受試者認(rèn)知功能受損程度，改善其認(rèn)知功能。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)組軀體功能、心理情感、社會(huì)功能和物質(zhì)生活等4項(xiàng)評(píng)分上升值更顯著。提示強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練用于糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者可提高患者的生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。本研究強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)記憶力、分類(lèi)能力、想象能力、計(jì)算力及注意力訓(xùn)練等方面對(duì)患者在視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等刺激，刺激大腦的認(rèn)知功能區(qū)，增加新生的海馬細(xì)胞數(shù)量及腦體積，改善大腦血流，促進(jìn)大腦功能的重塑，提高其認(rèn)知功能[28-29]。

總之，強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練用于糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者的療效確切，能夠減輕受試者認(rèn)知功能受損程度，改善其認(rèn)知功能，并可提高患者的生活質(zhì)量，改善其預(yù)后，但本研究只觀察了強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者的短期干預(yù)效果，且樣本病例數(shù)相對(duì)較少，我們正繼續(xù)增加病例數(shù)及延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)行深入研究探討。

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（收稿日期：2017-10-17）