妊娠中期輸尿管結(jié)石合并上尿路感染的治療分析

宗德斌 趙積曄 田兵 荊孝東 李猛 李勇 胡明宇

[摘要] 目的 探討妊娠期中期輸尿管結(jié)石合并上尿路感染的治療方法與療效。 方法 回顧性分析2010年1月～2016年12月間收治的13例妊娠中期輸尿管結(jié)石合并上尿路感染患者的治療方法。 結(jié)果 保守治療成功5例，輸尿管留置雙J管引流6例，輸尿管鏡碎石術(shù)2例，上述孕婦均順利度過(guò)圍生期。 結(jié)論 輸尿管留置雙J管引流或聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)是治療妊娠中期輸尿管結(jié)石合并上尿路感染的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石；妊娠；尿路感染

[中圖分類號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）06-0042-03

[Abstract] Objective To explore the treatment method and efficacy of ureteral calculi combined with upper urinary tract infection in the middle of pregnancy. Methods The treatment methods of 13 patients with ureteral calculi combined with upper urinary tract infection from January 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results There were 5 cases of successful conservative treatment， 6 cases of ureteral double J tube drainage and 2 cases of ureteroscopic lithotripsy. The above pregnant women successfully passed perinatal period. Conclusion Ureteral double J-tube drainage or the combination of ureteroscopic lithotripsy is an effective method for the treatment of ureteral calculi and upper urinary tract infection in the middle of pregnancy.

[Key words] Ureteral calculi；Pregnancy；Urinary tract infection

婦女妊娠期的尿路結(jié)石大部分是在妊娠期間形成的，妊娠合并輸尿管結(jié)石在臨床上并不多見，但輸尿管結(jié)石可引起梗阻、感染及腎絞痛等癥狀。孕婦易發(fā)生尿路感染，妊娠合并輸尿管結(jié)石后發(fā)生感染的幾率增高，可導(dǎo)致腎內(nèi)感染擴(kuò)散、膿毒素血癥等，對(duì)孕婦及胎兒的安全產(chǎn)生一定的危害，嚴(yán)重者危及患者及胎兒生命[1]。本文回顧性分析我院2010年1月～2016年12月間收治的13例妊娠中期輸尿管結(jié)石合并上尿路感染患者的臨床資料，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院2010年1月～2016年12月間收治的妊娠中期輸尿管結(jié)石合并上尿路感染患者共13例。妊娠中期孕婦（孕齡12～28 周，平均21周），年齡22～37歲，平均29.4歲。均行泌尿系統(tǒng)彩超檢查明確診斷輸尿管結(jié)石。所有患者均有不同程度的腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，4例伴有嚴(yán)重的惡心、嘔吐等癥狀；尿常規(guī)：鏡檢白細(xì)胞+～+++/HFP；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常4例，白細(xì)胞升高9例；輸尿管上段結(jié)石5例，輸尿管中下段結(jié)石8例，其中結(jié)石直徑<5 mm 3例，5～10 mm 7例，直徑>10 mm 3例。

1.2治療方法

保守療法：叮囑產(chǎn)婦多喝水、給予解痙、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、利尿等對(duì)癥治療[2-3]。

雙J管置入術(shù)：患者取截石位，表面麻醉下置入膀胱鏡或輸尿管鏡，找到患側(cè)輸尿管口，逆行置入5F的雙J管，置管成功后，有時(shí)可見混濁尿液自患側(cè)輸尿管口流出。如置管不順利，雙J管難以通過(guò)結(jié)石處上行時(shí)，則可先在膀胱鏡下先置人導(dǎo)絲，待導(dǎo)絲通過(guò)輸尿管結(jié)石處后，再沿導(dǎo)絲置入雙J管。每3個(gè)月更換雙J管，定期復(fù)查B超[4]。

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)：對(duì)2例輸尿管中、下段結(jié)石患者（結(jié)石>10 mm），在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入8.0/9.0F輸尿管硬鏡，控制灌注壓力，使視野清晰即可，行進(jìn)至結(jié)石下方，根據(jù)需要，可放入阻石籃，用氣壓彈道碎石，將結(jié)石粉碎，取石鉗可根據(jù)需要取出部分結(jié)石，置入5F雙J管引流2～3周[5]。

2 結(jié)果

本組13例患者保守治療成功5例；抗感染的同時(shí)行膀胱鏡或輸尿管鏡下輸尿管留置雙J管引流6例；抗感染的同時(shí)行輸尿管鏡碎石術(shù)2例；上述孕婦均順利度過(guò)圍生期，嬰兒健康。

3討論

尿路結(jié)石是我國(guó)，特別是在南方地區(qū)泌尿外科的常見疾病。青壯年高發(fā)，高發(fā)年齡為25～40歲。該年齡段在女性為孕齡期。研究表明，婦女妊娠期的尿路結(jié)石大部分是在妊娠期間形成的，多見于妊娠中、晚期。女性妊娠期特殊的生理變化也存在結(jié)石發(fā)生的有利因素，如激素因素、機(jī)械梗阻因素。妊娠期輸尿管結(jié)石的發(fā)病率約為0.52%，占上尿路結(jié)石的2/3，主要的結(jié)石成分是磷酸鈣，其次是草酸鈣[6]。孕婦輸尿管結(jié)石的發(fā)病率2倍于腎結(jié)石。輸尿管結(jié)石可以導(dǎo)致梗阻、感染和腎絞痛的發(fā)作，給孕婦及胎兒帶來(lái)一定的危險(xiǎn)性，如腎絞痛、梗阻、感染均與早產(chǎn)和流產(chǎn)有關(guān)。孕婦易發(fā)生尿路感染，妊娠合并輸尿管結(jié)石后發(fā)生感染的幾率也較高。女性患者尿路結(jié)石同時(shí)合并感染的幾率是男性的2倍。輸尿管結(jié)石梗阻后常伴有腎盂內(nèi)壓力升高，可導(dǎo)致腎內(nèi)感染擴(kuò)散；鹿角狀結(jié)石或高結(jié)石負(fù)荷、感染和尿路梗阻是單側(cè)腎功能丟失的三大原因，另外，由于膿毒素的吸收，細(xì)菌、毒素進(jìn)入血液，可造成胎兒缺氧、宮內(nèi)窘迫、流產(chǎn)、早產(chǎn)等，嚴(yán)重者危及患者及胎兒生命。

大多數(shù)研究證實(shí)，超聲檢查是診斷輸尿管結(jié)石的一線檢查方法。孕期患者應(yīng)避免CT檢測(cè)，因?yàn)樵摍z查的放射線量太大。由于放射線檢查對(duì)胎兒的發(fā)育存在一定的損害作用，主要有畸形發(fā)生、致癌作用和誘發(fā)突變作用，一般不采用，特別是妊娠的最初3個(gè)月，是器官形成和細(xì)胞快速分化的關(guān)鍵時(shí)期，胚胎對(duì)放射線極為敏感。對(duì)于超聲分辨率存在不足，超聲診斷不能確定的病例，也選擇核磁共振成像技術(shù)（MRI）。到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)電磁波對(duì)胎兒發(fā)育確切的損害依據(jù)，但輸尿管結(jié)石在MRI影像中僅表現(xiàn)為一種在高密度信號(hào)尿液中的充盈缺損。MRI對(duì)于顯示較小體積的結(jié)石極為困難。核素掃描也是一項(xiàng)評(píng)估孕期患者受懷疑側(cè)輸尿管梗阻的功能檢查，而且受到放射的影響也有限，但是排入膀胱的同位素蓄積后對(duì)胎兒有很大的影響，因此，接受該檢查的孕婦患者需要大量喝水、頻繁排尿以減低這種影響，遺憾的是這種檢查方法不能良好地顯示結(jié)石及其解剖改變，所以臨床很少應(yīng)用。

目前普遍認(rèn)為，對(duì)于妊娠期輸尿管結(jié)石，首選保守治療，主要以解痙、止痛為主、抗感染治療等。妊娠早期胚胎尚不穩(wěn)定，容易在手術(shù)刺激下導(dǎo)致流產(chǎn)，而妊娠晚期可導(dǎo)致早產(chǎn)[8]。而由于體外沖擊波碎石治療對(duì)胎兒會(huì)產(chǎn)生不利的影響，可能有致畸作用，因此，體外沖擊波碎石治療妊娠合并輸尿管結(jié)石的患者治療中禁忌應(yīng)用，為絕對(duì)禁忌證。本組保守治療成功5例。對(duì)癥處理包括囑產(chǎn)婦多飲水、適當(dāng)多活動(dòng)、可肌內(nèi)注射黃體酮，鹽酸哌替啶解痙及鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、利尿、應(yīng)用抗生素抗感染等。然而，也有研究表明，保守治療中的解痙、鎮(zhèn)痛藥物亦可對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，還可使胎盤老化，引起早產(chǎn)率升高。同時(shí)，對(duì)于持續(xù)存在的輸尿管梗阻引起的感染，在梗阻未解除的情況下，其治療效果往往不佳，導(dǎo)致感染加重，出現(xiàn)尿膿毒癥或感染性休克[7]。

但當(dāng)藥物治療效果不佳時(shí)，及時(shí)解除尿路梗阻對(duì)于控制感染，對(duì)孕婦及胎兒安全有重要意義。由于患者處于急性感染期，一期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥多。多數(shù)的觀點(diǎn)還是認(rèn)為手術(shù)的安全性更重要，主張一期引流，二期手術(shù)取石。本組經(jīng)膀胱鏡放置雙J管4例，經(jīng)輸尿管鏡放置雙J管2例，均使患者癥狀得到有效控制。輸尿管置管引流可通過(guò)引流尿液，解除梗阻，減輕腎盂內(nèi)的壓力，可較快緩解腎絞痛，控制感染[9-10]。因此，輸尿管置管引流可以作為保守治療失敗后的首選治療方法。待妊娠結(jié)束后再進(jìn)一步處理結(jié)石。但是如果大結(jié)石或結(jié)石崁頓時(shí)間較長(zhǎng)，可能雙J管無(wú)法通過(guò)結(jié)石，出現(xiàn)置管失敗的情況，另外，也有雙J管移位或膿苔堵塞雙J管，引起再次梗阻的情況，對(duì)此種情況，可以改為經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。

一般認(rèn)為妊娠中期是外科干預(yù)的較為理想的時(shí)機(jī)，該時(shí)期妊娠相對(duì)較穩(wěn)定，流產(chǎn)發(fā)生率比較低。同時(shí)輸尿管下段結(jié)石的手術(shù)結(jié)石清除率較高，可考慮較為積極的輸尿管鏡下取石或者碎石術(shù)治療，以清除結(jié)石，避免腎絞痛復(fù)發(fā)。術(shù)前需要行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)檢查，進(jìn)行規(guī)范抗感染治療后再手術(shù)。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。本組病例對(duì)2例輸尿管中、下段結(jié)石患者（結(jié)石>10 mm）行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，手術(shù)順利。妊娠中期輸尿管平滑肌舒張，管腔增大，有利于手術(shù)操作。術(shù)中留置雙J管，術(shù)后2周拔除雙J管，有利于緩解輸尿管結(jié)石梗阻所至的疼痛、發(fā)熱、惡心等癥狀。隨訪至妊娠結(jié)束，均無(wú)復(fù)發(fā)。但注意和麻醉科及婦產(chǎn)科醫(yī)師緊密合作，做好圍手術(shù)期抗感染以及孕婦宮縮和胎兒情況的監(jiān)測(cè)[11-12]。目前已大量文獻(xiàn)證實(shí)在妊娠患者行輸尿管鏡術(shù)的安全性[13]。在手術(shù)操作過(guò)程當(dāng)中動(dòng)作宜輕柔，遇到上鏡困難時(shí)不勉強(qiáng)，而是改為置管引流，盡量縮短手術(shù)的時(shí)間，減少了手術(shù)刺激。也可以使用輸尿管軟鏡，輸尿管軟鏡尤其適宜處理輸尿管硬鏡手術(shù)失敗，輸尿管結(jié)石向上移動(dòng)至腎臟的結(jié)石，但治療費(fèi)用要高一些。輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)，術(shù)前可置入輸尿管支架1～2周，提高輸尿管軟鏡置入成功率。無(wú)論輸尿管硬鏡還是軟鏡手術(shù)，術(shù)前均控制尿路感染；操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則；術(shù)中可利用注射器人工注水或灌注泵灌洗保持視野清晰即可，需要注意液體的壓力和流量，盡量保持在低壓的條件下手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；仔細(xì)操作，減少輸尿管損傷，避免尿外滲；注意術(shù)后引流通暢；同時(shí)注意控制好糖尿病等慢性疾病。對(duì)于凝血機(jī)能差，肝腎功能不全的患者，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高，更應(yīng)慎重。

由于妊娠本身可導(dǎo)致不同程度的輸尿管擴(kuò)張，孕婦常合并生理性腎積水，妊娠期的生理性腎積水也可以引起腎絞痛，因此B超檢查發(fā)現(xiàn)腎積水和輸尿管擴(kuò)張并不能確診輸尿管結(jié)石。妊娠期的生理性腎積水的原因仍未十分明確，一般認(rèn)為可能是體液因素的機(jī)械因素作用。妊娠期孕激素的增加，作為一種體液因素，可引起輸尿管平滑肌松弛，減少輸尿管的蠕動(dòng)，另外，妊娠期的子宮壓迫可能是導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張的主要原因。右側(cè)輸尿管比左側(cè)更容易擴(kuò)張，但這種擴(kuò)張很少發(fā)展到骨盆邊緣。臨床上應(yīng)避免沒(méi)有結(jié)石的患者被誤診為尿路結(jié)石[15]。也有一些輸尿管結(jié)石的患者被誤診為闌尾炎、憩室炎。因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石患者的癥狀和體征，可能被妊娠子宮所掩蓋，隨著妊期的進(jìn)展，疼痛的感覺(jué)和定位也會(huì)隨之改變，孕婦的尿石癥的診斷及鑒別診斷也是一個(gè)挑戰(zhàn)。

總之，對(duì)于妊娠中期輸尿管結(jié)石合并感染的患者，采用逆行輸尿管插管是安全有效的治療方法；同時(shí)對(duì)于下段輸尿管結(jié)石，感染不重的患者，抗感染后有選擇進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)，也是安全有效的方法。

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（收稿日期：2017-12-22）